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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,疼痛的幾個(gè)基本概念,2011.06.21,疼痛的生物學(xué)意義,有利的一面,警報(bào)作用,疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式,根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射,患者看醫(yī)生,醫(yī)生診斷疾病,無痛兒 因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡,不利的一面,病因,劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化,慢性疼痛常可使病人痛不欲生,致病、致殘、致死的原因,慢性疼痛分類,慢性疼痛通常分為傷害性疼痛,(Nociceptive pain),和神經(jīng)病理性疼痛（,Neuropathic pain,）兩類,神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞
2、神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)損傷所致，與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組共同表現(xiàn)的癥狀群。,慢性傷害感受性,/,炎癥性疼痛時(shí)，機(jī)體組織受到損傷，并通過傳導(dǎo)傷害感受性刺激的神經(jīng)通路形成疼痛信號(hào)的慢性傳遞。而神經(jīng)病理性疼痛通常沒有組織損傷，或是在外周神經(jīng)損傷修復(fù)后發(fā)生，疼痛傳導(dǎo)通路功能紊亂，導(dǎo)致疼痛信號(hào)的異常慢性傳遞。,神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病,包括與,糖尿病,、甲狀腺功能低下、尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙，,三叉神經(jīng)痛,、,帶狀皰疹性神經(jīng)痛,(post-herpetic neuralgia,PHN),、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征,(complex regional pain syndrome,CRPS),、,缺血性神經(jīng)痛
3、,、殘肢痛、幻肢痛等。,神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)因素,Alcoholism,Amputation,Back,leg,and hip problems,Chemotherapy,Diabetes,Facial nerve problems,HIV infection or AIDS,Multiple sclerosis,Shingles,Spine surgery,Reviewed by the doctors at,The Cleveland Clinic Pain Management Department,.Edited by,Charlotte E.Grayson,MD,WebMD,June
4、2004,Alcoholism,Amputation,Back,leg,and hip problems,Spine surgery,Facial nerve problems,Chemotherapy,Shingles,Diabetes,觸誘發(fā)痛,觸誘發(fā)痛,痛覺產(chǎn)生時(shí)序概念,從傷害性刺激介入到痛覺產(chǎn)生，機(jī)體需要一個(gè)短暫的不同性質(zhì)的感覺過程,以皮膚感覺為例，刺激觸發(fā)次序?yàn)椋河|覺壓覺震動(dòng)覺燒灼感銳痛鈍痛,從觸覺到銳痛，為痛覺的第一階段，,A,纖維興奮,鈍痛為第二階段，,C,纖維興奮,引起疼痛的原因,直接刺激,機(jī)械性,外傷：跌打損傷、車禍等,醫(yī)源刺激 手術(shù)、注射、檢查等,壓力變化：組織器官、腔隙間
5、隔的內(nèi)外壓改變,肌張力異常 消化道痙攣,牽引移位,物理性：冷、熱、光、電等,化學(xué)性：酸堿、有毒氣體、藥物,生物性：毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素,引起疼痛的原因,炎癥：幾乎存在于所有疼痛發(fā)生過程,感染性炎癥,無菌性炎癥,無菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義,缺血：缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一,常見的疾病有：心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合征等,出血：一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因,代謝性原因：臨床常見的有糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)等,引起疼痛的原因,生理功能障礙：植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性頭痛、非典型性顏面痛等
6、,免疫功能障礙：強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕、皮肌炎,慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變：在所有慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因,心因性疼痛：一般沒有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致,疼痛與神經(jīng)遞質(zhì),乙酰膽堿：中樞膽堿能系統(tǒng)參與鎮(zhèn)痛。不被阿片受體拮抗,去甲腎上腺素：腦內(nèi)通過,1,桔抗嗎啡鎮(zhèn)痛；脊髓內(nèi)參與初級(jí)傳入調(diào)控，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng),多巴胺：具有抗鎮(zhèn)痛作用,5-HT,：外周圍致痛劑，腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用。提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi),5-HT,能系統(tǒng)功能，可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng),-,氨基丁酸：抑制性氨基酸，腦內(nèi),GABA,受體激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。值得注意的是，當(dāng),GABA,系統(tǒng)功能降低時(shí)，反而增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果,組織
7、胺：腦血管內(nèi)含量增高時(shí)可致頭痛，在外周可致痛,前列腺素：可增強(qiáng)組胺、,5-HT,、緩激肽等止痛物質(zhì)的作用，引起痛覺過敏，稱之為疼痛放大器，有重要臨床意義,阿片肽及,P,物質(zhì),痛覺感受器,表層痛感受器：分布皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢,痛點(diǎn)和游離神經(jīng)末梢相對(duì)應(yīng)，平均密度,100200,個(gè),/cm,2,深層痛感受器：分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層,內(nèi)臟痛感受器：內(nèi)臟感覺神經(jīng)的游離裸露末梢,分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低,傷害性感受器及其特點(diǎn),傷害性感受器及其特點(diǎn),炎癥性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛,癌 痛,癌細(xì)胞和免疫細(xì)胞分泌：溶血磷脂酸、內(nèi)皮素、前列腺素、白細(xì)胞介素,1,
