護(hù)理文件書寫[智囊書苑]

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1、護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫2013.91沐雨書屋 是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。（一）護(hù)理病歷？（一）護(hù)理病歷？2沐雨書屋1、體溫單、體溫單2、醫(yī)囑單、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單4、護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單護(hù)理病歷包括護(hù)理病歷包括？3沐雨書屋 1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范 3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書寫應(yīng)遵循的原則4沐雨書屋 隨著醫(yī)療糾紛的升級(jí)，隨著醫(yī)療糾紛的升級(jí)，對(duì)證據(jù)的要求

2、越來越高，對(duì)證據(jù)的要求越來越高，導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書 盡善盡美，越寫越多盡善盡美，越寫越多 為什么？為什么？5沐雨書屋 各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對(duì)發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”事實(shí)上事實(shí)上 6沐雨書屋目的意義：u 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”需要需要;u 減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上;u 把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人;u 實(shí)現(xiàn)三貼近（貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)）實(shí)現(xiàn)三貼近（

3、貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)）二、注意點(diǎn)如何簡化7沐雨書屋 簡化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳）1、減少表單 2、表格化 3、減少書寫 4、每班書寫不超過30分鐘 二、注意點(diǎn)二、注意點(diǎn) 如何簡化如何簡化8沐雨書屋9沐雨書屋10沐雨書屋11沐雨書屋1 1、書寫基本要求、書寫基本要求2 2、護(hù)理記錄原則、護(hù)理記錄原則3 3、護(hù)理記錄范圍、護(hù)理記錄范圍4 4、護(hù)理記錄方法、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法12沐雨書屋1 1、護(hù)理文件書寫基本要求：、護(hù)理文件書寫基本要求：u用藍(lán)黑鋼筆書寫用藍(lán)黑鋼筆書寫u量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字u藥物不能用化學(xué)分子式代替；藥物不能用化學(xué)分子式代替；u簽名和審簽：上級(jí)

4、護(hù)士用紅筆修改并簽名和審簽：上級(jí)護(hù)士用紅筆修改并在前在前簽名簽名。（三）護(hù)理病歷書寫方法13沐雨書屋1 1、護(hù)理文件書寫基本要求：、護(hù)理文件書寫基本要求：u錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名正確的文字，注明修改日期并簽名u記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；同一頁相同的時(shí)間可以省略月、日、時(shí)、分；同一頁相同的時(shí)間可以省略 （三）護(hù)理病歷書寫方法14沐雨書屋2 2、護(hù)

5、理記錄原則：、護(hù)理記錄原則：內(nèi)容確切：不能含糊描述。內(nèi)容確切：不能含糊描述。夜間睡眠差。-夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)！客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括內(nèi)容，包括聽到的聽到的、看到的、嗅到的、看到的、嗅到的。不能夾。不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。雜護(hù)理人員的主觀想象。患者切口引流量多。-患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。（三）護(hù)理病歷書寫方法15沐雨書屋2 2、護(hù)理記錄原則：、護(hù)理記錄原則：與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致 醫(yī)生-患者有高血壓病史10年。護(hù)士-患者有高血壓病史6年。（三）護(hù)理病歷書寫方法16沐雨書屋3

6、、護(hù)理記錄單記錄范圍 急、危、重患者 醫(yī)囑需監(jiān)測(cè) 病情變化？（三）護(hù)理病歷書寫方法17沐雨書屋3 3、護(hù)理記錄范圍：、護(hù)理記錄范圍：入院評(píng)估要做，認(rèn)真填寫，陽性情況要寫入護(hù)理記錄（例：既往史：病人高血壓、糖尿病-有無服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來院、現(xiàn)在血壓、血糖如何，現(xiàn)在控制在什么水平）（三）護(hù)理病歷書寫方法18沐雨書屋3 3、護(hù)理記錄范圍：、護(hù)理記錄范圍：住院過程中出現(xiàn)住院過程中出現(xiàn)病情變化病情變化、重大、重大心理變化心理變化、及及突發(fā)事件突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄時(shí)需要詳細(xì)記錄.1 1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 2 2、突發(fā)神志、

