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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,,第三章,,垂體瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,垂體瘤的病因、分類及發(fā)病機(jī)制,垂體瘤的臨床表現(xiàn),垂體瘤的診斷,,垂體瘤治療,,催乳素瘤,重點(diǎn)難點(diǎn),,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,垂體瘤的臨床表現(xiàn),垂體瘤的臨床治療,垂體瘤的分類,垂體瘤的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的定義,垂體瘤（,pituitary tumors,）是較為常見(jiàn)
2、的內(nèi)分泌腺瘤，起源于腺垂體、神經(jīng)垂體和胚胎期顱咽管上皮細(xì)胞，可表現(xiàn)為垂體激素過(guò)度分泌或分泌不足，約占顱內(nèi)腫瘤的,15%,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的分類及發(fā)病機(jī)制,功能分類,功能性腫瘤：催乳素（,PRL,）瘤、生成激素（,GH,）瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素（,ACTH,）瘤、促甲狀腺激素（,TSH,）瘤、黃體生成素,/,促卵泡激素（,LH/FSH,）瘤及混合瘤等,無(wú)功能性腫瘤：不分泌具有生物學(xué)活性的激素,腫瘤大小：微腺瘤（直徑＜,10mm,）和大腺瘤（直徑＞,10mm,）,生物學(xué)行為分類：侵襲性和非侵襲性垂體腺瘤,免疫組化和電鏡特征,分類,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的分類及發(fā)病機(jī)制,,,,垂體微
3、腺瘤 垂體大腺瘤,垂體瘤（垂體,MRI,）,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的分類及發(fā)病機(jī)制,兩種學(xué)說(shuō),：,即垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說(shuō)和下丘腦調(diào)控失常學(xué)說(shuō),現(xiàn)基本統(tǒng)一起來(lái)，認(rèn)為垂體瘤的發(fā)展可分為起始階段和促進(jìn)階段。在起始階段，垂體細(xì)胞自身缺陷是起病的主要原因；在促進(jìn)階段，下丘腦調(diào)控失常等因素發(fā)揮了主要作用。即某一垂體細(xì)胞發(fā)生突變，導(dǎo)致癌基因激活和,（,或,）,抑癌基因的失活，然后在內(nèi)外因素的促進(jìn)下單克隆的突變細(xì)胞不斷增殖，逐漸發(fā)展為垂體瘤,,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的臨床表現(xiàn),病變部位擴(kuò)張的臨床表現(xiàn),腫瘤直徑大于,1cm,者可因
4、壓迫鞍膈而有頭痛,向前上方：壓迫視神經(jīng)交叉出現(xiàn)視力減退、視野缺損,向上方：影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進(jìn)或減退、體溫調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變,向側(cè)方：影響海綿竇，壓迫第,3,、,4,、,6,腦神經(jīng)而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視，還可影響第,5,對(duì)腦神經(jīng)眼支和上頜支而有神經(jīng)麻痹、感覺(jué)異常等,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的臨床表現(xiàn),激素分泌過(guò)多癥候群,PRL,瘤：女性多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育；男性表現(xiàn)為性欲減退、陽(yáng)萎、乳腺發(fā)育、不育等,,GH,瘤：未成年病人可發(fā)生生長(zhǎng)過(guò)速，巨人癥；成人以后為肢端肥大的表現(xiàn),,ACTH,瘤：向心性肥胖、滿月臉、水牛
5、背、多血 質(zhì)、皮膚紫紋、毳毛增多等；重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，可合并高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等,,TSH,瘤：少見(jiàn)，由于垂體促甲狀腺激素分泌過(guò)盛多，引起甲亢癥狀,,FSH/LH,瘤：非常少見(jiàn)，有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子 數(shù)目減少等,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的臨床表現(xiàn),激素分泌減少：因腫瘤增大壓迫正常垂體組織所致，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥和生長(zhǎng)激素缺乏,垂體卒中：垂體瘤內(nèi)出血，引起嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的診斷,詳細(xì)病史詢問(wèn)和仔細(xì)體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢
6、查，對(duì)于垂體瘤診斷可提供重要依據(jù),除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結(jié)構(gòu)，一般頭顱,X,線檢查缺乏特異性和靈敏度，診斷主要采用,CT,、,MRI,，無(wú)創(chuàng)傷費(fèi)用低。,MRI,不僅可發(fā)現(xiàn)直徑,3mm,的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)，對(duì)于臨床判斷某些病變有肯定價(jià)值,各種垂體激素及其動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)對(duì)診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效判斷。最終診斷取決于病理檢查，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的治療,垂體瘤治療目標(biāo),減輕或消除腫瘤占位病變的影響,糾正腫瘤分泌過(guò)多激素,盡可能保留垂體功能,應(yīng)從腫瘤的解剖、病理生理和病人的全身情況來(lái)研究具體治療措施,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的治療,手術(shù)治療,除催
