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1、吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診科吳 揚(yáng) 教授急性一氧化碳中毒及遲發(fā)性腦病診治進(jìn)展 概 述 急性一氧化碳（CO）中毒是急診內(nèi)科甚為常見(jiàn)的疾病，可造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害，嚴(yán)重中毒者可因心、肺、腦缺血衰竭而死亡。經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，多數(shù)可以痊愈，但部分中毒患者意識(shí)恢復(fù)后，還會(huì)出現(xiàn)中毒后遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。概 述 DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)治療神志清醒后，經(jīng)過(guò)數(shù)日到數(shù)周（約260 d）的“假愈期”后，出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)
2、系統(tǒng)疾病。其發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為10%30%。其嚴(yán)重的致殘率和高死亡率受到關(guān)注，但目前卻無(wú)特效治療，是目前臨床領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。概 述 毒作用機(jī)制 一氧化碳經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體，通過(guò)肺泡壁進(jìn)入血液，以極快的速度與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），其結(jié)合力比氧與血紅蛋白的結(jié)合力大200倍，并且不易解離，其解離速度僅為氧合血紅蛋白的1/3600，由于HbCO不能攜帶氧，引起組織缺氧，形成低氧血癥。CO可與肌球蛋白結(jié)合，影響細(xì)胞內(nèi)氧彌散，損害線粒體功能。CO還與線粒體中的細(xì)胞色素A3結(jié)合，阻斷電子傳遞鏈，抑制細(xì)胞呼吸。CO 與肌紅蛋白（Mb）結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白（MbCO）使Mb失去儲(chǔ)氧能力，血中
3、CO使氧解離曲線左移，加重組織缺氧。毒作用機(jī)制 CO中毒時(shí)，腦組織對(duì)缺氧最敏感，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)最突出。急性CO中毒致腦缺氧，腦血管迅速麻痹擴(kuò)張、腦容積增大、腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞ATP很快耗盡，Na+-K+-ATP泵運(yùn)轉(zhuǎn)功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉離子積存過(guò)多，導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)水腫。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，造成腦組織血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧。缺氧導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增多及血腦屏障通透性增高，發(fā)生細(xì)胞間質(zhì)水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。毒作用機(jī)制 由于缺氧和腦水腫后的腦組織血液循環(huán)障礙，可促發(fā)血栓形成，缺血性軟化或廣泛的神經(jīng)脫髓鞘變，致使一部分急性CO中毒患者假愈，隨后又出現(xiàn)多種神經(jīng)精神癥狀的遲發(fā)性腦病。遲
