二尖瓣狹窄心胸外講課

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1、心 臟 瓣 膜 病 Valvular heart disease 心 臟 解 剖 復 習 大 、 小 循 環(huán) 復 習左 心 室主 動 脈各 級 動 脈毛 細 血 管 靜 脈上 、 下 腔 靜 脈 右 心 房 右 心 室肺 動 脈肺肺 靜 脈 左 心 房 左心房左心室右心房右心室 心 腔 內(nèi) 血 流 方 向 右心(去氧血)右房右房左房左房左室左室 右室右室左心 (富氧血)三尖瓣三尖瓣 二尖瓣二尖瓣 肺動脈瓣肺動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣 心 臟 瓣 膜 及 聽 診 區(qū) 體 表 投 影 三 尖 瓣 及 肺 動 脈 瓣 三 尖 瓣 前 尖 三 尖 瓣 后 尖 三 尖 瓣 隔 側(cè) 尖 肺 動 脈 瓣 二 尖

2、 瓣 前 后 尖 二 尖 瓣 后 尖 二 尖 瓣 前 尖 心 臟 瓣 膜 (上 面 觀 ) 前 尖 后 尖隔 側(cè) 尖前 尖后 尖 右 半 月 瓣右 半 月 瓣后 半 月 瓣前 半 月 瓣后 半 月 瓣左 半 月 瓣 ?Valvular Heart Disease 心 臟 瓣 膜 病 (Valvular H eart Disease)概念： 正常收縮 正常舒張狹 窄 關(guān)閉不全 心 臟 為 何 會 有 瓣 膜 病 ? 風 濕 性 心 臟 病 先 天 性 畸 形 缺 血 性 壞 死 ： 冠 心 病 、 心 肌 梗 死 退 行 性 病 變 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 ： 細 菌 、 真 菌 等 瓣 膜

3、 增 厚 瓣 膜 鈣 化 各 瓣 膜 英 文 注 解二 尖 瓣 mitral M 三 尖 瓣 tricuspid T 主 動 脈 瓣 aortic A 肺 動 脈 瓣 pulmonic P 常 見 瓣 膜 英 文 注 解狹 窄 S 二 尖 瓣 狹 窄 MS 主 動 脈 瓣 狹 窄 AS關(guān) 閉 不 全 I 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 MI 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 AI 二 尖 瓣 狹 窄 （ mitral stenosis) 什 么 是 “ 二尖瓣狹窄” ？(Mitral stenosis ,MS) 病 因 病理 病理：二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合 “漏斗” “魚口” ； 瓣葉鈣化進一步加重狹窄，

4、并可引起血栓形成和栓塞。 二 尖 瓣 狹 窄 (MS, mitral stenosis )狹 窄 程 度 正 常 輕 中 重 瓣 口 面 積 (cm2) 4 6 2 1.5 1 1.5 1.0 病 理 生 理 二 尖 瓣 狹 窄 病 理 生 理 （ Pathophysiology of MS）左 房 壓 力三部曲 肺 循 環(huán) 壓 力右 心 室 壓 力 心 臟 血 流 動 力 學 左心房左心室右心房右心室 病理生理肺肺 靜 脈左 心 房毛 細 血 管 靜 脈上 、 下 腔 靜 脈 右 心 房 右 心 室 肺 動 脈 瓣左 心 室主 動 脈 各 級 動 脈二 尖 瓣 三 尖 瓣主 動 脈 瓣 肺

