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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識解讀,資陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 潘英,E,nterococcus faecium(,屎腸球菌,),S,taphylococcus aureus(,金黃色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii(,鮑曼不動桿菌,),P,seudomonas aeruginosa(,銅綠假單胞菌,),E,nterobacter species(,腸桿菌,),在全球范圍內(nèi)，,“ESKAPE”,耐藥已成為
2、導致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,2010年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布（%）,國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關注度迅速增加,PUBMED,近,10,年發(fā)表的關于鮑曼不動桿菌的學術文獻數(shù)量為,2069,篇，其中后,5,年與前,5,年相比，增長,近,3,倍,國內(nèi),CNKI,學術趨勢和萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動桿菌的關注度,逐年增加,特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動桿菌屬為,G,-,非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn),33,種不同的不動桿菌屬基因型,鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占,90%,以上，同時也是最常見的耐藥基因型,鮑曼
3、不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和,PH,值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行,不動桿菌屬中,90%,以上為鮑曼不動桿菌,鮑曼不動桿菌,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生
4、長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植,鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定針對鮑曼不動桿菌的權威共識,將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平,旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略,共識目的及意義,共識專家團,核心編寫人員：,何禮賢 施 毅 俞云松 倪語星 王明貴 邱海波,胡必杰 王 輝 張 菁 石 巖 陳佰義 楊 毅,共同發(fā)起人：,鐘南山 謝燦茂 王 辰 劉又寧 沈志祥 劉大為,黃曉軍 邵宗鴻 徐英
5、春 馬小軍 王愛霞 汪 復,張嬰元 李光輝 席修明 周建新 管向東 周 新等,共識主要內(nèi)容（1）,概述：共識目的和意義,流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,感染病原學診斷,感染治療,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則,治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物,不動桿菌感染的抗菌藥物選擇,聯(lián)合抗菌治療,共識主要內(nèi)容（2）,主要感染類型與診治,肺炎,血流感染,顱內(nèi)感染,腹腔感染,泌尿系感染,皮膚軟組織感染,其他,共識主要內(nèi)容（3）,鮑曼不動桿菌感染防控,加強抗菌藥物臨床管理,阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑,強化手衛(wèi)生,實施接觸隔離,加強環(huán)境清潔與消毒,必要時進行耐藥菌篩查,嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范,MDR、
6、XDR、PDRAB進行定義？,第一部分：共識目的和意義,MDR,：多重耐藥,是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、頭孢哌酮,/,舒巴坦、氨芐西林,/,舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素,。,XDR,：廣泛耐藥,是指僅對,1,2,種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和,/,或多粘菌素）敏感的菌株,。,PDR,：全耐藥,指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株,。,XDR,PDR,MDR,3,類抗菌藥物耐藥,
7、僅,1-2,種藥物敏感,全耐藥,包括藥物,當時所能得到的藥物,當?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,（1）,克隆播撒,感染鮑曼不動桿菌的危險因素,伴有其他細菌和/或真菌的感染,流行病學：,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,（2）,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%,米諾環(huán)素次之為31.2%,亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,（3）,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制
8、主要有：,1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；,2、藥物作用靶位改變：拓撲異構酶gyrA、parC基因突變導致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；,3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示,13,，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。,第三部分：感染病原學診斷,
9、鮑曼不動桿菌是條件致病菌,感染或定植，臨床很難區(qū)分,規(guī)范標本送檢,菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀,藥敏的建議,鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L,等在,Nature,發(fā)表的一篇綜述中指出：,鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響,鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重,一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率,有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感
10、染的患者死亡率高于對照組,爭議依舊,僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的,不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學證據(jù),3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第四部分：感染治療原則（1）,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果,鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物,聯(lián)合用藥,特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥,通常需用較大劑量,療程常需較長,肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調(diào)整,混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌,混合感染比例高，常需結(jié)合臨床
11、覆蓋其他感染菌,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量,2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984,第四部分：感染治療藥物（2
12、）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑,頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦,1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如,MDRAB、XDRAB、PDRAB,)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。,2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。,3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。,碳青霉烯類抗生素,可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。常用劑量：0.5-1g q8h或1g q6h,多粘菌素
13、類,為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。,國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200,萬U,400,萬U,（100,萬U,相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴。,該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合）,為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDR
14、AB有一定抗菌活性。,氨基糖苷類抗生素,四環(huán)素類抗菌藥物,利福平及其它,第四部分：感染治療藥物選擇（3）,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:,可根據(jù)藥敏結(jié)果選用內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。,MDRAB感染：,根據(jù)藥敏選用,頭孢哌酮/舒巴坦,、,氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素,，可聯(lián)用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,XDRAB感染：,采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。,兩藥聯(lián)合用藥方案有：,以,舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑,為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；,以,多粘菌素E,為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制
15、劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；,以,替加環(huán)素,為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,三藥聯(lián)合方案有：,含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。,上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以,頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案,如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；,另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于,同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌,感染的患者。,PDRAB感染,：,常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)
16、合治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設計給藥方案。,第五部分：主要感染類型與診治,CAP,和,VAP,血流感染,術后和外傷后顱內(nèi)感染,腹腔感染,泌尿系統(tǒng)感染,皮膚軟組織感染,其他感染,第六部分：院內(nèi)感染防控,加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。,阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑,強化手衛(wèi)生,實施接觸隔離,加強環(huán)境清潔與消毒,必要時進行耐藥菌篩查,嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范,謝謝！,
鮑曼不動桿菌專家共識解讀-課件