4、發(fā)性腦病的病理基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)脫髓鞘及蒼白球軟化、壞死。關(guān)于遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制目前存在如下幾種假說(shuō)：毒作用機(jī)制 1、缺血缺氧機(jī)制 CO造成的缺氧是DEACMP的始動(dòng)因素。腦在嚴(yán)重缺氧時(shí)，能量代謝障礙，鈉泵失活，鈉離子、鈣離子內(nèi)流，其中大量的鈣離子內(nèi)流可抑制線粒體的呼吸功能，影響腦細(xì)胞線粒體的氧利用，引起細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧還使血管痙攣，繼之?dāng)U張，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，滲出增強(qiáng)，血流緩慢，形成微血栓，造成腦水腫及廣泛性的壞死，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘。其中以大腦白質(zhì)和基底節(jié)及蒼白球受損最嚴(yán)重。毒作用機(jī)制 但也有研究發(fā)現(xiàn)很多CO產(chǎn)生的損傷效應(yīng)與高濃度HbCO以及缺氧無(wú)關(guān)，單純用CO造成的缺氧不能完全解釋DEA
5、CMP的某些臨床表現(xiàn)和病理改變，尤其是DEACMP的神經(jīng)精神癥狀都是在大量外源性CO排出體外，體內(nèi)HbCO恢復(fù)到正常水平后才出現(xiàn)。毒作用機(jī)制 2、血管因素學(xué)說(shuō) 遲發(fā)性腦病的病理改變主要是腦白質(zhì)脫髓鞘和腦血管功能障礙。一些學(xué)者認(rèn)為DEACMP與病變部位的血液供應(yīng)有關(guān)，因?yàn)榇竽X白質(zhì)的毛細(xì)血管數(shù)量?jī)H為灰質(zhì)的1/3，又是腦內(nèi)的血液灌流量相對(duì)較少的區(qū)域，所以是缺氧損傷的易感部位。毒作用機(jī)制 急性CO中毒時(shí)，因缺氧、酸中毒等原因，血管內(nèi)皮變性、壞死，內(nèi)膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白質(zhì)彌散性缺血、缺氧，發(fā)生脫髓鞘改變。繼之，腦部的小動(dòng)脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而變性，形成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成或
6、出血。這種繼發(fā)的血管病變所需的時(shí)間，大體與“假愈期”一致。毒作用機(jī)制 3、免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，CO中毒后腦組織的損傷非缺氧一種機(jī)制可以解釋?zhuān)庖叻磻?yīng)是更為重要的一種損傷機(jī)制。有研究認(rèn)為其機(jī)制可能涉及髓鞘堿性蛋白變性、脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛產(chǎn)生以及血漿中的髓過(guò)氧化物酶活化等，最終導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和CD 4+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、中性粒細(xì)胞和血小板聚集等免疫反應(yīng)的發(fā)生，造成腦組織損傷。 毒作用機(jī)制 在對(duì)急性CO中毒大鼠腦的病理改變及白細(xì)胞介素-1（IL-1）和-干擾素（-IFN）表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠腦中出現(xiàn)IL-1和-IFN的遲發(fā)表達(dá)，這進(jìn)一步提示CD4+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)
