骨筋膜室綜合征 課件.ppt

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1、1 骨筋膜室綜合癥 2 定 義 四 肢 的 肌 肉 和 神 經(jīng) 都 處 于由 筋 膜 形 成 的 間 隔 區(qū) 之 中 ， 這是 一 個 閉 合 的 空 間 ， 當 其 中 的壓 力 增 加 時 ， 會 影 響 血 液 循 環(huán)及 組 織 功 能 ， 最 后 導 致 肌 肉 壞死 ， 神 經(jīng) 麻 痹 ， 嚴 重 時 可 引 起腎 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 3 4 5 6男性患者，47歲，工人。8月前被*近距離擊傷左小腿，行左小腿筋膜間室切開手術，后出現(xiàn)竇道形成，現(xiàn)竇道已治愈，逐漸出現(xiàn)左小腿馬蹄內翻足畸形，左足趾攣縮畸形。查體：左踝關節(jié)及左足趾運動功能喪失，現(xiàn)患者不能恢復行走，需拄拐。 7 V

2、olkmann缺 血 性 攣縮 、 脛 前 肌 綜 合 征 、 急 性肌 肉 缺 血 性 壞 死 等 ， 均 屬于 骨 筋 膜 室 綜 合 征 。 8 解剖特點 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 發(fā) 生 與 肢 體 特 定的 解 剖 結 構 有 直 接 關 系 。 肢 體 由 骨 干 和深 筋 膜 組 成 封 閉 的 堅 韌 筋 膜 室 ， 內 有 肌肉 、 血 管 和 神 經(jīng) 通 過 。 而 前 臂 和 小 腿 都是 由 雙 根 骨 、 骨 間 膜 、 肌 間 膜 、 肌 間 隔和 深 筋 膜 組 成 筋 膜 室 ， 結 構 更 為 堅 韌 ，沒 有 伸 張 余 地 ， 外 傷 易 造 成 骨

3、 筋 膜 室 壓力 增 加 使 血 管 受 壓 ， 造 成 肌 肉 、 神 經(jīng) 缺血 壞 死 ， 導 致 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 發(fā) 生 9 病 理 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 發(fā) 生 ， 可由 于 骨 筋 膜 室 內 壓 力 的 增 加 ， 或空 間 變 小 （ 肢 體 外 部 受 壓 ） ， 或由 于 骨 筋 膜 室 內 組 織 體 積 增 大（ 肢 體 內 部 組 織 腫 脹 ） 所 致 。 10 肢 體 外 部 受 壓 的 原 因 很 多 ， 如 擠 壓 傷 、包 扎 過 緊 等 。 肢 體 內 部 組 織 腫 脹 的 原 因 也 有 多 種 ， 如血 管 損 傷 時 出

4、血 造 成 的 血 腫 ， 組 織 缺 血后 毛 細 血 管 通 透 性 增 加 引 起 的 腫 脹 ， 肌肉 過 度 活 動 后 發(fā) 生 的 腫 脹 等 。 11 組 織 壓 力 升 高 能 造 成 組 織 血 液灌 流 不 足 ， 有 三 種 見 解 間 隔 區(qū) 內 壓 力 上 升 ， 可 能 引 起 動 脈痙 攣 。 組 織 內 的 壓 力 上 升 ， 或 小 動 脈 內 的壓 力 下 降 到 一 定 程 度 ， 血 管 壁 內 外壓 力 差 （ 小 動 脈 壓 減 去 組 織 壓 ） 小于 臨 界 值 ， 則 小 動 脈 發(fā) 生 關 閉 。 靜 脈 壓 上 升 ， 使 得 動 靜 脈

5、的 壓 力 差變 小 ， 對 組 織 的 血 流 不 利 。 12 近 年 來 的 研 究 表 明 ， 組 織 壓 較 之 動脈 舒 張 壓 低 10-30mmHg 時 ， 即 已 達到 小 動 脈 的 臨 界 閉 合 壓 力 ， 小 動 脈內 血 液 停 止 流 動 ， 導 致 組 織 缺 血 。 Ashtor的 觀 察 表 明 ， 當 血 壓 和 血 管張 力 均 屬 正 常 的 情 況 下 ， 使 組 織 內血 液 循 環(huán) 停 止 的 組 織 壓 ， 在 前 臂 為64mmHg,在 小 腿 為 55mmHg. 13 組 織 損 害 與 缺 血 時 間 的 關 系 缺 血 后 30分 鐘

