《外科感染》PPT課件

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1、外科學(xué)總論外科感染（Surgical Infection） 第 一 節(jié) ： 概 論 (conspectus) 外 科 感 染 是 指 需 要 手 術(shù) 治 療 的 感 染 性疾 病 和 發(fā) 生 在 手 術(shù) 后 和 創(chuàng) 傷 后 的 感 染 。 包 括 ： 一 般 感 染 ； 特 異 性 感 染 ； 手 術(shù) 及 創(chuàng) 傷 傷口 感 染 ； 手 術(shù) 后 遠(yuǎn) 離 傷 口 的 感 染 ； 器 械 檢查 后 的 感 染 。 一 、 分 類 (classification） ：（ 一 ） 、 病 因 分 類 （ Etiological classification）1、 非 特 異 性 感 染 (nonspec

2、ific infection) 如 癤 、 癰 、 丹 毒 、 急 性 胰 腺 炎 、 闌 尾 炎 等 。 常 見(jiàn) 的 致 病 菌 有 ： 葡 萄 球 菌 、 鏈 球 菌 、 大 腸 桿 菌 、 綠 膿 桿 菌 、 變 形 桿 菌 等 。2、 特 異 性 感 染 (specific infection)： 結(jié) 核 、 破 傷 風(fēng) 、 氣 性 壞 疽 。 （ 二 ） 、 病 程 分 類 （ Progress classification） 1、 急 性 感 染 （ Acute infection） ： 病 程 小 于 三 周 2、 慢 性 感 染 （ Chronic infection ） ：

3、病 程 大 于 二 月 3、 亞 急 性 感 染 （ Subacute infection） ： 病 程 三 周 二 月 （ 三 ） 、 其 他 分 類 ： 1、 原 發(fā) 性 感 染 2、 繼 發(fā) 性 感 染 3、 混 合 性 感 染 4、 二 重 感 染 5、 條 件 性 感 染 5、 醫(yī) 院 內(nèi) 感 染 二 、 病 因 （ Etiological factor） ： （ 一 ） 致 病 性 微 生 物 （ 細(xì) 菌 、 真 菌 、 原 蟲 等 ） 粘 附 因 子 、 莢 膜 或 微 莢 膜 胞 外 酶 、 外 毒 素 、 內(nèi) 毒 素 其 它 因 素 （ 磷 脂 、 糖 脂 、 蛋 白 、 脂

4、 質(zhì) ） 病 菌 數(shù) 量 條 件 致 病 菌 常 見(jiàn) 的 化 膿 性 感 染 致 病 菌 有 ：1、 葡 萄 球 菌 (staphylococcus)： G+ 產(chǎn) 生 溶 血素 、 殺 白 細(xì) 胞 素 、 血 漿 凝 固 酶 。 引 起 局 限性 組 織 壞 死 化 膿 ， 可 有 轉(zhuǎn) 移 性 膿 腫 。 膿液 特 點(diǎn) ： 稠 厚 、 黃 色 、 不 臭 。2、 鏈 球 菌 (Streptococcus)： G+ 產(chǎn) 生 溶 血 素 、透 明 質(zhì) 酸 酶 、 鏈 激 酶 。 易 引 起 蜂 窩 織 炎 、 丹毒 。 膿 液 特 點(diǎn) ： 較 稀 薄 、 淡 紅 色 、 量 較 多 。 3、 大

5、腸 桿 菌 (colibacillus)： G- 是 腸 道 、 膽 道 、 泌尿 系 感 染 的 最 常 見(jiàn) 細(xì) 菌 。 膿 液 特 點(diǎn) ： 稠 厚 、 有糞 臭 味 。4、 綠 膿 桿 菌 (Bacillus pyocyaneu)： G- 常 引 起 燒 傷創(chuàng) 面 感 染 或 繼 發(fā) 性 感 染 。 膿 液 特 點(diǎn) ： 淡 綠 色 、 有特 殊 的 甜 腥 味 。5、 變 形 桿 菌 (Bacillus proteus)： G- 常 引 起 尿 路 感染 和 急 性 腹 膜 炎 。 膿 液 特 點(diǎn) ： 有 特 殊 的 惡 臭 味 。 （二 ） 人 體 的 防 御 能 力 1、 局 部 情

6、況 ： 皮 膚 粘 膜 缺 損 ； 導(dǎo) 管 阻 塞 ； 局 部 組 織 缺 血 ； 皮 膚 粘 膜 病 變 ； 2、 全 身 情 況 ： 嚴(yán) 重 病 變 （ 休 克 、 糖 尿 病 、 尿 毒 癥 、 肝 衰 ） 特 殊 治 療 （ 激 素 、 化 療 、 放 療 ） 嚴(yán) 重 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 愛(ài) 滋 病 病 人 三 、 感 染 的 預(yù) 防 (Prevention of infection)：（ 一 ） 防 止 微 生 物 污 染 認(rèn) 真 實(shí) 施 衛(wèi) 生 管 理 ； 認(rèn) 真 實(shí) 施 消 毒 滅 菌 技 術(shù) ； 堅(jiān) 持 無(wú) 菌 術(shù) 原 則 ； 及 時(shí) 正 確 處 理 傷 口 ；（ 二 ） 提 高