7、可能參與了DEACMP的神經(jīng)元損傷過(guò)程。毒作用機(jī)制 4、再灌注損傷和自由基學(xué)說(shuō) 另有一些學(xué)者認(rèn)為缺血缺氧時(shí)自由基水平升高，重新供氧后，自由基的連鎖反應(yīng)可達(dá)高峰，產(chǎn)生更多的自由基。也就是說(shuō)，自由基的損害始于CO中毒急性期，而恢復(fù)供氧一段時(shí)間后更加突出，致使腦內(nèi)過(guò)氧化作用增強(qiáng)，破壞腦組織的脂質(zhì)成分而造成腦部病變。毒作用機(jī)制 自由基所引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用參與了遲發(fā)腦病的腦組織損傷，而反復(fù)使用高壓氧極似缺血再灌注過(guò)程，可使體內(nèi)的氧自由基生成增加。由于自由基可造成所有細(xì)胞生物膜的損害，因此此學(xué)說(shuō)難以解釋“假愈期” 、DEACMP的損害主要集中在神經(jīng)纖維髓鞘以及高壓氧治療的療效等現(xiàn)象。毒作用機(jī)制 5、細(xì)胞
8、凋亡學(xué)說(shuō) 腦細(xì)胞壞死主要發(fā)生在CO中毒所致的嚴(yán)重?fù)p傷之后，病變以炎性反應(yīng)和組織損傷為特點(diǎn)；DEACMP經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的“假愈期”才出現(xiàn)，故推測(cè)神經(jīng)組織細(xì)胞凋亡可能與本病關(guān)系較大。CO中毒后發(fā)生大量細(xì)胞凋亡的機(jī)制尚不清楚，可能與CO中毒后細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸堆積等病理生理變化有關(guān)。毒作用機(jī)制 此外，心臟因血管吻合支少，而且代謝旺盛，耗氧量多，再加上肌紅血紅蛋白含量豐富，CO中毒時(shí)受損亦較明顯。CO中毒使心肌供氧障礙，心肌缺氧，心率加快，加重缺氧，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速及各種缺氧所致的心律失常，嚴(yán)重的還可發(fā)生心力衰竭，心絞痛甚至心肌梗死。毒作用機(jī)制 診 斷 一、病史要點(diǎn)一氧化碳中毒病史（生產(chǎn)性中毒、生
9、活性中毒）二、查體要點(diǎn)1、臨床分級(jí)（1）輕度中毒：血液中HbCO10%，30%，50%時(shí)，多發(fā)生腦水腫、臨床上除中度中毒癥狀外，患者出現(xiàn)昏迷、部分患者呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，患者可發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫、心肌梗死、腦梗死、心律失常、休克、急性腎衰竭、皮膚出現(xiàn)紅斑、水泡、肌肉腫脹?；杳詴r(shí)間持續(xù)在2天以上者部分可發(fā)生遲發(fā)性腦病。診斷思路 2、遲發(fā)性腦病 臨床上遲發(fā)性腦病占重癥CO中毒病例的50%。本病與CO中毒的后遺癥不是同一概念，后遺癥的精神神經(jīng)癥狀續(xù)延急性CO中毒的急性期持續(xù)不消失，并且在病程中也無(wú)假愈期。臨床表現(xiàn)以智能障礙、精神癥狀、震顫、肌張力障礙、大小便失禁、癱瘓為主，癲癇、自主
10、神經(jīng)癥狀及視力下降等也不少見(jiàn)。臨床上可有 4 種表現(xiàn)：（1）精神意識(shí)障礙，呈癡呆狀譫妄狀或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；（2）錐體外系神經(jīng)癥狀，是由于基底節(jié)和蒼白球損害出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；（3）錐體系神經(jīng)損害，如偏癱病理反射陽(yáng)性或二便失控；（4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙，如失語(yǔ)失眠或繼發(fā)性癲癇。診斷思路 上述 4 種表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以某一種表現(xiàn)為主，兼有兩種或兩種以上的其它表現(xiàn)，但以智能障礙癡呆型最為多見(jiàn)。易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素是：（1）年齡在40歲以上，或有高血壓病史，或從事腦力勞動(dòng)者；（2）昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)23天者；（3）清醒后頭暈、乏力等癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；（4）急性中毒恢復(fù)期受過(guò)精神刺激等。診斷思路