7、生命體征、肌力等變化、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化 3 3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 4 4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血、咯血、窒息、嘔血、便血、出血 5 5、血鉀、血?dú)狻⒀?、血氧等變化、血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變?6 6、心理突變、心理突變（三）護(hù)理病歷書寫方法19沐雨書屋3 3、護(hù)理記錄范圍、護(hù)理記錄范圍：有創(chuàng)檢查或治療有創(chuàng)檢查或治療-胸腔穿刺、霧化吸入等胸腔穿刺、霧化吸入等手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者 特殊藥物、護(hù)理措施特殊藥物、護(hù)理措施 醫(yī)囑：生命體征、出入量、胎動(dòng)等。醫(yī)囑：生命體征、出入量、胎動(dòng)等。（三）護(hù)理病歷書寫方法2

8、0沐雨書屋21沐雨書屋 4、護(hù)理記錄方法：u體溫單：體溫單：不書寫計(jì)量單位，如體重：不書寫計(jì)量單位，如體重：50 50 血壓：血壓：120/80120/80 體溫單記錄清晰，病人外出、拒測(cè)要在體溫單上標(biāo)明體溫單記錄清晰，病人外出、拒測(cè)要在體溫單上標(biāo)明u長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名u臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名（三）護(hù)理病歷書寫方法22沐雨書屋4、護(hù)理記錄方法u護(hù)理記錄單：T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值；吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)

9、次數(shù)；（三）護(hù)理病歷書寫方法23沐雨書屋 4、護(hù)理記錄方法u護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄單：入量：給藥；口服；鼻胃管、腸管內(nèi)營養(yǎng)液等例-頭孢呋辛組補(bǔ)液500ml 不需要詳細(xì)寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0 出量：尿、便、嘔吐物、引流物等 管路護(hù)理：直接填寫管路護(hù)理：直接填寫“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管”（三）護(hù)理病歷書寫方法24沐雨書屋 4、護(hù)理記錄方法u護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“”或選擇簡要文字描述或選擇簡要文字描述 表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)表格

10、內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理措施”說明說明（三）護(hù)理病歷書寫方法25沐雨書屋 護(hù)理病歷書寫方法分享26沐雨書屋（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1 1、簡化書寫要掌握、簡化書寫要掌握“度度”u 護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記；u 也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危 病重的醫(yī)囑時(shí)才記。例：病人生命體征不平穩(wěn)時(shí),高于或低于正常值，匯報(bào)醫(yī)生后未作處理-無醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎？27沐雨書屋2 2、病情觀察到位案例、病情觀察到位案例休克病人觀察什么休克病人觀察什么-1 1、血壓血壓、脈搏、脈搏了解微循環(huán)變化；2、脈搏：觀察脈率變化,如脈細(xì)速提示休克加重；3、呼

11、吸：觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.4、意識(shí)與表情：了解腦組織的灌流情況；5、皮膚色澤,溫度,濕度；評(píng)估體表的灌流情況；6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵28沐雨書屋3 3、記錄與病情相符案例、記錄與病情相符案例1 1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫，經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫，經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn)，但記錄為新生兒面色氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn)，但記錄為新生兒面色紅潤、哭聲暢紅潤、哭聲暢2 2、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交

12、接，到中班時(shí)才采取晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交接，到中班時(shí)才采取措施并記錄，日間毫無記錄措施并記錄，日間毫無記錄（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵29沐雨書屋4 4、重點(diǎn)突出、重點(diǎn)突出 案例案例例：生理產(chǎn)后病人主要觀察例：生理產(chǎn)后病人主要觀察生命體征、宮底、生命體征、宮底、惡露惡露 會(huì)陰部切口會(huì)陰部切口？（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵30沐雨書屋5 5、反映專科特點(diǎn)案例、反映?？铺攸c(diǎn)案例例：產(chǎn)前病人觀察什么-醫(yī)囑數(shù)胎動(dòng)3次/天，記錄？胎心？宮縮有無？水腫？（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵31沐雨書屋6 6、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征、陽性

13、檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征 （白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）（白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）入院評(píng)估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵32沐雨書屋7 7、前后記錄要連貫、前后記錄要連貫案例 導(dǎo)管在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入”置入”通暢可以“”拔出時(shí)記錄“拔除”導(dǎo)尿管拔除后觀察小便自解情況（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵33沐雨書屋8 8、和醫(yī)生要一致案例、和醫(yī)生要一致案例例：搶救時(shí)間例：搶救時(shí)間-出血量估計(jì)出血量估計(jì)-尊重客觀尊重客觀 科內(nèi)所有鐘的顯示時(shí)間調(diào)整科內(nèi)所有鐘的顯