7、機(jī) 體 抗 感 染 能 力 特 異 性 免 疫 療 法 ； 積 極 治 療 降 低 抗 感 染 能 力 的原 發(fā) 病 ； 努 力 改 善 病 人 的 營(yíng) 養(yǎng) 狀 態(tài) ； 外科感染的病理 四 、 病 理 變 化 (Pathological change)：（ 一 ） 非 特 異 性 感 染 1、 炎 癥 好 轉(zhuǎn) 2、 局 部 化 膿 3、 炎 癥 擴(kuò) 散 4、 轉(zhuǎn) 為 慢 性 炎 癥（ 二 ） 特 異 性 感 染 1、 結(jié) 核 感 染 2、 破 傷 風(fēng) 、 氣 性 壞 疽 感 染 3、 真 菌 感 染 五 、 診 斷 (diagnosis)（ 一 ） 臨 床 表 現(xiàn) (Clinical situ

8、ation)局 部 癥 狀 ： 紅 、 腫 、 熱 、 痛 、 功 能 障 礙 。 病 理 基 礎(chǔ) ： 充 血 、 滲 出 、 壞 死 。全 身 癥 狀 ： 輕 者 無(wú) 全 身 癥 狀 。發(fā) 燒 、 頭 痛 、 全 身 不 適 、 乏 力 、 食 欲 減 退 、 白 細(xì) 胞 代 謝 紊 亂 、 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 貧 血 、 水 腫 。器 官 -系 統(tǒng) 功 能 障 礙 ： 休 克 、 腎 衰 、 呼 衰 、 心 衰 等 （ 二 ） 輔 助 檢 查 (Assist examination )： 1、 化 驗(yàn) 檢 查 ： 血 常 規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 、 肝 功 、 腎 功 、

9、蛋 白 、 免 疫 、 等 2、 影 象 學(xué) 檢 查 ： B超 、 X線 、 CT、 MR等 3、 診 斷 性 穿 刺 ： 六 、 治 療 （ Therapy）： 原 則 ： 去 除 感 染 病 因 和 毒 性 物 質(zhì) 增 強(qiáng) 人 體 的 抗 感 染 和 修 復(fù) 能 力 （ 一 ） 局 部 治 療1、 患 部 制 動(dòng) 休 息 2、 外 用 藥 3、 物 理 療 法 （ 熱 敷 、 超 短 波 、 紅 外 線 理 療 ）4、 手 術(shù) 治 療 （ 二 ） 全 身 療 法 ：1、 支 持 療 法 ： 休 息 加 強(qiáng) 營(yíng) 養(yǎng) 高 熱 量 、 高 維 生 素 C.B. 降 溫 輸 血 、 輸 液 、 輸

10、 蛋 白 免 疫 療 法 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療2、 抗 菌 素 治 療3、 多 系 統(tǒng) 器 官 功 能 衰 竭 的 防 治4、 中 藥 治 療 第 二 節(jié) ： 軟 組 織 的 急 性 化 膿 性 感 染一 、 癤 （ furuncle)（ 一 ） 病 因 ： 大 多 數(shù) 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 或 表 皮 葡 萄 球 菌 感 染（ 二 ） 、 病 理 ： 一 個(gè) 毛 囊 及 其 所 屬 皮 脂 腺 的 急 性 化 膿 性 感 染 。常 擴(kuò) 散 至 皮 下 組 織 ， 常 見(jiàn) 于 頭 、 面 、 背 、 腋 窩 、 腹股 溝 、 會(huì) 陰 等 毛 囊 及 皮 脂 腺 豐 富 的 部

11、位 。 多 個(gè) 癤 同時(shí) 反 復(fù) 發(fā) 生 在 全 身 各 部 稱 之 為 癤 病 。 （ 三 ） 、 臨 床 表 現(xiàn) ： 紅 、 腫 、 痛 、 錐 性 隆 起 、 黃 白 色 小 膿 栓 、 膿 栓 脫落 、 排 膿 、 炎 癥 消 失 、 愈 合 。 位 于 “ 危 險(xiǎn) 三 角 區(qū) ” 的癤 ， 感 染 可 沿 內(nèi) 眥 靜 脈 、 眼 靜 脈 進(jìn) 入 顱 內(nèi) 海 綿 狀 靜 脈竇 引 起 顱 內(nèi) 感 染 ， 故 不 能 擠 壓 。 （ 四 ） 預(yù) 防 ： 注 意 衛(wèi) 生 、 勤 洗 澡 換 衣 、 剪 指 甲 。 （ 五 ） 治 療 ： 早 期 熱 敷 、 外 敷 魚 石 脂 軟 膏 ；

