教學(xué)查房PPT[智囊書苑]

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1、3床，劉愛紅女 43歲1沐雨書屋主訴:外傷后神志不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不遂兩月余2沐雨書屋現(xiàn)病史：患者二月前不幸遭遇車禍，頭部著地，即出現(xiàn)意識不清，路人發(fā)現(xiàn)后，急送至泗洪中心醫(yī)院就診，查頭顱CT示：右額顳頂硬膜外血腫，彌漫性腦腫脹，多發(fā)性腦挫傷。予以收住入院，在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后予脫水，止血，內(nèi)環(huán)境等治療，但患者意識未見好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)至南京集慶門醫(yī)院行高壓氧治療，經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，意識清醒，唯遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，今為求系統(tǒng)康復(fù)治療，遂入住我科病區(qū)，刻下：患者左側(cè)肢體活動(dòng)不遂，言語清晰，無咳嗽咳痰，無肢體麻木，無頭痛頭暈，無心慌胸悶，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腹痛腹

2、瀉，食谷馨香，夜寐安然，二便痛調(diào)和。3沐雨書屋既往史:既往身體狀況一般，否認(rèn)“糖尿病，高血壓病”“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。4沐雨書屋入院?？茩z查：左側(cè)上肢肌力3+級，肌張力稍高，左側(cè)上下肢肌力1級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左側(cè)肱二頭肌肌腱反射減退，雙側(cè)巴氏征及霍夫曼征陰性，左側(cè)生理反射存在，病理反射未引出。5沐雨書屋輔助檢查:頭顱CT示：右額顳頂硬膜外血腫，彌漫性腦腫脹，多發(fā)性腦挫傷。（2015-12-20縣人民醫(yī)院 4451）.6沐雨書屋2015-12-207沐雨書屋2015-12-258沐雨書屋目前恢復(fù)情況：ADL（20分

3、）：進(jìn)食5分、轉(zhuǎn)移10分、穿著5分。左側(cè)上肢Brunstrom分級3級、手5級，肱二頭肌肌力3+級，肱三頭肌3+級，肱二頭肌肌張力1+級；左側(cè)下肢Brunstrom分級2級，股四頭肌肌力1級，肌張力正常；右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。左上肢深淺感覺減退、左下肢深淺感覺消失；患者翻身、坐起、床與輪椅轉(zhuǎn)移需小部分幫助；患者坐位平衡2級，站立平衡未達(dá)到1級，坐起訓(xùn)練時(shí)需小部分幫助。9沐雨書屋目前需解決問題：大小便不能控制，ADL得分低；患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛；左上肢肌力減退；患者轉(zhuǎn)移困難，翻身、坐起、床與輪椅轉(zhuǎn)移需小部分幫助；患者站位平衡不能；患者左下肢淺感覺、深感覺消失，無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。10沐雨書屋目

4、前康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容左側(cè)上肢伸手夠物訓(xùn)練，增加患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及左上肢活動(dòng)穩(wěn)定性；擠壓患側(cè)下肢關(guān)節(jié)，增強(qiáng)本體感覺輸入；翻身、坐起、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；雙橋、仰臥起坐訓(xùn)練；坐站訓(xùn)練。11沐雨書屋12床床 倪慶娥倪慶娥女女 76歲歲12沐雨書屋一、主訴：“右側(cè)肢體活動(dòng)不遂伴不能言語一月”13沐雨書屋二、現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因下感右側(cè)肢體乏力，右上肢不能持物，行走不穩(wěn)，不能言語，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)卦\所行輸液治療（具體不詳），癥狀一直持續(xù)存在，未見好轉(zhuǎn)，后至我院門診就診，由門診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)枕頂部多發(fā)性梗塞，予以收住我院九病區(qū)住院治療，經(jīng)脫水、腦保護(hù)、活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治療后，

5、癥狀好轉(zhuǎn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不遂，今為求系統(tǒng)康復(fù)治療，再次至我院門診求治，由門診以“中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，西醫(yī)診斷：腦梗死”收入我科。發(fā)病以來時(shí)有飲水嗆咳，無口角流涎，無發(fā)熱，無咳喘，無肢體抽搐，無腹瀉，食谷不香，夜寐安寧，大便秘結(jié)，小便控制不佳。14沐雨書屋三、既往史：既往身體狀況不佳，有“高血壓病”病史數(shù)年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，平素不規(guī)則服用降壓藥（具體不詳），血壓控制不詳，一月余前患者因“腦梗死”在泗洪縣分金亭醫(yī)院住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。15沐雨書屋四、