6、內 ， 即 可 出 現(xiàn) 神 經(jīng) 功能 異 常 ， 完 全 缺 血 12-24小 時 后 ， 則會 出 發(fā) 生 永 久 性 功 能 喪 失 。 肌 肉 在 缺 血 2-4小 時 即 可 出 現(xiàn) 明 顯 的肌 紅 蛋 白 尿 ， 在 循 環(huán) 恢 復 后 3小 時 達最 高 峰 ， 且 可 持 續(xù) 12小 時 ， 肌 肉 完全 缺 血 12小 時 即 足 以 產 生 攣 縮 。 14 組 織 缺 血 也 影 響 毛 細 血 管 內 皮 的 通 透 性 ，缺 血 3小 時 再 恢 復 血 運 后 ， 可 因 此 而 發(fā) 生腫 脹 ， 能 達 到 原 來 體 積 的 30-60%。 在 出 現(xiàn) 骨 筋

7、膜 綜 合 征 并 持 續(xù) 12小 時 以 上 ，肯 定 會 導 致 肢 體 功 能 障 礙 ， 如 肌 肉 攣 縮 ，感 覺 異 常 ， 運 動 無 力 等 。 15 臨床表現(xiàn) 發(fā)展較快，一般在傷后24小時內發(fā)生。早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細胞計數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。 16 5 “P” 由疼痛（pain）轉為無痛。蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。 感覺異常（paresthesia）。 麻痹（paralysis）。 無脈（pulselessness）。 17 注意： 5P癥不是診斷骨筋

8、膜室綜合癥的標準，因為一旦出現(xiàn)5P征，功能障礙的遺留將不可避免。 18 現(xiàn)在筋膜室綜合征的表現(xiàn)應該是：1、無法解釋的劇烈疼痛。2、肢體腫脹，軟組織張力高。3、被動屈伸遠端關節(jié)引起相應肌肉的疼痛。出現(xiàn)筋膜室綜合征表現(xiàn)先肢體抬高、脫水、利尿，甘露醇作用顯著有效，觀察半小時，有效則繼續(xù)給藥，若無效可以筋膜室切開手術。自始至終都應該注意腎臟功能的變化， 19 診斷貴在“早”病因、病史肌肉主動活動障礙張力高、明顯壓痛被動牽拉痛感覺障礙 20 診 斷 要 點 外 傷 后 肢 體 腫 脹 嚴 重 ， 劇 烈 疼 痛甚 至 轉 為 無 痛 。 被 動 牽 拉 試 驗 （于肢體末端被動牽拉，如前臂掌側筋膜間隙綜

9、合征時，被動牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴重疼痛） 陽 性 。 血 管 搏 動 減 弱 或 消 失 。 測 壓 時 骨 筋 膜 室 內 壓 明 顯 增 高 。 21 診 斷 存 在 問 題 組 織 腫 脹 和 肌 肉 缺 血 可 以 產 生 疼 痛 ， 但受 傷 肢 體 的 骨 折 也 可 發(fā) 生 劇 痛 ， 容 易 掩蓋 骨 筋 室 綜 合 征 的 疼 痛 。 當 組 織 內 壓 力 升 高 到 一 定 程 度 時 ， 使 小動 脈 關 閉 ， 但 不 足 以 影 響 肢 體 主 要 動 脈的 血 流 ， 肢 體 遠 端 的 動 脈 仍 可 能 觸 到 搏動 ， 毛 細 血 管 的 充 盈

10、也 可 能 存 在 ， 易 被誤 認 為 肢 體 血 運 未 受 障 礙 。 22 好發(fā)部位筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。 23 前 臂 骨 筋 膜 室 綜 合 征 發(fā) 生 在 背 側 時 ， 局 部 組 織 緊 張 ， 有壓 痛 ， 伸 拇 及 伸 指 肌 無 力 ， 被 動 屈曲 拇 指 及 手 指 均 引 起 疼 痛 。 發(fā) 生 在 掌 側 時 ， 組 織 緊 張 ， 前 臂 掌側 有 壓 痛 ， 屈 拇 及 屈 指 肌 無 力 ， 被動 伸 拇 及 伸 指 均 引 起 疼 痛 ， 尺 神 經(jīng)及 正 中 神 經(jīng)