12、化 膿 后 有 波 動(dòng) 感時(shí) 可 切 開(kāi) 引 流 ； 口 服 抗 菌 素 。 二 、 癰 (carbuncle)（ 一 ） 、 病 因 ： 金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染（ 二 ） 、 病 理 ： 多 個(gè) 相 鄰 的 毛 囊 及 其 所 屬 皮 脂 腺 或 汗 腺 的 急性 化 膿 性 感 染 。 特 點(diǎn) ： 多 個(gè) 膿 頭 ； 多 發(fā) 生 在 頸 部 、背 部 等 皮 膚 厚 韌 的 部 位 。 “ 對(duì) 口 瘡 ” 、 “ 搭 背 ” 。 （ 三 ） 臨 床 表 現(xiàn) 局 部 ： 微 隆 起 ， 紅 紫 色 ， 界 限 不 清 ， 中 央 有 多 個(gè)膿 栓 ， 破 潰 后 有 多 量 膿

13、液 排 除 ， 中 央 塌 陷 如 “ 火 山 口 ” 狀 。 全 身 ： 畏 寒 、 發(fā) 熱 、 食 欲 不 佳 、 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 。 （ 四 ） 治 療 ：全 身 治 療 ： 休 息 、 營(yíng) 養(yǎng) 、 鎮(zhèn) 痛 劑 、 抗 菌 素 。局 部 治 療 ： 早 期 熱 敷 ， 魚 石 脂 軟 該 膏 外 敷 ； 有 膿 液 形成 時(shí) 切 開(kāi) 引 流 ， “ +” “ +” 切 口 ， 深 達(dá) 筋 膜 ， 傷 口用 干 紗 布 或 碘 仿 紗 條 填 塞 。 三、急 性 蜂 窩 織 炎 （ acute cellulitis)（ 一 ） 病 因 ： 致 病 菌 主 要 是 溶 血 性 鏈 球 菌

14、 ， 其 次 為金 黃 色 葡 萄 球 菌 ， 亦 可 以 為 厭 氧 性 細(xì) 菌 。（ 二 ） 病 理 ： 是 皮 下 、 筋 膜 下 、 肌 間 隙 或 深 部 蜂 窩組 織 的 一 種 急 性 彌 漫 性 化 膿 性 感 染 。 特 點(diǎn) 是 ： 病變 不 易 局 限 ， 擴(kuò) 散 迅 速 ， 與 正 常 組 織 無(wú) 明 顯 界 限 。 （ 三 ） 臨 床 表 現(xiàn) ：局 部 ： 淺 表 蜂 窩 織 炎 紅 腫 、 劇 痛 明 顯 ， 向 四 周 迅 速 擴(kuò) 散 ， 病 變 部 位 與 正 常 組 織 界 限 不 清 ， 中 央 部 分 常 壞 死 ； 深 部 蜂 窩 織 炎 局 部 水 腫

15、、 深 壓 痛 、 全 身 癥 狀 重 。 新 生 兒 皮 下 壞 疽 是 一 種 由 金 黃 色 葡 萄 球 菌 引 起 的 急 性 蜂 窩 織 炎 ， 皮 下 空 虛 、 漂 浮 感 、 積 膿 多 時(shí) 有 波 動(dòng) 感 。 產(chǎn) 氣 性 皮 下 蜂 窩 織 炎 由 厭 氧 菌 （ 腸 球 菌 、 兼性 大 腸 桿 菌 、 擬 桿 菌 、 兼 性 變 形 桿 菌 、 產(chǎn) 氣 莢 膜 桿 菌 ）引 起 。全 身 ： 高 熱 、 寒 戰(zhàn) 、 頭 痛 、 乏 力 、 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) ； 口 底 、頜 下 和 頸 部 的 蜂 窩 織 炎 ， 可 發(fā) 生 呼 吸 困 難 甚 至 窒 息 ，有 時(shí) 炎

16、 癥 可 蔓 延 到 縱 隔 。 （ 四 ） 治 療 ：、患 部 休 息 、 早 期 熱 敷 理 療 。、廣 泛 切 開(kāi) 引 流 換 藥 。、抗 菌 素 治 療 。、營(yíng) 養(yǎng) 支 持 。 四 、 丹 毒 （ erysipelas)（ 一 ） 病 因 病 理 ： 致 病 菌 為 鏈 球 菌 ， 是 皮 膚 及 網(wǎng) 狀淋 巴 管 的 急 性 炎 癥 ， 很 少 有 組 織 化 膿 壞 死 。（ 二 ） 臨 床 表 現(xiàn) ： 好 發(fā) 于 面 部 和 下 肢 ， 局 部 片 狀 紅 疹 ， 顏 色 鮮 紅 ， 中 間 較 淡 ， 邊 緣 清 楚 、 略 隆 起 ， 指 壓 可退 色 ， 紅 腫 區(qū) 皮 膚