11、 （三）常規(guī)檢查及其他檢查1、碳氧血紅蛋白（HbCO）檢測(cè)血液內(nèi)HbCO檢測(cè)：不吸煙的正常人為25%，吸煙的正常人為59%；輕度CO中毒患者10%，30%，50%。但臨床癥狀與血液內(nèi)HbCO含量檢測(cè)可不完全呈平行關(guān)系，僅對(duì)臨床診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)碳氧血紅蛋白的檢測(cè)應(yīng)注意：急性CO中毒后檢測(cè)越早越易陽(yáng)性。一般情況下，吸氧后檢測(cè)極易導(dǎo)致陰性結(jié)果。診斷思路 2、CT檢查CT是CO中毒最常用的檢查手段之一，急性CO 中毒遲發(fā)腦病CT 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為20%60%，有20%的遲發(fā)腦病腦CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。CT的異常表現(xiàn)以皮層下廣泛的白質(zhì)低密度改變及基底節(jié)的局灶性低密度為特征，腦萎縮為CO中毒后部分腦水
12、腫患者的晚期表現(xiàn)，以髓質(zhì)性為主。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低密度灶是CO中毒的主要腦CT 改變，尤以基底節(jié)區(qū)和大腦白質(zhì)為常見(jiàn)，這與該處血管較少、血液供應(yīng)相對(duì)不足有關(guān)。診斷思路 現(xiàn)已公認(rèn)雙側(cè)蒼白球的對(duì)稱(chēng)性低密度灶是CO 中毒的特征性CT 表現(xiàn)，而非特異性。有的文獻(xiàn)報(bào)道海馬回病變是CO 中毒遲發(fā)腦病和急性CO 中毒的特異表現(xiàn)。CT 表現(xiàn)對(duì)判斷預(yù)后有一定價(jià)值，中毒后腦CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者預(yù)后良好，蒼白球低密度持續(xù)存在和1個(gè)月后髓質(zhì)仍為廣泛低密度預(yù)后較差。 診斷思路 3、MRI檢查頭部MRI在確定急性一氧化碳中毒對(duì)腦損害程度病變部位病灶數(shù)目病灶大小病變出現(xiàn)時(shí)間上均明顯優(yōu)于頭部CT。MRI最早在發(fā)病后4 h 即可發(fā)現(xiàn)異常
13、改變，其陽(yáng)性率高達(dá)22.2% ，是同期CT 檢查陽(yáng)性結(jié)果的近10 倍，病史不詳?shù)募毙砸谎趸贾卸净杳缘牟∪薓RI檢查臨床應(yīng)用可早期明確診斷，對(duì)遲發(fā)性腦病預(yù)后評(píng)估也具很高價(jià)值。診斷思路 急性CO中毒患者腦MRI CO中毒遲發(fā)性腦病腦MRI的陽(yáng)性率比急性CO中毒高；病變范圍廣；信號(hào)強(qiáng)度大。（1）大腦白質(zhì)：病變可發(fā)生在雙側(cè)大腦皮質(zhì)下、側(cè)腦室旁、半卵圓中心的白質(zhì)，可能僅累及三處之一，或二處，或三處均受累。除上述常見(jiàn)病灶外，尚可累及內(nèi)囊、外囊等。病變以脫髓鞘為主，水腫次之。（2）基底節(jié)區(qū)：供血較差，尤以蒼白球供血最差。所以遲發(fā)性腦病以蒼白球損壞最多見(jiàn)，其次是殼核，尾狀核頭部再次之，三者可單獨(dú)存在或同時(shí)受
14、累，除基底節(jié)外尚可累及丘腦、海馬、黑質(zhì)。（3）大腦皮質(zhì)：以額葉、頂葉的皮質(zhì)多見(jiàn)，在皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域，對(duì)稱(chēng)性分布長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)。診斷思路 CO中毒遲發(fā)性腦病患者腦MRI CO中毒遲發(fā)性腦病患者腦MRI 4 腦電圖腦電圖（EEG）異常率高，但缺乏特異性，主要表現(xiàn)為多量對(duì)稱(chēng)分布的低幅或高幅 波或/和 波，部分呈 波或/和 節(jié)律，少數(shù)為平坦波，結(jié)合臨床可幫助診斷。有人認(rèn)為患者神志清楚后23周內(nèi)腦電圖仍不恢復(fù)，就有發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能。但也有報(bào)道急性CO中毒患者腦電圖從廣泛中、重度異?；謴?fù)到正?；驈V泛輕度異常后，臨床才出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀。診斷思路 鑒別診斷 對(duì)一氧化碳中毒病史不確切，昏迷或離開(kāi)中
