超聲引導(dǎo)PICC置管[行業(yè)特制]

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1、超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下PICCPICC置管置管北京清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院北京清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICUICUPICC概述概述PICC適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下PICCPICC置管置管超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管技術(shù)置管技術(shù)PICC相關(guān)血管解剖學(xué)相關(guān)血管解剖學(xué)PICCPICC概述概述PICC：Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）避免了刺激性藥物對(duì)病人血管的損傷，保護(hù)了病人的外周靜脈避免了化療藥物

2、的外滲和對(duì)局部組織的刺激，減少了病人的痛苦，也控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕了這類醫(yī)療事故的發(fā)生并發(fā)癥少，安全；避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血胸感染的發(fā)生率較CVC低，3%PICC IS SAFE AND COMFORTABLE 5鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈上腔靜脈頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈PICCPICC相關(guān)血管解剖學(xué)相關(guān)血管解剖學(xué)靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量PICCPICC血管選擇血管選擇前前粗后細(xì)粗后細(xì)與腋靜脈與腋靜脈 成銳角成銳角靜脈瓣多靜脈瓣多末選靜脈末選靜脈直、直、粗、粗、移行為移行為腋腋 靜靜脈脈靜脈瓣少靜脈瓣少首選靜脈首選靜脈 淺、直

3、、淺、直、短短靜脈瓣多靜脈瓣多次選靜脈次選靜脈PICCPICC置管適應(yīng)癥置管適應(yīng)癥刺激性、致腐性藥物：如血管活性藥物、細(xì)胞毒性藥（化療藥）、高滲藥物、脫水藥物、脂肪乳、TPN等外周靜脈穿刺困難，需中長(zhǎng)期接受輸液治療者:如腫瘤化療、危重、衰竭及體重低于1500g,30W之內(nèi)的早產(chǎn)兒PICCPICC置管禁忌癥置管禁忌癥上腔靜脈綜合征預(yù)插管位置：有手術(shù)史、放療史、血栓形成史乳癌根治術(shù)后患則確診或疑似血管相關(guān)感染、菌血癥、敗血癥預(yù)插部位不能穿刺成功或固定對(duì)血管器材材質(zhì)可疑或確診過敏PICCPICC置管方法置管方法傳統(tǒng)PICC置管改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）PI

4、CC置管傳統(tǒng)傳統(tǒng)PICCPICC置管置管1929年德國外科醫(yī)生Werner Forssmann從自己前臂肘窩放置了第一根靜脈導(dǎo)管，成為歷史上第一個(gè)使用PICC的人1956年因此項(xiàng)技術(shù)獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)傳統(tǒng)傳統(tǒng)PICCPICC置管置管國外60年代開始實(shí)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)PICC在1997年被美國BD公司引進(jìn)中國，近十年在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、長(zhǎng)期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)（改良塞丁格技術(shù)（MSTMST）PICCPICC置管置管1953年，瑞典放射科醫(yī)生Dr.Sven-Lvar Seldinger(1921-1998)改良了傳統(tǒng)的置入導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)

5、絲置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)，這種技術(shù)后來以他的名字命名。改良塞丁格技術(shù)（改良塞丁格技術(shù)（MSTMST）PICCPICC置管置管20G-21G留置針穿刺操作方法簡(jiǎn)單、護(hù)士最為熟悉穿刺損傷小、成功率高痛苦小、病人易接受有導(dǎo)引鋼絲確定血管通暢性穿刺成本費(fèi)用相對(duì)低，節(jié)省時(shí)間更符合目前的國情改良塞丁格技術(shù)（改良塞丁格技術(shù)（MSTMST）PICCPICC置管置管比起傳統(tǒng)的PICC穿刺方法，應(yīng)用MST使得PICC置管 成功率進(jìn)一步提高，同時(shí)減少了穿刺時(shí)的相關(guān)并發(fā)癥。減輕操作者的壓力在現(xiàn)有的條件下能使更多病人從這項(xiàng)技術(shù)中先獲益是開展超聲引導(dǎo)下MST-PICC置管的基礎(chǔ)操作改改 良良 Seldinger Seldi