14、示時(shí)間調(diào)整 （四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵34沐雨書屋9 9、重要的?？平〗桃⒅匾膶？平〗桃米糜浻?糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵35沐雨書屋神志描述：1、清、清2、意識(shí)模糊、意識(shí)模糊3、譫妄、譫妄4、嗜睡、嗜睡5、昏睡、昏睡6、昏迷、昏迷淺淺昏迷昏迷 深昏迷深昏迷36沐雨書屋生命體征正常值：T:37.5P:60-100次/分R:16-20次/分BP:140/90mmhg或 90/60mmhg 脈氧95%(不吸氧）或 97%超過或小于以上值經(jīng)確認(rèn)（復(fù)測(cè)）后均匯報(bào)醫(yī)生37沐雨書屋胎心-入院、異常及時(shí)記錄

15、并有措施（左側(cè)臥位、吸氧）胎動(dòng)-據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)-胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施38沐雨書屋宮縮-有、無 如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況：1、宮縮為不規(guī)則（或有不規(guī)則宮縮）2、規(guī)則39沐雨書屋膝反射有無40沐雨書屋水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱“凹陷性水腫”?！?”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者 “+”水腫延及大腿“+”水腫延及外陰及腹部“+”全身水腫或伴有腹水41沐雨書屋臥位：臀高位-胎膜早破：防止臍帶脫垂膝胸臥位-臀位糾正胎位左側(cè)臥位-妊高癥：可減輕右旋的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，增加回

16、心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。42沐雨書屋泌乳：無有正常多43沐雨書屋子宮收縮情況-宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)44沐雨書屋子宮收縮情況-子宮質(zhì)地軟-如嘴唇-說明子宮收縮差-及時(shí)匯報(bào)中-如鼻尖-說明子宮收縮好硬-如額頭-說明子宮強(qiáng)直性收縮-及時(shí)匯報(bào)45沐雨書屋子宮收縮情況-流血量、性質(zhì)流血量多-記錄 約多少ml，匯報(bào)醫(yī)生，少則不必記錄性質(zhì)-看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）-鮮紅、暗紅、白色等血腥味屬正常情況，如有臭味為異常，匯報(bào)醫(yī)生46沐雨書屋排尿情況保留導(dǎo)尿帶入-寫“帶入”通暢在位-打“”關(guān)閉-寫“夾管”拔除-寫“拔除”尿量（ml）-倒一次記一次量（未倒不記）手術(shù)下

17、來如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml（未倒）47沐雨書屋傷口情況手術(shù)患者 -干燥 滲液、滲血 量多或異常及時(shí)匯報(bào)并記錄會(huì)陰分娩-紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常48沐雨書屋鎮(zhèn)痛泵帶入-寫“帶入”通暢在位-打“”關(guān)閉-寫“關(guān)閉”拔除-寫“拔除”49沐雨書屋肛門排氣記錄于病情觀察50沐雨書屋新生兒面色紅潤、黃-打“”其他-青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等51沐雨書屋新生兒哭聲正常-“”異常-“”病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟 高亢 細(xì)弱等52沐雨書屋吸吮力強(qiáng)一般弱-“”53沐雨書屋臍部干燥-“”其他：填滲液 滲血 分泌物 出血54沐雨書屋皮膚紅潤黃其他-發(fā)現(xiàn)什么記錄什么55沐雨書屋大便、小便幾次-2小時(shí)內(nèi)56沐雨書屋生理產(chǎn)：回室后半小時(shí)一次4次，一小時(shí)一次3次，血壓回室后一次，一小時(shí)第一次3次有異常匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)至正常為止剖宮產(chǎn)：回室后半小時(shí)一次7次，一小時(shí)一次3次，一級(jí)護(hù)理一小時(shí)記錄一次至停止。二級(jí)護(hù)理按醫(yī)囑執(zhí)行。有異常匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)至正常為止新生兒2小時(shí)記錄一次至出院待產(chǎn)病人每日測(cè)量血壓至少一次57沐雨書屋祝各位：祝各位：幸福、快樂幸福、快樂 ！58沐雨書屋