社區(qū)護(hù)理之家庭病床

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1、家庭病床 家庭病床的意義家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費(fèi)用的有效方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)走入社區(qū)，走進(jìn)家庭，主動(dòng)開展家庭病床服務(wù)，不斷滿足社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求。 一、工作原則（一）根據(jù)社區(qū)居民對(duì)家庭病床的需求及建床標(biāo)準(zhǔn)，建立家庭病床。（二）為社區(qū)居民提供以人為本、方便、快捷的家庭病床服務(wù)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)家庭病床的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)，確保醫(yī)療安全。（四）遵守勞動(dòng)和社會(huì)保障、物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定。 二、主要任務(wù)（一）對(duì)建床患者提供基本醫(yī)療服務(wù)（二）開展家庭條件下的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；（

2、三）對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)，宣傳 預(yù)防保健知識(shí)；（四）對(duì)疾病晚期的患者提供舒緩性照顧。 三、建床類型及收治范圍（一）治療型：診斷明確，需要在家庭進(jìn)行治療、護(hù) 理的患者。（二）康復(fù)型：出院后恢復(fù)期仍需繼續(xù)康復(fù)的患者（三）舒緩照顧型：1、自然衰老，主要臟器衰竭，生活不能自理者。2、疾病晚期，需進(jìn)行支持療法的患者。3、需要姑息治療和減輕痛苦的晚期癌癥患者。 四、管理要求（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)對(duì)家庭病床的管理，制定規(guī)章制度、服務(wù)流程、管理規(guī)范；使家庭病床服務(wù)制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。 （二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要依法執(zhí)業(yè)，提供家庭病床服務(wù)的醫(yī)、護(hù)人員，應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士資格，并通過社區(qū)

3、崗位培訓(xùn)。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期對(duì)家庭病床工作進(jìn)行檢查，了解、掌握家庭病床制度落實(shí)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，協(xié)調(diào)做好轉(zhuǎn)、會(huì)診工作。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要向社區(qū)居民公示家庭病床服務(wù)的聯(lián)系電話。 五、工作要求（一）建床 1、患者或家屬提出建床申請(qǐng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情確定建床類型。2、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士指導(dǎo)患者或家屬按規(guī)定辦理建床手續(xù)，詳細(xì)告知注意事項(xiàng)，簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書（附件6）。3、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士要完整填寫相關(guān)信息，認(rèn)真書寫家庭病床病歷和護(hù)理病歷。 （二）查床 1、首次訪視應(yīng)對(duì)建床患者進(jìn)行生命體征的測(cè)量，詳細(xì)詢問病情，分析病人的心理狀態(tài)、飲食情況、經(jīng)濟(jì)條件、家

4、庭衛(wèi)生環(huán)境等因素，對(duì)建床病人進(jìn)行疾病的治療及護(hù)理評(píng)估。2、責(zé)任醫(yī)師根據(jù)家庭病床的類型，制定查床計(jì)劃，每周查床1-2次，病情變化隨時(shí)查床，并及時(shí)書寫查床記錄。3、對(duì)新建床患者，上級(jí)醫(yī)師在7天內(nèi)完成查床。責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)參加上級(jí)醫(yī)師查床，查床前準(zhǔn)備好病歷、x線片、有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等，簡要報(bào)告病歷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案及醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出的指導(dǎo)意見，責(zé)任醫(yī)師要記入病程，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)。 （二）查床 4、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情及分型，制定巡視計(jì)劃。5、責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，執(zhí)行查對(duì)制度，避免差錯(cuò)發(fā)生。6、責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬進(jìn)行生活護(hù)理，如：防壓瘡、翻