6、入院?？茩z查：右上肢肌力1級，肌張力正常。右下肢肌力1級，內(nèi)收肌張力1級。關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1期。下肢Brunnstrom分期：2期，右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進(jìn)，右側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)霍夫曼征陽性，右側(cè)淺感覺、深感覺異常，髕陣攣、踝陣攣未引出。16沐雨書屋五、輔助檢查：頭顱MR：左側(cè)頂葉急性腦梗死伴出血，左側(cè)額葉及半卵圓中心多發(fā)急性腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。（2016-01-14 泗洪縣分金亭醫(yī)院）頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)枕頂部多發(fā)性梗塞（2016-01-31，本院門診，71604）：17沐雨書屋頭顱CT：

7、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉及左側(cè)顳枕頂部見片狀稍低密度影，境界欠清，腦室系統(tǒng)未見明顯異常，腦溝、腦池增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。提示：多發(fā)性腦梗塞；腦萎縮。（2016-03-07 本院 72548）18沐雨書屋2016-01-10：19沐雨書屋2016-01-14：20沐雨書屋2016-01-14：21沐雨書屋:2016-01-31：22沐雨書屋2016-03-07：23沐雨書屋六、目前恢復(fù)情況：ADL35分；大小便控制各10分，進(jìn)食5分，轉(zhuǎn)移10分患者能自主在床上翻身床上由臥位-坐起稍需輔助上下肢Brunnstrom分期2期，手1期坐位平衡3級站立：一級靜態(tài)平衡達(dá)不到坐位-站起尚可24沐雨書屋七、目前需

8、解決問題：（1）言語功能障礙、聽理解障礙（2）軀干的核心穩(wěn)定性（3）骨盆的控制（4）重心的轉(zhuǎn)移25沐雨書屋37床 許凱男 52歲 26沐雨書屋主訴頸項(xiàng)及右上肢疼痛十月余27沐雨書屋現(xiàn)病史患者十月余前，因與人爭吵，被他人打傷頸部、右肩及右側(cè)胸腹，當(dāng)即出現(xiàn)頭暈，頸項(xiàng)、右上肢及右側(cè)胸腹部疼痛，右上肢乏力，后由120送至縣分金亭醫(yī)院就診，查頸椎CT：頸椎病，肋骨骨折。DR：右肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)未見明顯異常。收住入院，予行肋骨固定帶外固定，右上肢懸吊制動(dòng)。后發(fā)現(xiàn)右上臂中上段前方肱二頭肌走形區(qū)局部空虛，壓痛明顯，主動(dòng)屈肘時(shí)疼痛明顯，查右肩關(guān)節(jié)MRI及右上臂彩超考慮：右肩袖損傷；結(jié)合查體考慮：右肱二頭肌斷裂。并

9、于半月后行“右肱二頭肌斷裂修補(bǔ)術(shù)”治療，術(shù)后恢復(fù)一般，右上肢疼痛、無法抬起，兩月后至縣人民醫(yī)院就診，再次行“頸前路減壓固定內(nèi)融合術(shù)”“探查+肌腱緊縮縫合術(shù)”手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)一般，間斷在我院門診行康復(fù)治療，恢復(fù)情況良好，現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)治療，再次至我院門診就診，由門診以收入我科。病程中，患者頸項(xiàng)疼痛不適，右上肢疼痛乏力，有木脹感，無感覺過敏，夜寐安寧，食谷尚可，二便調(diào)和。28沐雨書屋入院專科檢查右上肢淺感覺、深感覺正常，右上肢肌力3級，手握力3級，肌張力正常。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進(jìn)，右側(cè)霍夫曼征陰性。肩關(guān)節(jié)外展：30，內(nèi)收：10，前屈：30，后伸：5。29沐雨書屋30沐雨書屋3

10、1沐雨書屋32沐雨書屋33沐雨書屋診斷右肱二頭肌陳舊性斷裂右側(cè)肩袖損傷外傷性頸椎不穩(wěn)伴頸椎間盤突出34沐雨書屋目前評定右上肢淺感覺、深感覺正常。手指抓握力3級、右上肢肱二頭肌肌力3級、三角肌肌力中、后束正常、三頭肌前束肌力4級、岡上肌正常。肩關(guān)節(jié)外展：70，前屈：90，后伸：30，外旋40，內(nèi)旋60。肱二頭肌僵硬，頸椎活動(dòng)度欠佳。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射，右側(cè)霍夫曼征陰性。35沐雨書屋治療方案普通針刺、電針、紅外線營養(yǎng)神經(jīng)、止痛、活血通絡(luò)藥物肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練36沐雨書屋需要解決問題肩關(guān)節(jié)疼痛解決肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收動(dòng)作時(shí)酸疼的問題，例如：掃地時(shí)肩關(guān)節(jié)動(dòng)作。肩關(guān)節(jié)前屈問題。肱二頭肌肌腹僵硬問題。肩胛