17、 可 有 張 力 性 水 庖 ， 引 流 區(qū) 域 淋 巴結(jié) 腫 大 。 可 伴 有 頭 痛 、 畏 寒 、 發(fā) 熱 等 全 身 癥 狀 。 足癬 和 絲 蟲 病 可 引 起 下 肢 丹 毒 反 復(fù) 發(fā) 作 。 （ 三 ） 治 療、休 息 、 抬 高 患 肢 。、50%硫 酸 鎂 濕 熱 敷 。、靜 脈 應(yīng) 用 抗 菌 素 ， 青 霉 素 、 紅 霉 素 、 先 鋒 類 。、下 肢 丹 毒 有 足 癬 者 應(yīng) 同 時(shí) 治 療 。 五 、 膿 腫 （ abscess）（ 一 ） 概 念 ： 急 性 感 染 后 ， 組 織 或 器 官 內(nèi) 病 變 組 織 壞 死 、液 化 后 形 成 局 限 性 膿

18、 液 積 聚 ， 并 有 纖 維 結(jié) 締 組 織 包繞 形 成 完 整 的 膿 腔 壁 者 稱 為 膿 腫 。 致 病 菌 多 數(shù) 為 金黃 色 葡 萄 球 菌 。 （ 二 ） 臨 床 表 現(xiàn) ： 淺 部 膿 腫 紅 、 腫 、 熱 、 痛 ， 局 限 性 隆 起 ， 膿液 形 成 后 有 波 動(dòng) 感 。 深 部 膿 腫 上 述 表 現(xiàn) 不 明 顯 ， 但 局 部 有 水 腫 、疼 痛 和 壓 痛 。 B超 及 診 斷 性 穿 刺 抽 出 膿 液 可 以 確 診 。 （ 三 ） 治 療 ： 1、 早 期 ， 抗 菌 素 、 熱 敷 、 理 療 。 2、 膿 腫 形 成 之 后 ， 切 開(kāi) 引

19、流 膿 腔 。 六 、 淺 部 急 性 淋 巴 結(jié) 炎 和 淋 巴 管 炎（ 一 ） 病 理 和 臨 床 表 現(xiàn) 急 性 淋 巴 結(jié) 炎 （ acute lymphadenitis) 早 期 ： 淋 巴 結(jié) 腫 大 ， 疼 痛 和 觸 痛 ， 可 活 動(dòng) ， 皮膚 正 常 。 晚 期 ： 淋 巴 結(jié) 融 合 成 塊 ， 疼 痛 和 觸 痛 加 重 ， 皮膚 紅 腫 ， 可 形 成 膿 腫 。 急 性 淋 巴 管 炎 （ acute lymphangitis) 表 淺 淋 巴 管 炎 ： 沿 淋 巴 管 走 行 有 紅 線 征 ， 局 部觸 痛 。 深 部 淋 巴 管 炎 ： 沿 淋 巴 管 走

20、 行 有 條 形 觸 痛 區(qū) 。 （ 二 ） 治 療 1、 局 部 理 療 、 熱 敷 2、 處 理 原 發(fā) 病 灶 3、 淋 巴 結(jié) 化 膿 形 成 膿 腫 時(shí) 切 開(kāi) 引 流 4、 應(yīng) 用 抗 菌 素 第 三 節(jié) 手 部 化 膿 性 感 染 （ 自 學(xué) 內(nèi) 容 ） 一 、 甲 溝 炎 和 指 頭 炎 二 、 掌 側(cè) 化 膿 性 腱 鞘 炎 、 滑 囊 炎 和 深 部 間 隙 感 染 化 膿 性 腱 鞘 炎 化 膿 性 滑 囊 炎 掌 深 間 隙 感 染 第 四 節(jié) ： 全 身 性 外 科 感 染 敗 血 癥 ： 指 致 病 菌 侵 入 血 液 循 環(huán) ， 持 續(xù) 存 在 ， 迅 速 繁 殖

21、 ， 產(chǎn) 生 大 量 毒 素 ， 引 起 嚴(yán) 重 的 全 身 癥 狀 者 。膿 血 癥 ： 指 局 部 化 膿 性 病 灶 的 細(xì) 菌 栓 子 或 脫 落 的 感 染 血 栓 ， 間 歇 地 進(jìn) 入 血 液 循 環(huán) ， 并 在 身 體 的 各 處 組 織 或 器 官 內(nèi) 發(fā) 生 轉(zhuǎn) 移 性 膿 腫 者 。菌 血 癥 ： 指 少 量 細(xì) 菌 侵 入 血 液 循 環(huán) 內(nèi) ， 迅 速 被 人 體 的 防 御 系 統(tǒng) 所 清 除 ， 不 引 起 或 僅 引 起 短 暫 而 輕 微 的 全 身 反 應(yīng) 。毒 血 癥 ： 指 大 量 的 毒 素 進(jìn) 入 血 液 循 環(huán) 、 引 起 劇 烈 的 全 身 反