5、身、口腔護(hù)理等，配合家屬做好患者的心理護(hù)理。7、社區(qū)護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行護(hù)理查床，檢查護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)源性感染控制情況，研究解決護(hù)理問題。 （三）會(huì)診與轉(zhuǎn)診 1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)出診，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄。2、由于技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要進(jìn)一步診療的建床患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。3、治療型建床患者病情加重，要及時(shí)通知家屬轉(zhuǎn)院，如拒絕轉(zhuǎn)院，需在病歷上記錄并要求家屬簽字。4、對(duì)轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，根據(jù)病情需要可繼續(xù)在家庭病床治療。 （四）撤床 1、建床患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定，責(zé)任醫(yī)師開具家庭病床撤床證，辦理撤床手續(xù)。2、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)書寫撤床小結(jié)并向患者或家屬交待注意事項(xiàng)、進(jìn)行健康指導(dǎo)。3、

6、建床患者及家屬要求提前撤床，經(jīng)患者或家屬簽字后辦理撤床手續(xù)，并記錄在撤床小結(jié)中。4、撤床后的家庭病床病歷，歸入健康檔案一并保存。 （五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護(hù)理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件4）。六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 建立家庭病床和提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，執(zhí)行北京市物價(jià)局、北京市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)的北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 附件： 1、家庭病床服務(wù)流程（略）2、家庭病床建床與撤床標(biāo)準(zhǔn)3、“家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范4、“家庭病床護(hù)理病歷”格式及書寫要求5、家庭病床建床同意知情書 6、家庭病床服務(wù)協(xié)議書 家庭病床建床與撤床標(biāo)準(zhǔn)（一）建床標(biāo)準(zhǔn)：1、出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的病人：急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)

7、康復(fù)的病人；腫瘤術(shù)后或放、化療需支持治療的病人；高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的病人；骨折術(shù)后及外傷：換藥、拆線、康復(fù)、功能鍛煉等。2、慢性疾病需長期治療的病人：(1)長期臥床病人：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難（需定期換藥、定期更換尿管、胃管）；(2)臨終關(guān)懷：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、老年期癡呆癥等。 （二）撤床標(biāo)準(zhǔn)： 1、經(jīng)藥物治療及康復(fù)后病情平穩(wěn)；2、腫瘤術(shù)后或放、化療后暫不再需要支持療法；3、骨折術(shù)后及外傷已拆線，無需治療；4、長期臥床病人壓瘡已愈合，無需治療。 家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范 （一） 家庭病床病歷 記錄時(shí)間： 年 月 日 健康檔案號(hào)： 患者姓名：

8、性別： 年齡： 患者住址： 電話： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話： 建床時(shí)診斷：1. 2. 3. 4. 家庭病床分型：治療型 康復(fù)型 舒緩照顧型 主觀資料（S）：客觀資料（O）：綜合評(píng)價(jià)(A)： 防治計(jì)劃（P）： 責(zé)任醫(yī)師簽名： 年月 日 （二）家庭病床查床記錄 年 月 日 主觀資料（S）：(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史) 客觀資料（O）：（包括體格檢查、輔助檢查） 綜合評(píng)價(jià)(A)：（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后） 防治計(jì)劃（P）：（包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時(shí)間） 其他需要說明： 與聯(lián)系人溝通情況： 三）家庭病床階段小結(jié)患者建床日期：

9、小結(jié)日期：建床診斷：1. 2. 3. 4. 建床情況評(píng)估：階段治療經(jīng)過：階段治療評(píng)估:好轉(zhuǎn) 無變化 惡化 其他 護(hù)理干預(yù): 相關(guān)疾病的健康教育次時(shí)間/次:20分鐘20-40分鐘小于20分鐘藥物副作用及服藥方法的講解 運(yùn)動(dòng)的干預(yù)患者對(duì)疾病的認(rèn)知度：清楚不清楚模糊目前患者情況: 目前診斷：1. 2. 3. 4. 責(zé)任醫(yī)師簽名： 責(zé)任護(hù)士簽名： 年月 日 （四）家庭病床撤床記錄建床日期： 撤床日期： 共 天診 斷： 1. 2. 3. 4. 治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 平穩(wěn) 轉(zhuǎn)院 死亡 撤床醫(yī)囑： 責(zé)任醫(yī)師簽名： 年月 日 （五）家庭病床病歷書寫規(guī)范一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第一章。二、