6、nger 技技 術(shù)術(shù)傳統(tǒng)及傳統(tǒng)及MST-PICCMST-PICC置管的局限性置管的局限性大家所遇到的病人都有這種血管條件嗎？沒錯(cuò)，崩潰In the country of the blindIn the country of the blindthe one eyed man is Kingthe one eyed man is King 盲人國里，獨(dú)眼稱王盲人國里，獨(dú)眼稱王 文藝復(fù)興時(shí)期的思想家文藝復(fù)興時(shí)期的思想家 德西德利烏斯德西德利烏斯伊拉斯謨伊拉斯謨 （1466 1536）要看見！要看見！眼 見 為 實(shí)Seeing Is Believing二十一世紀(jì)二十一世紀(jì)可視化技術(shù)時(shí)代可視化技術(shù)時(shí)代

7、超聲在危重和急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用超聲在危重和急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MSTMST）PICCPICC置管置管1997年University of Washington MedicalUniversity of Washington Medical CenterCenter急重癥護(hù)士Claudette BoudreauxClaudette Boudreaux開始在病床旁以超聲導(dǎo)引下放置PICC1999-2001年University of Washington MedicalUniversity of Washington Medical Center成功培

8、訓(xùn)約10位護(hù)士在超聲導(dǎo)引下放置PICC是目前國際上最先進(jìn)的PICC置入方法，放置成功率約91-952008年超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)引入中國穿刺針粗(16G)、對(duì)靜脈條件要求高穿刺成功率低、操作者壓力大穿刺損傷相對(duì)高超聲引導(dǎo)下穿刺少成功率60-70%目前國內(nèi)目前國內(nèi)PICCPICC穿刺現(xiàn)狀穿刺現(xiàn)狀目前國外目前國外PICCPICC穿刺現(xiàn)狀穿刺現(xiàn)狀專業(yè)PICC Team采用在超聲引導(dǎo)下MST-PICC置管技術(shù)直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，成功率高，縮短穿 刺置管的時(shí)間穿刺損傷小、并發(fā)癥少超聲引導(dǎo)靜脈置管在美國應(yīng)用現(xiàn)狀超聲引導(dǎo)靜脈置管在美國應(yīng)用現(xiàn)狀常常規(guī)規(guī)技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)范范全世界每年要置入7億導(dǎo)

9、 管，美國占30%，全部由 超聲引導(dǎo)下插管。目前 在美國使用超聲引導(dǎo)MST-PICC置管方法已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。教訓(xùn)與進(jìn)步教訓(xùn)與進(jìn)步 美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì) （ACS）2008年建議在所有病人進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)統(tǒng)一使用超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)下血管通路建立超聲引導(dǎo)下血管通路建立CVCPiCCOSwan-GanzCRRTECMOIABPPICCART超聲引導(dǎo)下血管插管詢證醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)下血管插管詢證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)薈萃分析Randolph 1996Keenan 2002Calvert 2003.所有文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果表明超聲引導(dǎo)極大提高1次穿刺成功率降低并發(fā)癥發(fā)生率較少重復(fù)穿刺降低花費(fèi)節(jié)省時(shí)間AH

10、RQ recommendations(2001)Linee guide NICE(2001)Linee guide BCSH(2006)Linee guide EPIC(2007)Position Statement AVA(2008)Position Statement ACS(2008)35INSINS推薦使用推薦使用超聲引導(dǎo)下MST-PICC置管技術(shù)36使用超聲導(dǎo)引與改良塞丁格技術(shù)提高使用超聲導(dǎo)引與改良塞丁格技術(shù)提高PICCPICC置入成功率置入成功率 PICC 置入 成功率超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管置管超聲設(shè)備超聲設(shè)備線陣探頭線陣探頭凸陣探頭凸陣探頭超聲探