11、下肌痙攣問題。37沐雨書屋8床 鐘秀兵 男 48歲38沐雨書屋主訴四肢活動(dòng)不遂三月余39沐雨書屋現(xiàn)病史患者于三月前因騎電瓶車時(shí)打瞌睡摔倒致頸部受傷，傷及脊髓，當(dāng)即出現(xiàn)四肢乏力，活動(dòng)障礙，意識不清，路人發(fā)現(xiàn)后立即送至南京同仁醫(yī)院就診，查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側(cè)鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折，鼻背部軟組織挫裂傷，兩側(cè)鼻竇、鼻道積血，左肺挫傷，左上縱隔少許積氣。頸椎MR示：頸3/4、頸5/6椎間盤突出，頸髓退行性變。入院后患者意識漸清，予以收入ICU行保守治療四日后，患者家屬要求轉(zhuǎn)入南京鼓樓醫(yī)院，入院后查頸椎MR示：1.C3/4水平椎間盤膨出，

12、頸椎管狹窄，相應(yīng)水平脊髓內(nèi)異常信號，請結(jié)合臨床；2.頸椎退變，頸椎間盤變性；3.C7及T1錐體內(nèi)異常信號，血管瘤可能；4.頸部項(xiàng)背側(cè)皮下軟組織水腫。一周后在全麻下行“頸椎前路椎間盤切除減壓內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)情況可，遺留有四肢活動(dòng)不遂，給予頸椎外固定，在宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行針灸康復(fù)治療一周出院，后在家休養(yǎng)至今，今日為獲系統(tǒng)康復(fù)治療，至我院門診求治，予以收入我科，刻下：患者四肢活動(dòng)不遂，雙上肢活動(dòng)受限明顯，稍活動(dòng)即疼痛麻木，可獨(dú)立步行，步態(tài)不穩(wěn)，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無異常發(fā)熱，無腹痛腹脹，納谷馨香，夜寐安寧，小便可自行排出，控制較差，大便正常。40沐雨書屋入院?？茩z查右上肢肌力3+級，左上

13、肢肌力3+級，雙側(cè)手指屈伸不利、骨間背側(cè)肌稍有萎縮，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌力較正常稍差，約4級，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭、三頭肌腱反射亢進(jìn)，霍夫曼征（-），雙下肢膝、踝反射亢進(jìn)，髕、踝陣攣未引出。雙側(cè)巴氏征（），四肢深淺感覺正常。41沐雨書屋輔助檢查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側(cè)鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折，鼻背部軟組織挫裂傷，兩側(cè)鼻竇、鼻道積血，左肺挫傷，左上縱隔少許積氣（2015-11-19，南京同仁醫(yī)院，03578）。頸椎MR示：頸3/4、頸5/6椎間盤突出，頸髓退行性變（2015-11-19，南京同仁醫(yī)院，55189）。頸椎MR示：

14、1.C3/4水平椎間盤膨出，頸椎管狹窄，相應(yīng)水平脊髓內(nèi)異常信號，請結(jié)合臨床；2.頸椎退變，頸椎間盤變性；3.C7及T1錐體內(nèi)異常信號，血管瘤可能；4.頸部項(xiàng)背側(cè)皮下軟組織水腫（2015-11-23，南京鼓樓醫(yī)院，13526）42沐雨書屋治療方案普通針刺，電針，溫針，針刺運(yùn)動(dòng)，癱瘓肢體康復(fù)綜合治療中成藥丹參注射液活血通絡(luò)，西藥治療上以營養(yǎng)神經(jīng)藥物為主。43沐雨書屋目前情況右上肢肌力3+級，左上肢肌力3+級，雙側(cè)手指屈伸不利、骨間背側(cè)肌稍有萎縮，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌力較正常稍差，約4級，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭、三頭肌腱反射亢進(jìn)，霍夫曼征（-），雙下肢膝、踝反射亢進(jìn)，髕、踝陣攣未引出。雙側(cè)巴氏征（），四肢深淺感覺正常。44沐雨書屋待解決問題1）頸腰部關(guān)節(jié)僵硬2）頸背部肌力不足3）軀干的核心穩(wěn)定性4）肌張力高5）兩側(cè)手指關(guān)節(jié)僵硬6）淺感覺異常7）肢體疼痛45沐雨書屋