7、乳素瘤首選藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤，壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束者，藥物治療無(wú)效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療,除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁侵犯，需考慮開(kāi)顱經(jīng)額途徑切除，鞍內(nèi)腫瘤如微腺瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除。手術(shù)治愈率為,70%,～,80,％，復(fù)發(fā)率,5%,～,15,％,術(shù)后并發(fā)癥包括：暫時(shí)性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫膿腫，感染發(fā)生率較低，死亡率很低（＜,1%,）,大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發(fā)展的腫瘤，手術(shù)治愈率降低，術(shù)后并發(fā)癥增加，較多發(fā)生尿崩癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對(duì)增加可達(dá),10,％,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的治療,藥物治療,一般首選溴隱亭，可使大多數(shù)病
8、人血中催乳素水平降至正常、腫瘤縮小，療效優(yōu)于手術(shù)，但停藥后可再現(xiàn)高催乳素血癥和腫瘤增大，故需長(zhǎng)期服用,其他多巴胺,D,2,受體激動(dòng)劑培高利特和卡麥角林也有效,生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽，可使半數(shù),GH,留病人血漿,GH,和胰島素樣生長(zhǎng)因子,-1,（,IGF-1,）恢復(fù)正常，奧曲肽亦適用于,TSH,分泌瘤，可降低血清,TSH,水平并縮小腫瘤,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,垂體瘤的治療,放射治療,垂體腫瘤放療常作為手術(shù)治療的輔助，有常規(guī)放射治療，三維適形、立體定向放射治療、質(zhì)子外照射等，在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等，對(duì)于需要迅速解除對(duì)鄰近組織壓迫方面并不滿意,放療后隨著時(shí)間遷延，腺垂體功能減退在所
9、難免（,50%,～,70%,），依次有,GH,、,Gn,、,ACTH,、,TSH,缺乏,放射治療的副作用有腺垂體功能減退癥、視神經(jīng)炎和視力減退以及腦萎縮,催乳素瘤,附,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,催乳素瘤的流行病學(xué),催乳素（,PRL,）瘤和高,PRL,血癥是常見(jiàn)的下丘腦,-,垂體疾病,PRL,腺瘤是最常見(jiàn)的垂體功能性腺瘤，約占全部垂體腺瘤的,45,％，是臨床上病理性高,PRL,最常見(jiàn)的原因,PRL,腺瘤多為良性腫瘤，依照腫瘤大小可分為微腺瘤（,≤10 mm,）和大腺瘤（,>10 mm,）。女性病人中微腺瘤占,2/3,，大腺瘤占,1/3,，絕經(jīng)后女性多為大腺瘤，男性幾乎都是大腺瘤。女性發(fā)病率顯著高于男
10、性，微腺瘤男女比例,1:20,，大腺瘤男女比例,1:1,,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,催乳素瘤臨床表現(xiàn),高,PRL,的臨床表現(xiàn),女性：月經(jīng)紊亂、溢乳、體重增加、骨密度降低等,男性：勃起功能障礙、性欲減退、生精能力減退等,PRL,瘤的壓迫癥狀,PRL,瘤壓迫的臨床表現(xiàn)包括：頭痛、視力下降、視野缺損和其他顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦積液鼻漏等,15%,～,20%,病人,存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù),病人,發(fā)生急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,催乳素瘤的診斷,定性診斷,,正常人,PRL,基礎(chǔ)濃度一般,<20ug/L,，如果基礎(chǔ)值,>200u
11、g/L,，,PRL,瘤的可能性極大，若,>300ug/L,則可肯定，在,100,～,200ug/L,之間時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑,PRL,瘤，并檢查有無(wú)藥物的作用,原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、慢性腎衰竭和下丘腦病變等。生理因素刺激的,PRL,升高一般不超過(guò),100ug/L,定位診斷,：,應(yīng)用,CT,、,MRI,掃描下丘腦垂體區(qū)有助于發(fā)現(xiàn)微小病變,,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,催乳素瘤的治療,藥物治療,,（首選治療方法）,,多巴胺受體激動(dòng)劑治療適用于有所有高,PRL,血癥,病人,，包括垂體,PRL,腺瘤。常用的藥物有溴隱亭、卡麥角林和喹高利特,隨訪：,多巴胺激動(dòng)劑治療高,PRL,腺瘤時(shí)，,一般,需要長(zhǎng)期服藥維持治療。對(duì)于那些應(yīng)用小劑量溴隱亭即能維持,PRL,平保持正常，而且,MRI,檢查腫瘤基本消失的病例，藥物繼續(xù)治療,2,年后可試行停藥。若停藥后血,PRL,水平再次升高者，仍需長(zhǎng)期服用藥物治療,手術(shù)治療,放療,PPT,模板下載：,
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