15、毒環(huán)境8小時(shí)以上患者的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：1、急性腦血管病2、糖尿病酮癥酸中毒3、尿毒癥4、肝性腦病5、肺性腦病6、其他急性中毒引起的昏迷鑒別診斷 意識(shí)障礙詢(xún)問(wèn)CO吸入史注意口唇櫻桃色HbCO測(cè)定陰性有不清楚陽(yáng)性基本除外CO中毒急性CO中毒可能是CO中毒（病史8小時(shí)） CT檢查腦電圖有關(guān)血化驗(yàn)證實(shí)或除外診斷陰性腦血管病急性CO中毒HbCO測(cè)定陽(yáng)性詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史有關(guān)化驗(yàn)CT檢查糖尿病酮癥酸中毒昏迷肝性昏迷尿毒癥昏迷急性有機(jī)磷中毒急性安眠藥中毒確定CO中毒程度COHb測(cè)定 治療措施 1、常規(guī)治療（1）加速一氧化碳排除、改善機(jī)體缺氧：立即吸氧，盡量采取戴面罩大流量吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧保證不了吸入
16、氣體的氧濃度。 （2）降低顱內(nèi)壓：重癥CO中毒均伴有腦水腫顱壓高，可以使用甘露醇、甘油果糖、50%葡萄糖脫水降顱壓。心功能衰竭的患者可使用呋塞米脫水。治療措施 （3）糾正酸中毒：急性CO中毒患者多數(shù)伴有代謝性酸中毒。由于腦組織內(nèi)緩沖體系的緩沖能力較弱，血腦屏障的存在又阻止了血液內(nèi)緩沖物質(zhì)進(jìn)入腦組織。故而，腦組織內(nèi)酸中毒比腦外組織和血液內(nèi)酸中毒嚴(yán)重。靜脈注射的堿性藥物又不能立刻通過(guò)血腦屏障，故腦組織的酸中毒治療較困難，也不能以血液內(nèi)的酸堿度作為糾正腦組織酸中毒的指標(biāo)。目前多主張應(yīng)迅速改善機(jī)體缺氧，恢復(fù)細(xì)胞的有氧氧化，將體內(nèi)多余的有機(jī)酸氧化掉，從根本上解決酸中毒。同時(shí)應(yīng)小劑量、多次使用碳酸氫鈉，如
17、3%5%碳酸氫鈉3050ml，患者神志清醒可停止使用。治療措施 （4）糖皮質(zhì)激素：具有穩(wěn)定細(xì)胞生物膜、改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體、抑制磷脂酶A2活性、穩(wěn)定血小板和中性粒細(xì)胞，抑制血小板聚集，抑制中性粒細(xì)胞黏附及浸潤(rùn)?？梢詼p輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓，具有抗炎癥、抗過(guò)敏、抗休克和降低體溫的作用。較大劑量使用35日不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。（5）擴(kuò)充血容量：重度急性CO中毒患者多數(shù)有脫水、血容量不足、末梢微循環(huán)不良，尤其伴休克時(shí)更明顯。因此，要及時(shí)使用低分子或小分子右旋糖酐、血漿或白蛋白等膠體溶液。膠體溶液具有抗凝、解聚、擴(kuò)容、疏通微循環(huán)等作用。治療措施 （6）抗氧化劑（自由基清除劑）：目前常用維生素C，
18、銀杏制劑以及依達(dá)拉奉。（7）腦細(xì)胞賦能劑，包括：三磷酸腺苷、輔酶A可以促進(jìn)組織細(xì)胞的氧化反應(yīng)，增加組織能量合成；還可用細(xì)胞色素C、維生素B1、維生素B6、維生素B12、精氨酸等。（8）鈣拮抗劑：可阻止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕鈣的超載，并有擴(kuò)張血管的作用。治療措施 2、高壓氧治療（1）治療機(jī)制：加速HbCO解離，促進(jìn)CO排除加速碳氧肌紅蛋白解離，恢復(fù)細(xì)胞色素A3的活性，改善細(xì)胞的生物氧化迅速糾正機(jī)體缺氧迅速改善組織代謝性酸中毒降低顱內(nèi)壓控制和治療肺水腫減輕細(xì)胞水腫治療措施 減輕鈣超載修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，恢復(fù)NO產(chǎn)生穩(wěn)定血小板，減輕繼發(fā)血栓形成穩(wěn)定中性粒細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)減輕細(xì)胞過(guò)度凋亡其他：高濃度
