重癥醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的合作示范課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重癥醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的合作,重癥醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的合作,（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的合作,（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的合作,Case 1,A醫(yī)院急診,患者男，77歲,原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病,因皮膚眼白發(fā)黃6天，腹痛伴發(fā)熱1天 2012年5月27日13時(shí)赴A

2、,醫(yī)院（二甲）急診,血壓,76/45 mmHg，SpO,2,82%,白細(xì)胞 17.7510,9,/L，血肌酐 143 mmol/L,考慮腹痛待查；感染性休克？輸液，建議轉(zhuǎn)院,晚,6時(shí)轉(zhuǎn)至B醫(yī)院（三乙）急診,Case 1 A醫(yī)院急診患者男，77歲,Case 1 轉(zhuǎn)至B醫(yī)院急診,T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 106/58 mmHg,神志清，精神軟，皮膚粘膜、鞏膜中度黃染，腹膨隆，右上腹明顯壓痛、反跳痛，墨菲氏征（+）,診斷腹痛待查膽道結(jié)石伴感染？感染性休克？,完善腹部B超、CT、ECG、床邊胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查,Case 1 轉(zhuǎn)至B醫(yī)院急診T 38.6，P 139次/,Case

3、 1 B醫(yī)院急診檢查結(jié)果,床邊B超示膽囊泥沙樣結(jié)石伴急性膽囊炎，膽管擴(kuò)張,ECG竇速，全導(dǎo)聯(lián)STT改變,WBC 20109/L，N 0.867，Hb 126 g/L，Plt 397109/L,PT 21.5 s，APTT 44.3 s,BNP 8204 pg/ml,TBIL 62.7 umol/L，DBIL 42.4 umol/L；BUN 11.01mmol/L，Cr 167umol/L，K+5.9 mmol/L，血糖 31 mmol/L,ABG FiO2 5 L/min，PH 7.19，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg,BE 14 mmol/L，LAC 5.1 mmol/

4、L,這是一個(gè)什么樣的狀態(tài)？,Case 1 B醫(yī)院急診檢查結(jié)果床邊B超示膽囊泥沙樣結(jié)石伴,B醫(yī)院,急診處理,診斷膽石癥，急性梗阻性化膿性膽管炎？感染性休克,急診處理,吸氧,由于尿少、血K+5.6 mmol/L、BNP 8204 pg/ml、呼吸急促,速尿20mg,葡萄糖酸鈣20ml,未用抗生素、未輸液,外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科會(huì)診；未請(qǐng)ICU會(huì)診；病情復(fù)雜、等待會(huì)診,有何不妥嗎？,B醫(yī)院急診處理診斷膽石癥，急性梗阻性化膿性膽管炎？感染性休克,外科根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合B超、CT所見，患者膽道結(jié)石伴感染，感染性休克診斷明確,擬急診行剖腹探查術(shù),請(qǐng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科會(huì)診,無其它醫(yī)囑（由于患者

5、在ED）,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,外科根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合B超、CT所見，患者膽道結(jié)石伴,心內(nèi)科患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心電圖提示為竇速，全導(dǎo)聯(lián)STT改變，BNP 8204 pg/ml，考慮ACS不能除外。復(fù)查超聲，胸片，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG及心肌酶譜,內(nèi)分泌科患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考慮與應(yīng)激有關(guān)，可監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素將血糖控制在1015 mmol/L,麻醉科知道了，手術(shù)太忙，未去ED，等會(huì)通知,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,心內(nèi)科患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心電圖提示為竇,急診手術(shù),4小時(shí)后，急診行剖腹探查術(shù),麻醉達(dá)成后，血壓進(jìn)行性下降，NBP 70/5

6、0 mmHg,開始液體復(fù)蘇，術(shù)中（3小時(shí)）補(bǔ)液3500ml，小便80 ml，并使用去甲腎上腺素,術(shù)中所見腹腔內(nèi)有淡黃色渾濁膿性滲液，量約20ml，膽囊與大網(wǎng)膜有少許粘連，膽囊壁有水腫，膽總管增粗，外徑約1.0cm，膽總管內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，術(shù)中穿刺膽總管壓力升高，膽汁呈炎性改變,行“膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)”,術(shù)后送ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)大劑量血管活性藥物維持血壓,急診手術(shù)4小時(shí)后，急診行剖腹探查術(shù),轉(zhuǎn)入ICU,轉(zhuǎn)入ICU后，患者神志昏迷，經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用，無自主呼吸，大量補(bǔ)液后血壓仍明顯偏低，無尿，全身發(fā)紺,告知家屬患者病情極危重，預(yù)后極差，隨時(shí)可能死亡,5月28日3:50患者病情危

7、重，自動(dòng)放棄治療出院,5月31日膽汁、血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌及糞腸球菌；病理回報(bào)示慢性膽囊炎,這樣的病情，,ICU,能治嗎？,轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU后，患者神志昏迷，經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng),引發(fā)的思考,疾病嚴(yán)重程度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)時(shí)機(jī)（適應(yīng)癥、禁忌癥）；,損傷控制性外科,膿毒癥的規(guī)范治療,抗生素,液體復(fù)蘇,時(shí)間窗,處理的延遲，,導(dǎo)致病情加重,如果讓,ICU大夫早點(diǎn)參與，這樣的多學(xué)科，結(jié)局又將怎樣？,重癥病人搶救是否需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)（快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)RRTS),？,引發(fā)的思考疾病嚴(yán)重程度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？,問題ICU是如何識(shí)別重癥病人的？,什么狀態(tài)是ICU,最關(guān)注的？,早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn),呼吸