10、家庭病床病歷書寫要求及內(nèi)容：1、家庭病床病歷內(nèi)容包括家庭病床病歷、查床記錄單、階段小結(jié)、撤床記錄、會(huì)診單和家庭病床服務(wù)協(xié)議書。2、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在建床24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。建床時(shí)間超過3個(gè)月者要有階段小結(jié)。 3、病歷記錄內(nèi)容：主觀資料（S）: 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史；客觀資料（O）: 包括體格檢查、輔助檢查；綜合評(píng)價(jià)（A）：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后；處理計(jì)劃（P）：包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時(shí)間。 4、查床記錄是建床期間治療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性紀(jì)錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師分析討論、上級(jí)醫(yī)師查床記錄、會(huì)診意見、采取診療

11、措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)、健康教育等。5、各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單要及時(shí)粘貼，如結(jié)果異常應(yīng)用紅筆在化驗(yàn)單上做標(biāo)記。 6、會(huì)診記錄內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 7、轉(zhuǎn)診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)診目的及注意事項(xiàng)，醫(yī)生簽名。8、撤床記錄包括診斷、治療過程、轉(zhuǎn)歸及撤床醫(yī)囑。 附件4 家庭病床護(hù)理病歷（一）護(hù)理評(píng)估表一般情況姓名： 性別： 年齡： 健康檔案號(hào)： 評(píng)估

12、日期： 年 月 日資料來源： 病人家屬朋友 其他： 婚姻狀況：未婚 已婚 離異 孤寡家庭成員：父母 獨(dú)居 配偶 兒子 女兒 其他教育程度：文盲 小學(xué) 中學(xué)大專以上健康知識(shí)水平：（無知 一般 較高）其他：職業(yè) 民族 籍貫 經(jīng)濟(jì)來源 嗜好：無 煙 酒 其他 飲食：偏咸 偏淡 偏甜 偏肥膩 無偏好 其他 家居環(huán)境：整潔 凌亂 電梯 非電梯 座廁蹲廁公廁 空氣流通：清新 混濁 欠佳 活動(dòng)空間：寬敞 狹窄光線：充足 微弱 一般 面積 離醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離： 心理狀態(tài)一、 情緒：穩(wěn)定 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 孤獨(dú)無助 壓抑 開朗 悲哀二、 對(duì)病情態(tài)度： 積極 消極 可接受 不接受三、 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不理解 部分理解

13、完全理解四、 解決問題能力：與人商量 獨(dú)立處理 聽其自然 身體狀況一、生命體征：T P 次/分R 次/分BP/ mmHg 體重kg二、意識(shí)狀態(tài)： 1.呼之能應(yīng) 不應(yīng) 2.對(duì)答切題 不切題 3.定向正確 不正確三、皮膚：完整 蒼白 黃疸 潮紅 發(fā)紺 水腫 脫水 皮疹出血點(diǎn)壓瘡：部位 范圍 cm 傷口：部位 范圍 cm 其他： 四、口腔：正常 潰瘍 假牙五、食欲：正常 食欲不振 吞咽困難 惡心 嘔吐 鼻飼半流流質(zhì) 軟飯六、咳嗽： 無 有 痰：有 無 易咳出 不易咳出 稀 稠 顏色： 七、活動(dòng)能力：正常 受限 水腫 疼痛 偏癱活動(dòng)后氣促 有 無偏癱 全癱（癱瘓部位 ）八、表達(dá)能力：正常 欠佳 差 失語九、聽覺：正常 欠佳（左耳 右耳）聾（左耳 右耳）十、視力：正常 欠佳（左眼 右眼）聾（左耳 右耳）十一、睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢(mèng) 失眠睡眠時(shí)間 小時(shí)/日輔助睡眠 藥物 其他催眠方法 十二、排泄： 1.大便 正常 便秘 失禁 腹瀉 次/日,其他 2.小便 正常 尿潴留 尿頻 尿痛 尿急 尿失禁 血尿 其他 十三、疼痛：有 無 位置： 持續(xù)間歇 使用藥物止痛：有 無十四、過敏史：有 無（過敏源 癥狀 不明確）十五、評(píng)估內(nèi)容及結(jié)論：