5、動 脈左房流入左室受阻左室充盈不足心輸出量左室失用性萎縮 肺動靜脈高壓、肺毛細血管高壓勞力性呼吸困難右心衰癥狀左房擴大左房衰竭 臨 床 表 現(xiàn) 無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振 腹脹 惡心、嘔吐二 尖 瓣 狹 窄 癥 狀 （ Symptoms of MS） 中 度 狹 窄 (1.5cm2)時 明 顯 呼 吸 困 難 ： 最 常 見 和 最 早 的 癥 狀 由 于 肺 淤 血 所 致 的 肺 順 應(yīng) 性 減 低 和 肺 毛 細 血 管壁 增 厚 ， 使 換 氣 發(fā) 生 障 礙 所 致 。誘 因 ： 運 動 、 精 神 緊 張 、 感 染 、 房 顫 等病 程 ： 勞 力 性 呼 吸

6、困 難 靜 息 時 呼 吸 困 難 端 坐 呼 吸 陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困 難 急 性 肺 水 腫 呼 吸 困 難 ： 2、 咯 血 ：1） 支 氣 管 靜 脈 破 裂 大 量 鮮 血 2） 微 血 管 破 裂 血 性 痰 、 血 絲 痰 3） 急 性 肺 水 腫 粉 紅 色 泡 沫 痰 4） 肺 梗 死 伴 咯 血 暗 紅 色 血3、 支 氣 管 粘 膜 淤 血 易 患 支 氣 管 炎 和 左 房 增 大壓 迫 左 主 支 氣 管 咳 嗽4、 擴 大 左 房 和 肺 動 脈 壓 迫 左 喉 返 神 經(jīng) 聲 嘶（ ortner綜 合 征 ） 二 尖 瓣 狹 窄 癥 狀 （ Sympto

7、ms of MS） 二 尖 瓣 狹 窄 體 征 （ Physical Sign of MS）心臟外體征 頸 靜 脈 征 肝 臟 腫 大 下 肢 水 腫二 尖 瓣 狹 窄 體 征 （ Physical Sign of MS） 肺動脈高壓時有肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進或伴分裂。肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可聞及GrahamSteell雜音。右室增大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。 實 驗 室 及 其 他 檢 查 心 電 圖 電 軸 右 偏 、 右 心 室 肥 厚 重 度 二 尖 瓣 狹 窄 可 有 “ 二 尖 瓣 波 ”可 表 現(xiàn) 為 心 房 纖 顫

8、 心 電 圖 示 心 房 纖 顫 ， P波 消失 ， 心 律 絕 對 不 規(guī) 整 ,右 室肥 厚 ， 電 軸 右 偏二 尖 瓣 波 X線 檢 查 左心房增大、右心室擴大、肺淤血MS-輔 助 檢 查 正 常 心 影MS心 影 后 前 位 （ 左 圖 ） 示 兩 肺 郁 血 。 兩 肺 門 大 而 模 糊 。 心 臟 如 梨 狀 。 心 尖位 于 橫 膈 之 上 。 肺 動 脈 段 及 左 心 耳 段 均 膨 出 。 主 動 脈 球 大 小 如 常 。 左側(cè) 位 （ 右 圖 ） 示 食 管 左 心 房 段 有 明 顯 壓 跡 。 食 管 與 心 后 緣 間 有 一 透 亮三 角 區(qū) 。 表 明 無

9、 左 心 室 增 大 。 MS輔 助 檢 查超 聲 心 動 圖 M型：二尖瓣前葉活動雙峰 消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動 診 斷 及 鑒 別 診 斷 通 過 典 型 體 征 ， X一 線 和 心 電 圖 ， 多 可 作 出 診 斷 ， 超 聲 心 動圖 有 助 于 判 斷 病 變 類 型 和 程 度 。 也 需 注 意 和 其 它 有 舒 張 中 晚 期 隆 隆 性 雜 音 的疾 病 鑒 別 。 左心房粘液瘤 5、先 天 性 二 尖 瓣 狹 窄 ： 較少見，二尖瓣呈降落傘樣畸形，亦可位于腱索及乳頭肌平面多在幼兒期出現(xiàn)，常早期死亡。 MS-并 發(fā) 癥 心 房 顫 動