8、急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo),診斷、病理生理、治療,ICU,大夫?qū)?huì)怎么做？,穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始,？,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與評(píng)估,監(jiān)測(cè)與支持,ICU醫(yī)生不僅是對(duì)臟器和儀器精通的專家,也是對(duì)病情的嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)有敏銳判斷的專家,問題ICU是如何識(shí)別重癥病人的？什么狀態(tài)是ICU最關(guān)注的？,常用,病情嚴(yán)重程度,評(píng)分系統(tǒng),非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分,APACHE,II/III,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障礙評(píng)分,Ranson,Ramsay,Lung injury score,Heart failure rat

9、ing,Rifle AKI,Glascow coma score/Glascow outcome score,常用病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分特定器官功能,隱匿性低灌注,休克早期不存在低血壓,盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良,在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后,隱匿性低灌注休克早期不存在低血壓,將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle 和24小處理Bundle，更改為3小時(shí)的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle,Sepsis resucitation bundle(3小時(shí)內(nèi)完成),測(cè)定血乳酸,應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本,

10、1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用,在低血壓和/或乳酸4mmol/L 時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液,Septic shock bundle（6小時(shí)內(nèi)完成）,初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持 MAP65mmHg,仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:,CVP8mmHg,SCVO270%,感染的集束化治療(Sepsis bundle),將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle 和24小處理Bundle，更,腎臟中的循環(huán)、呼吸、肝臟,發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù),床邊與監(jiān)測(cè)的重要性連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài),Case 1 轉(zhuǎn)至B醫(yī)院急診,CCM:對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器

11、官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，贏得時(shí)間和條件，最終控制原發(fā)疾病,重癥醫(yī)學(xué)以保護(hù)和支持器官為首任,術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜多樣，變化迅速，需要專業(yè)化的應(yīng)對(duì)能力！,Case 1 轉(zhuǎn)至B醫(yī)院急診,19，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg,能說誰重要，應(yīng)該誰支持？,自身專業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,SpO2 71%，F(xiàn)iaO2 100%,術(shù)中所見腹腔內(nèi)有淡黃色渾濁膿性滲液，量約20ml，膽囊與大網(wǎng)膜有少許粘連，膽囊壁有水腫，膽總管增粗，外徑約1.,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,Organ cross-talk,主動(dòng)脈球囊反搏及床旁臨時(shí)起搏,代謝性酸中毒是

12、反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo),呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制,原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病,SSC 2012抗感染與復(fù)蘇目標(biāo),SSC2012：推薦盡快尋找確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（,推薦級(jí)別仍維持1C,）,SSC2012：,推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（,推薦級(jí)別由1D提高到1C,）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素,SSC2012：對(duì)于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患

13、者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療（,推薦級(jí)別仍維持1C,）,腎臟中的循環(huán)、呼吸、肝臟SSC 2012抗感染與復(fù)蘇目,抗感染治療每延遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%,最初6小時(shí),5.Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,Crit C

14、are Med,2006;34:15891596,抗感染治療每延遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%最初6小時(shí)5.Ku,黃金時(shí)機(jī)與時(shí)間窗,ICU的任務(wù)是在,“,時(shí)間窗,”,內(nèi)，對(duì)功能衰竭的臟器進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制其變化、改善其功能,“多米諾骨牌效應(yīng)”,爭(zhēng)取第一時(shí)間得到合適治療,黃金時(shí)機(jī)與時(shí)間窗ICU的任務(wù)是在“時(shí)間窗”內(nèi)，對(duì)功能衰竭的臟,早期診斷及治療,時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行,明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正,初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況,即使病因不清楚,生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間,早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行,嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生,”,致命三聯(lián),”,（lethal t

15、riad）,病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭,凝血障礙,低溫,酸血癥,預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施,嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生”致命三聯(lián)”（lethal triad）,酸血癥（acidosis）的原因,低血容量（hypovolumia）,組織低灌注（tissue hypoperfusion）,乳酸酸中毒（lactic acidosis）,髙氯血癥（hyperchloremia,1105mmol/L,）,ICU以改善組織灌注和氧合為,首任！,酸血癥（acidosis）的原因低血容量（hypovolum,需要按損傷控制性

16、外科（DCS）處理的情況,血 pH 7.3,Temp 90分,非機(jī)械性出血,輸血量 10單位紅血球(PRBCS),DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16,大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù),需要按損傷控制性外科（DCS）處理的情況 血 pH 7.,將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié),通過簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生,進(jìn)一步通過,ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力,DCS,理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理,既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度,又最大限度地保存機(jī)體生理功能,是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn),DCS,理念是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn),將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)DCS,重癥醫(yī)學(xué)以保護(hù)和支持器官為首任,25522例ICU病人12423例(49%)發(fā)生一個(gè)以上器官功能衰竭,天數(shù),器官數(shù),1,2,3