22、應(yīng) 。 毒 素 可 來(lái) 自 細(xì) 菌 、 創(chuàng) 傷 、 化 膿 破 壞 的 組 織 ， 致 病 菌 不 進(jìn) 入 血 液 循 環(huán) 而 留 在 感 染 灶 內(nèi) 。 膿 毒 癥 ： （ sepsis) 是 有 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 表 現(xiàn) ， 如 ： 體 溫 、 呼 吸 、 循 環(huán) 改變 的 外 科 感 染 的 統(tǒng) 稱 。菌 血 癥 ： (bacteremia) 細(xì) 菌 進(jìn) 入 血 液 循 環(huán) ， 血 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性全 身 炎 性 反 應(yīng) 綜 合 癥 ： （ SIRS） 是 機(jī) 體 失 去 控 制 的 過(guò) 度 放 大 且 造 成 自 身 損 害 的 炎 癥反 應(yīng) 。 表 現(xiàn) 為 播 散 性 炎

23、 癥 細(xì) 胞 激 活 ， 炎 性 介 質(zhì) 釋 放 。病 因 ： 細(xì) 菌 毒 力 太 強(qiáng) ； 機(jī) 體 抵 抗 感 染 能 力 低 下 ； 靜 脈 導(dǎo) 管 感 染 腸 源 性 感 染 臨 床 表 現(xiàn) ：（ 一 ） 膿 毒 癥 的 共 同 表 現(xiàn)起 病 急 、 發(fā) 展 快 、 高 燒 40-41 。頭 痛 、 頭 暈 、 胃 腸 道 反 應(yīng) （ 惡 心 嘔 吐 、 腹 脹 納 差 ） ， 腹 瀉 、 大 汗 、 貧 血 。呼 吸 困 難 ， 脈 搏 細(xì) 速 。肝 脾 腫 大 ， 黃 疸 ， 皮 下 淤 血 。代 謝 失 調(diào) ， 腎 損 害 ， 蛋 白 尿 ， 管 型 尿 ， 酮 體 尿 。白 細(xì) 胞

24、 計(jì) 數(shù) ， 大 于 2萬(wàn) -3萬(wàn) ， 核 左 移 ， 出 現(xiàn) 中 毒 顆 粒 ，血 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 。出 現(xiàn) 感 染 性 休 克 （ 二 ） 不 同 病 原 菌 引 起 膿 毒 癥 的 特 點(diǎn) ：1、 G+細(xì) 菌 引 起 的 膿 毒 癥 （ 主 要 由 金 葡 菌 引起 ）w可 有 或 無(wú) 寒 戰(zhàn) ， 發(fā) 熱 呈 稽 留 熱 或 弛 張 熱 。w病 人 面 色 潮 紅 ， 四 肢 溫 暖 ， 常 有 皮 疹 、 腹 瀉 、 嘔吐 ， 有 轉(zhuǎn) 移 性 膿 腫 ， 易 并 發(fā) 心 肌 炎 。w休 克 發(fā) 生 時(shí) 間 晚 ， 血 壓 下 降 慢 ， 病 人 多 有 譫 妄 和昏 迷 。 2

25、、 G-細(xì) 菌 引 起 的 膿 毒 癥 （ 主 要 由 大 腸 桿 菌 、 綠 膿 桿 菌 、 變 形 桿 菌 引 起 ）突 然 寒 戰(zhàn) 起 始 ， 發(fā) 熱 呈 間 歇 熱 ， 嚴(yán) 重 時(shí) 體 溫 不 升或低 于 正 常 。有 時(shí) 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 增 加 不 明 顯 或 反 見(jiàn) 減 少 。休 克 發(fā) 生 早 、 持 續(xù) 時(shí) 間 長(zhǎng) ， 四 肢 厥 冷 ， 紫 紺 ， 少尿 無(wú) 尿 。多 無(wú) 轉(zhuǎn) 移 性 膿 腫 。 3、 真 菌 性 膿 毒 癥突 然 寒 戰(zhàn) 高 燒 39.5-40 。一 般 情 況 迅 速 惡 化 ， 神 志 淡 漠 、 嗜 睡 、 血 壓 休克 。少 數(shù) 病 人 有 消