11、分 布 的 皮 膚 感 覺 喪 失 。 24 小 腿 各 骨 筋 膜 室 綜 合 征 25 前 側 骨 筋 膜 室 綜 合 征 內 有 伸 趾 肌 、 伸 踝 肌 、 腓 深 神 經(jīng) 。除 小 腿 前 側 有 組 織 緊 張 及 壓 痛 外 ，可 有 腓 深 神 經(jīng) 分 布 區(qū) 皮 膚 感 覺 喪 失 ，伸 趾 及 脛 前 肌 無 力 ， 被 動 屈 趾 引 起疼 痛 。 26 外 側 骨 筋 膜 室 綜 合 征 內 有 腓 骨 肌 群 、 腓 淺 神 經(jīng) 。 此 間 隙 受 壓 ，足 則 不 能 外 翻 ， 足 背 皮 膚 感 覺 消 失 ， 內 翻足 部 時 引 起 疼 痛 ， 局 部 皮

12、 膚 緊 張 及 壓 痛 表現(xiàn) 在 小 腿 外 側 腓 骨 處 。 27 小 腿 后 淺 骨 筋 膜 室 綜 合 征 內 有 比 目 魚 肌 、 腓 腸 肌 。 表 現(xiàn) 為 強直 性 馬 蹄 足 畸 形 ， 背 屈 踝 關 節(jié) 時 引起 上 述 肌 肉 的 疼 痛 ， 小 腿 后 方 有 腫脹 及 壓 痛 。 28 小 腿 后 深 骨 筋 膜 室 綜 合 征又稱中間間隔區(qū) 內 有 屈 趾 肌 、 脛 后 肌 、 脛 后 動 脈 脛后 神 經(jīng) 。 表 現(xiàn) 為 屈 趾 肌 及 脛 后 肌 無力 ， 伸 趾 時 引 起 疼 痛 ， 脛 后 神 經(jīng) 分布 的 皮 膚 感 覺 喪 失 ， 在 小 腿 遠

13、 端 內側 ， 跟 腱 與 脛 骨 之 間 組 織 緊 張 ， 并有 壓 痛 。 29 復習一下小腿的四個間室 30 骨 筋 膜 室 綜 合 征 的 患 者 ，其 體 溫 可 能 升 高 ， 白 細 胞 計 數(shù)增 加 ， 血 沉 也 可 能 增 快 ， 但 不一 定 說 明 患 者 有 感 染 。 31 骨 筋 膜 室 綜 合 征 為 一 種 發(fā) 展 性疾 患 ， 剛 發(fā) 生 時 可 能 癥 狀 不 明 顯 ，遇 到 可 疑 情 況 ， 應 密 切 觀 察 ， 多 作檢 查 ， 以 便 早 期 確 診 ， 并 及 時 采 取治 療 措 施 。 32 治 療 -早 期 切 開 減 壓手術指征：肢

14、體明顯腫脹與疼痛;該筋膜間隙張力大，壓痛;該組肌肉被動牽拉疼痛;有或無神經(jīng)功能障礙體征;筋膜間隙測壓在30mmHg以上，具有這些體征者，應即行手術切開，對可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。 把 覆 蓋 該 骨 筋 膜 室 的 筋 膜 徹 底 面 完 全 切 開 ， 使 骨 筋 膜室 內 組 織 壓 下 降 ， 靜 脈 血 液 回 流 ， 使 動 、 靜 脈 的 壓 力差 加 大 ， 使 閉 合 的 小 動 脈 重 新 開 放 ， 反 射 性 的 血 管 痙攣 也 可 以 減 輕 ， 有 利 于 改 善 組 織 血 運 。 33 術中注意事項切口長度達腫脹肌組織全長，防止長度不夠，減壓不徹底盡量保留淺靜脈，利于術后回流發(fā)現(xiàn)血管痙攣，予以熱敷、利多卡因等濕敷擴張血管，如有血栓應取出，血管破裂應修補對壞死組織應徹底清除，絕不姑息，防止液化導致感染禁止使用止血帶，以免加重缺血 34 術后處理監(jiān)測項目：電解質平衡、肝腎功能、尿量、酸堿平衡、心功能、血尿肌紅蛋白全身治療：利尿，大出大入，可達500ml/h 抗感染、抗血栓、抗痙攣 護肝局部情況：每天換藥1-2次 5-7日腫脹消退后延期縫合或植皮嚴密觀察血液循環(huán)、充盈情況、顏色、溫度等 35 并發(fā)癥主要有三：筋膜切開的傷口感染。合并急性腎功能衰竭，此種并發(fā)癥在單純筋膜間隙綜合征病例發(fā)生者并不多。缺血性攣縮。 36