19、氧對(duì)需氧菌也有一定的抑制作用，與抗生素并用，可增加抗生素的抗菌能力；高壓氧還具有抗休克，促進(jìn)心、腎、肝恢復(fù)。在高壓氧治療急性CO中毒過(guò)程中，可使機(jī)體氧自由基增多，過(guò)多的自由基會(huì)對(duì)機(jī)體細(xì)胞造成傷害。故在高壓氧治療同時(shí)使用抗氧化劑是最佳方法。治療措施 （2）適應(yīng)證輕度中毒：癥狀不嚴(yán)重，年齡在40歲以下的患者，常壓吸氧或呼吸新鮮空氣，對(duì)癥處理，不必進(jìn)行高壓氧治療，但患者堅(jiān)決要求，又無(wú)禁忌證，作12次也可以。中度和重度患者，無(wú)禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行高壓氧治療。年齡超過(guò)4045歲、昏迷超過(guò)4小時(shí)，雖然癥狀改善很快，但因有發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行高壓氧治療1個(gè)月。治療措施 病情危重如合并腦水腫、肺水腫、
20、休克等，均應(yīng)盡快進(jìn)行高壓氧治療。對(duì)這類(lèi)患者除有絕對(duì)禁忌證外，均應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)下，小心進(jìn)行高壓氧治療。心肺復(fù)蘇成功的患者更應(yīng)進(jìn)行高壓氧治療，但必須在心臟病情穩(wěn)定后方可開(kāi)始。因?yàn)椋碾娚形捶€(wěn)定情況下作高壓氧治療容易在艙內(nèi)發(fā)生心臟停搏，在艙內(nèi)一旦發(fā)生心臟停搏不利于搶救。（3）強(qiáng)調(diào)綜合治療：雖然高壓氧是治療急性CO中毒首選、特效的療法。但也不應(yīng)該忽視內(nèi)科藥物治療?；颊咭坏郊痹\室就應(yīng)立刻開(kāi)始常規(guī)治療，并著手進(jìn)高壓艙的準(zhǔn)備，在艙內(nèi)也不停止輸液等治療措施。治療措施 3、遲發(fā)性腦病的治療關(guān)于DEACMP的治療目前仍處于臨床探索階段，治療原則主要是依據(jù)上述可能的發(fā)病機(jī)制，采取綜合措施，阻斷缺氧引起的病理基礎(chǔ)，
21、促進(jìn)受損腦組織結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)DEACMP患者高壓氧治療組較對(duì)照組治愈率明顯增高，遲發(fā)性腦病的治療，一定要有充足的療程，且必須早期。目前認(rèn)為，高壓氧配合藥物治療對(duì)DEACMP有較好的治療效果。治療措施 高壓氧治療DEACMP的機(jī)制目前并不清楚，可能相關(guān)的機(jī)制包括：增高腦組織局部氧濃度、阻止腦組織局部脂質(zhì)過(guò)氧化和白細(xì)胞向腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、加速失活的細(xì)胞色素氧化酶再生等。通過(guò)增加血氧含量，改善供氧，使血管通透性易于恢復(fù)正常，減少滲出和腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)，阻斷腦缺氧和腦水腫的惡性循環(huán)；促進(jìn)血管成纖維細(xì)胞的分裂、增生，膠原纖維的形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立；降低血液黏度，
22、減少無(wú)氧酵解，減少血小板聚集等。治療措施 改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞治療 急性CO中毒遲發(fā)腦病多見(jiàn)于中老年人，血液黏度多較高，血管調(diào)節(jié)能力下降，且常有腦動(dòng)脈硬化發(fā)生，容易形成微血栓導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙。因此，使用低分子右旋糖酐、丹參或川芎嗪注射液等降低血液黏度，改善腦循環(huán)，對(duì)遲發(fā)腦病有積極的作用。對(duì)于急性CO中毒早期，及時(shí)給予腦活素、胞二磷膽堿、煙酸、維生素C、維生素E等改善腦代謝藥物，也有助于預(yù)防和治療遲發(fā)腦病。治療措施 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療 關(guān)于激素治療，最初是為了抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫，且其用量及療程很不規(guī)范。有人提出免疫異常在DEACMP的發(fā)生發(fā)展中可能起一定作用，通過(guò)正規(guī)使用激素，并進(jìn)行臨