26、化 道 出 血 。多 數(shù) 病 人 外 周 血 有 “ 類 白 血 病 樣 反 應(yīng) ” ， 白 細(xì) 胞計(jì) 數(shù) 大 于 2.5萬(wàn) ， 并 出 現(xiàn) 晚 、 中 幼 粒 細(xì) 胞 。 診 斷 ：根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) 作 出 初 步 診 斷 。根 據(jù) 原 發(fā) 感 染 的 部 位 、 膿 液 的 性 質(zhì) 、 判 斷 為 哪 一類 細(xì) 菌 引 起 的 敗 血 癥 。血 培 養(yǎng) 、 膿 液 培 養(yǎng) 、 藥 敏 試 驗(yàn) 。 治 療 ： 局 部 感 染 灶 的 處 理 ， 盡 早 ， 徹 底 充 分 引 流 。 抗 菌 素 的 應(yīng) 用 ， 早 期 、 大 量 、 廣 譜 、 聯(lián) 合 用 藥 。 提 高 全 身 抵

27、 抗 力 ， 輸 血 、 輸 液 。 對(duì) 癥 處 理 ， 降 溫 、 冬 眠 等 。 破 傷 風(fēng) (tetanus)病 因 ： 破 傷 風(fēng) 是 由 破 傷 風(fēng) 桿 菌 侵 入 人 體 傷 口 內(nèi) ， 生 長(zhǎng)繁 殖 ， 產(chǎn) 生 毒 素 ， 所 引 起 的 一 種 急 性 特 異 性 感 染 。破 傷 風(fēng) 桿 菌 的 特 點(diǎn) ： G+、 厭 氧 、 芽 孢 桿 菌 存 在 于 泥 土 人 畜 糞 便 中 不 能 侵 入 正 常 皮 膚 粘 膜 ， 只 有 從 傷 口 侵 入 生 存 條 件 缺 氧 環(huán) 境 病 理 生 理 ：破 傷 風(fēng) 桿 菌 產(chǎn) 生 外 毒 素 ： 痙 攣 毒 素 ； 溶 血 毒

28、 素 。 交 感 神 經(jīng) 大 汗 、 心 率 血 壓 不 穩(wěn)痙 攣 毒 素 球 蛋 白 血 循 環(huán) 脊 髓 前 角 灰 質(zhì) 、 腦 干 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng) 元 的突 觸 小 體 膜 神 經(jīng) 節(jié) 甙 脂 上 不 能 釋 放 抑 制 性 遞 質(zhì) （ 甘 氨 酸 、氨 基 丁 酸 ） 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng) 失 去 正 常 抑 制 全 身 橫 紋 肌 緊 張性 收 縮 、 陣 發(fā) 性 痙 攣 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 1、 潛 伏 期 平 均 6-10日 。 2、 前 驅(qū) 癥 狀 ： 乏 力 頭 痛 、 嚼 肌 緊 張 、 打 哈 欠 、 煩 躁 不 安 。 3、 典 型 的 橫 紋 肌 痙 攣 收 縮 ， 最

29、初 嚼 肌 （ 苦 笑 ） ， 以 后 順次 面 肌 、 頸 項(xiàng) 肌 （ 角 弓 反 張 ） 、 背 肌 、 四 肢 肌 、 膈 肌 和肋 間 肌 。 特 點(diǎn) ： 每 次 發(fā) 作 持 續(xù) 數(shù) 秒 至 數(shù) 分 。 聲 光 、 震 動(dòng) 、 觸 摸 、 均 能 誘 發(fā) 。 發(fā) 作 間 期 肌 肉 不 能 完 全 松 弛 。 病 人 神 志 始 終 清 楚 ， 一 般 無(wú) 高 熱 。4、 可 合 并 尿 潴 留 、 肺 炎 、 呼 吸 困 難 、 肌 肉 斷 裂 、骨 折 。5、 病 程 一 般 34周 。6、 并 發(fā) 癥 ： 窒 息 、 肺 部 感 染 、 酸 中 毒 、 循 環(huán) 衰 竭 “角弓反張

30、” 診 斷 與 鑒 別 診 斷 ： 主 要 根 據(jù) 病 史 和 典 型 的 臨 床 表 現(xiàn) 來(lái) 診 斷 ， 應(yīng) 與 以下 疾 病 鑒 別 ：1、 化 膿 性 腦 膜 炎 ： 可 有 頸 項(xiàng) 強(qiáng) 直 ， 角 弓 反 張 ， 但 無(wú) 陣 發(fā) 性 痙 攣 ， 有 劇 烈 頭 痛 ， 高 熱 ， 噴 射 狀 嘔 吐 ， 神 志 不 清 ， 白 細(xì) 胞 ， 腦 脊 液 檢 查 異 常 。2、 狂 犬 病 ： 有 瘋 狗 、 貓 咬 傷 史 。 以 吞 咽 肌 抽 搐 為 主 ， 咽 肌 應(yīng) 激 性 增 強(qiáng) ， 病 人 聽(tīng) 見(jiàn) 或 看 見(jiàn) 水 流 聲 就 咽 肌 痙 攣 ， 劇 痛 ， 喝 水 咽 不 下