8、、白細(xì)胞介素,6,、轉(zhuǎn)化生長因子等,腫瘤壓迫：感覺和交感神經(jīng)纖維機(jī)械損傷、缺血和增加蛋白水解酶合成，引起神經(jīng)病理性痛,A,傳入神經(jīng)元：功能變化，癌癥誘導(dǎo),P,物質(zhì)新合成和釋放，激活脊髓痛敏神經(jīng)元的,NK-1,受體,氫離子釋放：局部酸中毒，激活酸敏感通道,ASIC,和辣椒素受體，,TRPV1,脊髓神經(jīng)元可塑性變化（如強(qiáng)啡肽上調(diào)等）,脊髓星型膠質(zhì)細(xì)胞：極度活躍，釋放的多種細(xì)胞因子和遞質(zhì)，反饋性作用于神經(jīng)元,疼痛引起的情緒反應(yīng)途徑,疼痛評(píng)估方法,口述分級(jí)評(píng)分法,(verbal rating scales,VRS),行為疼痛測定法,(behavioral rating scales,BRS),數(shù)字評(píng)分
9、法,(numeric rating scales,NRS),視覺模擬評(píng)分法,(visual analogue scale,VAS),五軸疼痛分類法,45,區(qū)體表面積評(píng)分法,(45body areas rating scale,BARS-45),多因素疼痛評(píng)分法,臨床疼痛測量法,術(shù)后痛,Prince-Henry,評(píng)分法,疼痛治療的基本方法,藥物療法、神經(jīng)阻滯療法、物理療法、按摩療法、針灸療法、,SSP,、,TENS,、手術(shù)療法、心理療法、其它,藥物治療原則,藥物治療使緩解疼痛的重要手段，使用得當(dāng)多數(shù)患者可獲良好的止痛效果,患者的有效鎮(zhèn)痛量個(gè)體差異很大，應(yīng)遵從用藥個(gè)體化的原則。按符合藥代學(xué)的固定時(shí)
10、間間隔給藥，可取得最好的鎮(zhèn)痛效果及避免用藥間隙疼痛,積極治療失眠，是疼痛康復(fù)的重要內(nèi)容。夜間加重是疼痛的一個(gè)特點(diǎn)，應(yīng)用長效制劑或較大的劑量鎮(zhèn)痛，可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間并使患者安睡,口服用藥，盡量減少對(duì)人體的干擾,注意輔助藥物的應(yīng)用,如焦慮、憂郁等狀態(tài)的治療。選擇合適劑量,療效不佳時(shí)不宜隨便換藥，可先增量以求滿意效果,長期治療出現(xiàn)耐藥或時(shí)效縮短，亦應(yīng)適當(dāng)增量，注意不能超過中毒量,注重臨床效果的觀察。如起效時(shí)間、維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛程度、副作用等,麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理,具有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛的同時(shí)意識(shí)和其他感覺不受影響,鎮(zhèn)靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應(yīng)，顯著提高疼痛的耐受力,
11、對(duì)持續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好。使用不當(dāng)可形成心理依賴,主要副作用有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等,禁忌證有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘、顱腦損傷等,阿片類藥物的進(jìn)展,受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，同時(shí)成癮性也很強(qiáng)。如二氫埃托啡，身體依賴性不大，但精神依賴性極強(qiáng),受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用弱，但成癮性亦小。新近發(fā)現(xiàn),受體存在,1,及,2,兩個(gè)亞型，,2,激動(dòng)劑對(duì)慢性痛作用很強(qiáng)，前景看好,NSAIDs,藥理特點(diǎn),具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用,種類繁多，多數(shù)具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu),共同作用基礎(chǔ),抑制環(huán)化加氧酶，減少體內(nèi)前列腺素的生物合成,具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用,對(duì)慢性鈍痛效果好
12、,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等,對(duì)創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效,作用部位在外周，不產(chǎn)生欣快感、無成癮性，臨床應(yīng)用極為廣泛,NSAIDs,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng),最常見的副作用，也是臨床被迫停藥 主要原因,表現(xiàn)有上腹部不適，惡心、嘔吐等,大劑量時(shí)可引 起胃潰瘍及無痛性胃出血,凝血障礙,阿斯匹林可抑制血小板聚集，長期大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成，術(shù)前應(yīng)用值得注意,過敏反應(yīng),部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克,水楊酸反應(yīng),劑量過大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異常，甚至精神錯(cuò)亂,目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較,NSAID,外周鎮(zhèn)痛劑，臨床一線鎮(zhèn)痛藥,副作用發(fā)生率高達(dá),25%,，長期應(yīng)用欠妥,療效的影響，應(yīng)用受到限制,阿片類藥物,中樞鎮(zhèn)痛劑，治療中重度疼痛,耐藥性、依賴性，濫用的危險(xiǎn),應(yīng)用受控制,理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn),能對(duì)抗臨床常見的各型急、慢性疼痛,鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低,良好的長期應(yīng)用耐受性,依賴性和濫用傾向無或低,與其他藥物無相互作用,多種劑型,抗痛譜廣泛,鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧,急性疼痛,:,要求迅速鎮(zhèn)痛，應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥途徑,慢性疼痛,:,應(yīng)選長效鎮(zhèn)痛藥,充分了解作用、副作用、使用方法。重視伴隨癥狀的治療,適時(shí)進(jìn)行藥物的切換,Thank You for Your Attention,
神經(jīng)病理性疼痛概述