23、床療效對(duì)比，結(jié)果顯示應(yīng)用激素能提高治愈率。以上報(bào)道都是在高壓氧及藥物治療基礎(chǔ)上，觀察激素的療效，目前尚無(wú)一組單獨(dú)使用高壓氧，另一組單獨(dú)使用激素的分組對(duì)比研究。所以，激素治療的重要性還不能確定。治療措施 對(duì)癥支持治療 DEACMP的病程較長(zhǎng)，且多有精神和錐體外系癥狀，積極合理對(duì)癥治療、控制病情，可縮短病程，改善預(yù)后。如對(duì)頻繁抽搐、極度煩躁不安者使用安定等抗驚劑；有腦局灶性損害者，使用血管擴(kuò)張劑，解除腦血管痙攣，改善腦血液循環(huán)；肌張力增高者使用安坦、美多巴等。此外，要注意水電解質(zhì)平衡，給予足夠營(yíng)養(yǎng)，防治感染，充分休息，避免各種精神刺激，積極治療并發(fā)癥，心理治療等均有利遲發(fā)腦病的恢復(fù)。治療措施 預(yù)
24、后 輕度中毒患者，對(duì)癥處理，可不遺留后遺癥。中度中毒患者，經(jīng)吸氧及搶救，大部分患者于數(shù)日內(nèi)痊愈，一般不會(huì)留后遺癥，個(gè)別患者遺留神經(jīng)衰弱或神經(jīng)官能癥，極少數(shù)老年患者也可能發(fā)生遲發(fā)腦病。重度中毒患者大多有腦水腫、肺水腫、休克等，其預(yù)后受病情輕重、發(fā)現(xiàn)的早晚、個(gè)體情況、搶救治療是否及時(shí)等因素影響。影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 探討影響一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病預(yù)后的因素對(duì)其臨床治療和預(yù)防有著重要意義，目前已成為國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的重點(diǎn)。研究已經(jīng)明確，患者的年齡大小直接影響預(yù)后情況，年齡大者預(yù)后差，老年人多有腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)，腦代謝異常，并且血小板聚集性增高，血漿纖維蛋白原和球蛋白濃度增高，白蛋白降低，脂質(zhì)增高，紅細(xì)
25、胞聚集性增加，致血液流動(dòng)性降低和黏滯性增高，易造成彌漫性腦缺氧性損害。 影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 腦是全身耗氧最多的器官，其重量占體重的2%，而耗氧占全身耗氧的20%，而且腦內(nèi)幾乎無(wú)氧儲(chǔ)備。研究發(fā)現(xiàn)大腦思維活動(dòng)能夠使腦血流速度增加10.3%14.3%，提示非腦力勞動(dòng)者較腦力勞動(dòng)者預(yù)后好，推測(cè)腦力勞動(dòng)者腦內(nèi)耗氧相對(duì)較多，對(duì)缺氧更敏感，導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧損傷較嚴(yán)重，因而影響預(yù)后。近來(lái)有臨床研究報(bào)道，發(fā)生了遲發(fā)性腦病的患者預(yù)后與其中毒程度有密切關(guān)系，中重度程度、昏迷時(shí)間長(zhǎng)者預(yù)后差。 影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 此外，有學(xué)者對(duì)高壓氧治療及其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究后指出，影響本病的預(yù)后的另一個(gè)因素是明顯可干預(yù)的因素-高壓氧治療。研究發(fā)現(xiàn)，急性一氧化碳中毒后高壓氧治療的時(shí)間越早、療程越長(zhǎng)，預(yù)后越好，并推薦使用輕度中毒連續(xù)進(jìn)行3個(gè)月的高壓氧系統(tǒng)治療，中重度中毒連續(xù)進(jìn)行36個(gè)月的系統(tǒng)高壓氧治療。影響預(yù)后的相關(guān)因素探討
急性一氧化碳中毒及遲發(fā)性腦病診治進(jìn)展課件.ppt