31、 ， 大 量 流 涎 。 3、 顳 下 頜 關(guān) 節(jié) 炎 、 子 癲 、 癔 病 等 。 預(yù) 防 ： 避 免 創(chuàng) 傷 ； 正 確 處 理 傷 口 ； 免 疫 療 法 。 1、 自 動(dòng) 免 疫 ： 注 射 破 傷 風(fēng) 類 毒 素 （ 百 白 破 三 聯(lián) 疫 苗 ） 第 1次 0.5ml皮 下 注 射 ； 第 2次 1 ml皮 下 注 射 （ 間 隔 4-6周 ） ； 一 年 以 后 第 3次 1 ml皮 下 注 射 。 可 保 持 5-10 年 ， 以 后 5-10年 強(qiáng) 化 注 射 一 次 。 2、 正 確 處 理 傷 口 ： 徹 底 清 創(chuàng) ， 3%雙 氧 水 沖 洗 。 3、 被 動(dòng) 免 疫

32、 ：適 應(yīng) 癥 ： 傷 口 污 染 明 顯 ； 細(xì) 而 深 的 刺 傷 ； 嚴(yán) 重 的 開(kāi) 放 性 損 傷 ； 傷 口 未 能 及 時(shí) 清 創(chuàng) 或 處 理 欠 當(dāng) ； 因 某 些 陳 舊 性 創(chuàng) 傷 而 施 行 手 術(shù) （ 取 異 物 ） 。 方 法 ： TAT 1500u 肌 注 （ 皮 試 、 脫 敏 法 ） 人 體 破 傷 風(fēng) 免 疫 球 蛋 白 250-500u 肌 注 治 療 ： 1、 消 除 毒 素 來(lái) 源 ： 徹 底 清 創(chuàng) ； 3%雙 氧 水 、 1： 1000高 錳 酸 鉀 液 沖 洗 或 濕 敷 傷 口 。 2、 使 用 破 傷 風(fēng) 抗 毒 素 中 和 游 離 毒 素 ：

33、早 期 應(yīng) 用 ； 首 次 2-5萬(wàn) u iv drip， 以 后 1-2萬(wàn) u/日 iv drip， 持 續(xù) 3-5日 ； 人 體 破 傷 風(fēng) 免 疫 球 蛋 白 3000-6000u iv drip 3、控 制 和 解 除 痙 攣 ：w 單 人 病 室 ， 環(huán) 境 安 靜 ， 避 免 聲 光 刺 激 。w 較 輕 者 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 、 安 眠 藥 ： Valii 5mg 口 服 10mg肌注 ,3-4次 /日 ;Luminal 0.1-0.2 肌 注 3次 /日 ;10%水 合 氯醛 15ml口 服 ,20-40ml灌 腸 3次 /日 .w 較 重 者 :冬 眠 靈 50-100mg

34、加 5%葡 萄 糖 250ml iv drip 4次 /日 。w 抽 搐 嚴(yán) 重 者 ： 硫 噴 妥 鈉 0.5肌 注 ;副 醛 2-4ml肌 注 ;應(yīng) 用 肌 松劑 :琥 珀 膽 堿 、 筒 箭 毒 鹼 、 漢 肌 松 等 。w 高 熱 昏 迷 病 人 ： 應(yīng) 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 氫 考 200-400mg加 5%葡 萄糖 250ml iv drip 4、 防 治 并 發(fā) 癥 ： 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 必 要 時(shí) 氣 管 切 開(kāi) ， 吸 氧 。 糾 正 水 電 解 質(zhì) 、 酸 鹼 平 衡 紊 亂 。 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 。 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 抗 菌 素 ： 青 霉 素 、 先 鋒

35、 類 。 四、治 療 ：1、 緊 急 手 術(shù) 清 創(chuàng) ： 病 變 區(qū) 做 廣 泛 多 處 切 開(kāi) ， 切 除 已 經(jīng) 失 活 的 肌 肉 ， 傷 口 用 氧 化 劑 沖 洗 ， 敞 開(kāi) 傷 口 濕 敷 換 藥 ， 病 情 嚴(yán) 重 者 可 考 慮 截 肢 手 術(shù) 。2、 高 壓 氧 艙 療 法 ：3、 應(yīng) 用 抗 菌 素 ： 青 霉 素 、 四 環(huán) 素 、 紅 霉 素 、 頭 孢 類 ， 應(yīng) 大 劑 量 靜 脈 注 射 。4、 全 身 支 持 療 法 ： 第 六 節(jié) ： 抗 菌 藥 物 的 選 擇預(yù) 防 性 應(yīng) 用 抗 菌 素 的 主 要 適 應(yīng) 癥 ： 1、 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 、 開(kāi) 放 性 骨