10、 ： 常 見 、 相 對 早 期 發(fā) 生 急 性 肺 水 腫 ： 重 度 MS的 嚴 重 并 發(fā) 癥 充 血 性 心 力 衰 竭 ： 發(fā) 生 率 20% 栓 塞 ： 常 見 并 發(fā) 癥 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 ： 較 少 見 肺 部 感 染 ： 常 見 治 療 三大治療方案藥物治療（緩解癥狀）介入治療（近期效果好）手術(shù)治療（治標又治本） 心 臟 瓣 膜 病 的 治 療 Therapyu內(nèi) 科 治 療 緩 解 癥 狀 、 過 渡 措 施 強 心 利 尿 改 善 心 功 能 ， 糾 正 心 衰 預 防 及 控 制 各 種 感 染 （ 心 內(nèi) 膜 炎 、 風 濕 熱 、 梅 毒 ） 處 理 合

11、并 癥 （ 高 血 壓 、 心 律 失 常 、 肺 炎 、 栓 塞 、 糖 尿 病 ） 介 入 治 療 ： 經(jīng) 皮 球 囊 二 尖 瓣 成 形 術(shù)適 應(yīng) 癥 ： 單 純 二 尖 瓣 或 主 動 脈 瓣 狹窄手 術(shù) 方 式 ： 經(jīng) 皮 球 囊 擴 張 術(shù) （ PBMV PBPV） 帶 球 囊 的 右 心 導 管 經(jīng) 房 間 隔 穿刺 到 達 二 尖 瓣 行 瓣 膜 擴 張 成 形 術(shù) 。要 求 ： 1） 無 血 栓 。 2） 瓣 葉 活 動 度 好 沒 有 明 顯鈣 化 。 經(jīng) 皮 球 囊 二 尖 瓣 成 形 術(shù) 三、外科手術(shù) 1. 瓣膜分離或修補：矯正心臟瓣膜過窄或關(guān)閉不全的問題，單純成形、修

12、補目前較少做。 2. 瓣膜置換：通過人工瓣膜替換損害嚴重的自身瓣膜。 生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝，缺點是容易退行性變、鈣化，一般瓣膜壽命約為15年，需再次手術(shù)治療； 機械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血栓栓塞危險，需要長期服藥抗凝； 手 術(shù) 治 療瓣 膜 置 換瓣 膜 成 形 生物瓣 雙葉機械瓣國產(chǎn)機械瓣機械瓣 人 工瓣 膜 置 換 術(shù)機 械 瓣 置 換 生 物 瓣 置 換 預 后未 開 展 手 術(shù) 前 10年 生 存 率 低手 術(shù) 治 療 后 10年 生 存 率 有 所 改 善主 要 死 因 為 心 力 衰

13、竭 、 血 栓 栓 塞 和 感染 性 心 內(nèi) 膜 炎 心 臟 瓣 膜 及 聽 診 區(qū) 體 表 投 影 三 尖 瓣 及 肺 動 脈 瓣 三 尖 瓣 前 尖 三 尖 瓣 后 尖 三 尖 瓣 隔 側(cè) 尖 肺 動 脈 瓣 常 見 瓣 膜 英 文 注 解狹 窄 S 二 尖 瓣 狹 窄 MS 主 動 脈 瓣 狹 窄 AS關(guān) 閉 不 全 I 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 MI 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 AI 二 尖 瓣 狹 窄 (MS, mitral stenosis )狹 窄 程 度 正 常 輕 中 重 瓣 口 面 積 (cm2) 4 6 2 1.5 1 1.5 1.0 病 理 生 理 二 尖 瓣 狹 窄 體 征 （ Physical Sign of MS）心臟外體征 頸 靜 脈 征 肝 臟 腫 大 下 肢 水 腫二 尖 瓣 狹 窄 體 征 （ Physical Sign of MS） X線 檢 查 左心房增大、右心室擴大、肺淤血MS-輔 助 檢 查 正 常 心 影MS心 影