11、頭超聲探頭超聲探頭、耦合劑、保護(hù)套超聲探頭、耦合劑、保護(hù)套特特 征征 靜 脈動(dòng) 脈表表 現(xiàn)現(xiàn) 黑色 黑色管管 壁壁 薄 厚（三層結(jié)構(gòu)）波波 動(dòng)動(dòng) 無 有多普勒頻譜多普勒頻譜 血流信號(hào)連續(xù)、低速，隨呼吸而變化 脈沖式血流信號(hào)，有明顯峰值按壓探頭按壓探頭 可壓縮，可完全塌陷 不可壓縮乏氏運(yùn)動(dòng)乏氏運(yùn)動(dòng) 顯著增粗 不顯著增粗超聲下如何區(qū)分動(dòng)靜脈超聲下如何區(qū)分動(dòng)靜脈乏氏運(yùn)動(dòng)：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動(dòng)作乏氏運(yùn)動(dòng)：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動(dòng)作 靜靜 脈脈超聲下如何區(qū)分動(dòng)靜脈超聲下如何區(qū)分動(dòng)靜脈 動(dòng)動(dòng) 脈脈動(dòng)脈：脈沖式血流信號(hào)動(dòng)脈：脈沖式血流信號(hào)靜脈：血流信號(hào)連續(xù)、低速，靜脈：血流信號(hào)連續(xù)、低速

12、，隨呼吸而變化隨呼吸而變化多普勒頻譜圖像多普勒頻譜圖像超聲引導(dǎo)血管穿刺超聲引導(dǎo)血管穿刺縱軸縱軸超聲引導(dǎo)下血管穿刺超聲引導(dǎo)下血管穿刺橫軸橫軸超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：儀器與材料準(zhǔn)備置管：儀器與材料準(zhǔn)備微插管鞘配置 a、導(dǎo)絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴(kuò)張器 e、解剖刀超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：消毒與鋪巾置管：消毒與鋪巾超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：消毒與鋪巾置管：消毒與鋪巾1.把超聲探頭放入一個(gè)預(yù)先加入耦合劑的無菌護(hù)套內(nèi)。2.撫平探頭表面上的護(hù)套，以免有皺褶或者殘留的空氣妨礙密切接觸。

13、3.在探頭上纏一條橡皮筋來避免探頭在超聲檢查時(shí)移位。4.在皮膚上應(yīng)用無菌耦合劑（或碘伏），以消除探頭和皮膚之間的殘留空氣。無菌超聲探頭準(zhǔn)備無菌超聲探頭準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法定位51在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行靜脈穿刺在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行靜脈穿刺超聲下穿刺針影像超聲下穿刺針影像超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法持導(dǎo)絲放入穿刺針內(nèi),以確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PI

14、CC置管方法置管方法撤出穿刺針，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法沿導(dǎo)絲送入穿刺鞘沿導(dǎo)絲送入穿刺鞘/擴(kuò)張器擴(kuò)張器超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器通過穿刺鞘送通過穿刺鞘送PICCPICC導(dǎo)管導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撕裂穿刺鞘撕裂穿刺鞘超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法抽回血并脈沖抽回血并脈沖預(yù)沖并連接肝素帽預(yù)沖并連接肝素帽超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法正壓封管正壓封管

15、超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：導(dǎo)管尖端定位置管：導(dǎo)管尖端定位X線胸片定位：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上34cm，不能進(jìn)入右心房或右心室超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：導(dǎo)管尖端定位置管：導(dǎo)管尖端定位超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PIC

16、C置管：導(dǎo)管尖端定位置管：導(dǎo)管尖端定位 PICC導(dǎo)管尖端未進(jìn)入導(dǎo)管尖端未進(jìn)入SVC時(shí)的體表心電圖時(shí)的體表心電圖PICC導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)管進(jìn)入SVC后后心房特征性的高尖心房特征性的高尖P波波 PICC導(dǎo)管尖端即將進(jìn)導(dǎo)管尖端即將進(jìn)右心房時(shí)的高峰右心房時(shí)的高峰P波波 PICC尖端入右心尖端入右心房后倒置的房后倒置的P波波 超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：導(dǎo)管尖端定位置管：導(dǎo)管尖端定位ECG定位超聲定位超聲定位超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：導(dǎo)管尖端定位置管：導(dǎo)管尖端定位超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下MST-PICCMST-PICC置管：導(dǎo)管尖端定位置管：導(dǎo)管尖端定位操作者及患者需舒適體位床頭抬高15-30度角超聲機(jī)在對(duì)側(cè)位置，操作過程中手眼一致見回血后不要急于撤超聲探頭，固定穿刺針，先送導(dǎo)絲遇到阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲如需要，切開足夠大的皮膚切口沿靜脈走向旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張器使用適合的PICC導(dǎo)管型號(hào)穿刺失敗后，同一血管不要穿刺超過2次TAKE HOME MESSAGES