36、 折 、 火 器 傷 、 腹 內(nèi) 臟 器 破 裂 、 有 嚴(yán) 重 污 染 和 軟 組 織 破 壞 的 創(chuàng) 傷 。 2、 大 面 積 燒 傷 、 結(jié) 腸 手 術(shù) 前 腸 道 準(zhǔn) 備 。 3、 急 癥 手 術(shù) 的 病 人 身 體 其 它 部 位 有 化 膿 感 染 。 4、 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 全 身 情 況 差 或 接 受 激 素 、 抗 癌 藥 物 治 療 的 病 人 需 手 術(shù) 治 療 時(shí) 。 5、 進(jìn) 行 人 造 留 置 物 手 術(shù) 。 6、 有 心 臟 瓣 膜 病 或 已 植 有 人 工 心 臟 瓣 膜 者 、 因 病 需 做 手 術(shù) 時(shí) 。 臨 床 不 合 理 使 用 抗 菌 素 的

37、現(xiàn) 狀v濫 用 藥 、 重 復(fù) 用 藥v盲 目 追 求 “ 洋 、 新 、 貴 ”v管 理 不 善 ， 曲 解 醫(yī) 保 政 策 抗 菌 素 不 合 理 應(yīng) 用 的 對(duì) 策加 強(qiáng) 醫(yī) 院 管 理 ， 充 分 發(fā) 揮 醫(yī) 院 藥 事 管 理 委 員 會(huì) 的 職 能 ， 協(xié)調(diào) 監(jiān) 督 醫(yī) 院 內(nèi) 部 的 合 理 用 藥 問(wèn) 題重 視 抗 菌 素 的 藥 敏 試 驗(yàn) ， 定 期 對(duì) 抗 菌 素 的 應(yīng) 用 趨 勢(shì) 及 耐 藥情 況 進(jìn) 行 分 析 并 及 時(shí) 通 報(bào) 臨 床開(kāi) 展 臨 床 藥 學(xué) 工 作 。 藥 師 參 加 臨 床 藥 物 治 療 小 組 ， 協(xié) 助 醫(yī)護(hù) 人 員 合 理 用 藥做 好

38、 處 方 和 病 歷 的 用 藥 調(diào) 查 統(tǒng) 計(jì) ， 及 時(shí) 總 結(jié) 臨 床 的 用 藥 經(jīng)驗(yàn) 和 教 訓(xùn)加 強(qiáng) 醫(yī) 務(wù) 人 員 職 業(yè) 道 德 教 育 ， 制 定 政 策 執(zhí) 行 法 規(guī) ， 確 保 醫(yī)藥 費(fèi) 用 過(guò) 速 增 長(zhǎng) 的 同 時(shí) ， 要 充 分 注 意 醫(yī) 療 需 要 與 商 品 需 求 的 區(qū) 別 抗 菌 素 選 擇 的 原 則 ： 1、 可 根 據(jù) 感 染 的 部 位 ， 感 染 的 器 官 ， 感 染 的 性 質(zhì) ， 膿 液 的 性 狀 ， 病 情 的 嚴(yán) 重 程 度 選 用 抗 菌 素 。 2、 可 以 用 一 種 抗 菌 素 控 制 的 感 染 ， 不 聯(lián) 合 應(yīng) 用

39、抗 菌 素 ； 可 用 窄 譜 抗 菌 素 控 制 的 感 染 ， 不 用 廣 譜 抗 菌 素 。 3、 有 數(shù) 種 同 樣 有 效 的 抗 菌 素 可 選 擇 時(shí) ， 應(yīng) 選 用 藥 源 充 足 、 價(jià) 格 較 廉 和 副 作 用 較 小 的 。 4、 對(duì) 全 身 情 況 不 良 的 病 人 應(yīng) 盡 量 使 用 殺 菌 性 抗 菌 素 。 5、 根 據(jù) 表 12-1對(duì) 不 同 類 細(xì) 菌 選 擇 首 選 藥 物 。 思 考 題 ：v 1、 什 么 是 外 科 感 染 ？ 外 科 感 染 有 哪 些 特 點(diǎn) ？v 2、 五 種 常 見(jiàn) 化 膿 性 致 病 菌 的 膿 液 特 點(diǎn) 是 什 么 ？v 3、 什 么 是 二 重 感 染 ？v 4、 癤 和 癰 有 什 么 區(qū) 別 ？v 5、 怎 樣 鑒 別 丹 毒 和 蜂 窩 織 炎 ？v 6、 什 么 是 膿 腫 ？ 如 何 進(jìn) 行 診 斷 ？v 7、 什 么 是 膿 毒 癥 、 菌 血 癥 和 全 身 炎 性 反 應(yīng) 綜 合 癥 ？v 8、 如 何 鑒 別 診 斷 G+細(xì) 菌 膿 毒 癥 與 G-細(xì) 菌 膿 毒 癥 ？v 9、 試 述 破 傷 風(fēng) 的 發(fā) 病 機(jī) 理 ？v 10、 如 何 進(jìn) 行 破 傷 風(fēng) 的 預(yù) 防 和 治 療 ？v 11、 如 何 正 確 選 用 抗 菌 素 ？