射頻消融術(shù)護(hù)理查房

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,心房顫動(dòng)射頻消融護(hù)理查房,心內(nèi)科顧晶晶,2021/10/10,1,病例導(dǎo)入,患者，王文山，男性，,62,歲，已婚，鹽城人。因“反復(fù)心慌二年余”入院，醫(yī)療診斷：心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng),2021/10/10,2,患者于二年前反復(fù)感覺(jué)心慌，多于勞累后易發(fā)，每次持續(xù)約數(shù)小時(shí)不

2、定，曾行動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示“陣發(fā)性房顫”，近期自服琥珀酸美托洛爾，仍有類似癥狀發(fā)作，病程中，患者無(wú)胸痛，無(wú)氣喘，偶感頭昏，精神可，飲食睡眠可，大小便正常。,2021/10/10,3,既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。,個(gè)人史：有長(zhǎng)期飲酒史，否認(rèn)吸煙史。,家族史：無(wú)高血壓、糖尿病及腫瘤病史。,遺傳史：否認(rèn)血友病等遺傳病史。,2021/10/10,4,體格檢查,入院后檢查：,體溫：,36.0,，脈搏：,72,次,/,分，,呼吸,16,次,/,分，血壓,138/80mmHg,。,聽(tīng)診：律齊，未聞及病理性雜音。,雙下肢不腫,2021/10/10,5,實(shí)驗(yàn)室及器

3、械檢查,心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。,腹部,B,超：肝囊腫，囊腫未見(jiàn)異常。,經(jīng)食道超聲示：左心耳未見(jiàn)明顯血栓。,心超：左房稍大，左室舒張功能減退。,胸片：兩肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。,查血：,03-18,白細(xì)胞,12.8910,9,g/L(4-10,）,超敏,C,反應(yīng)蛋白,17.11mg/L(0-5),中性粒細(xì)胞百分比,84.3%,（,50-70,）,2021/10/10,6,目前的治療,患者已于,03-17,行心臟電生理檢查,+,經(jīng)導(dǎo)管心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，手術(shù)成功?，F(xiàn)給予的治療：,一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)？測(cè)血壓,Bid,。,華法林鈉,2.5mgQd,，雷貝拉唑鈉,20mgQd,，維生素,B110m

4、gTid,，甲鈷胺,0.5mgTid,。,依諾,0.6ml ihQ12h,于,03-20,已停。,頭孢呋辛,1.5g,組于,03-18,已停后改用左氧氟沙星,0.4g,組靜滴,Qd,。,2021/10/10,7,知識(shí)鏈接,2021/10/10,8,房顫,定義,:,心房顫動(dòng)的簡(jiǎn)稱，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是一種極為常見(jiàn)的快速性心律失常，也是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。,2021/10/10,9,心房顫動(dòng),ECG特征：,、,P,波消失,、出現(xiàn)小而不規(guī)則的,f波，振幅間隔不定，頻率350600次/分鐘,、心室律極不規(guī)則,、,QRS,波群形態(tài)一般正常,2021/10/10,10

5、,心房顫動(dòng)的臨床分類,名稱,臨床特點(diǎn),發(fā)作特點(diǎn),治療意義,首診心房顫動(dòng),首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）,可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作,勿需預(yù)防性抗心律失常治療，除非癥狀嚴(yán)重,陣發(fā)性心房顫動(dòng),持續(xù)時(shí)間,7,天（常,7,天，非自限性,反復(fù)發(fā)作,控制心室率，必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療,長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng),持續(xù)時(shí)間,1,年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望,長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作,擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,永久性心房顫動(dòng),持續(xù)時(shí)間,1,年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望,長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作,控制心室率，抗凝治療,2021/10/10,11,心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn),心悸,感到

6、心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累,眩暈,頭暈眼花或者昏倒,胸部不適,疼痛、壓迫或者不舒服,氣短,在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難,雖然一些病人可能沒(méi)有任何癥狀,但危害仍然存在！,(,血栓栓塞并發(fā)癥,),2021/10/10,12,治療方法,藥物治療,1、,抗,凝治療,(,預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥,),2、心律失常治療,(,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率,可選用-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）或洋地黃制劑（毛花苷等）；對(duì)于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜使用上述藥物。,非藥物治療,1、,電轉(zhuǎn),復(fù),(,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,),2、,外科手術(shù)治療（迷宮手術(shù)）,3、,消融

7、治療,(,徹底根治房顫,),2021/10/10,13,您了解什么是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查嗎？,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（,transesophageal echocardiography,TEE,）是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，故可顯示出清晰的圖像，提高對(duì)心血管疾病診斷的敏感性和可靠性，也便于進(jìn)行心臟手術(shù)中的超聲監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。,患者禁食禁水至少,4-6h,。,2021/10/10,14,什么是心耳？,心臟左右心房突出向前的一個(gè)耳形囊袋結(jié)構(gòu)。左心耳就是左心房向左側(cè)凸出的小囊袋。右心耳是右心房向右側(cè)凸出的小囊袋，這是心房顫動(dòng)時(shí)容易形成血栓的一個(gè)地

8、方。,2021/10/10,15,左心耳的位置,2021/10/10,16,2021/10/10,17,什么是心臟射頻消融術(shù)（,RFCA,）,心臟射頻消融術(shù)（,catheterradiofrequency ablation,）是在,X,光血管造影機(jī)的監(jiān)測(cè)下，通過(guò)穿刺股動(dòng)脈、股靜脈或鎖骨下靜脈，把電極導(dǎo)管插到心臟里去，先檢查確定引起心動(dòng)過(guò)速的異常結(jié)構(gòu)的位置，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生較高的溫度，通過(guò)熱效能，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死從而達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)束，根治心動(dòng)過(guò)速的目的。,2021/10/10,18,心房顫動(dòng)時(shí)又是如何進(jìn)行射頻消融術(shù)的？,95 左右陣發(fā)性房顫與肺靜脈有

9、密切的關(guān)系，一般人有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房，該手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行，病人采取平臥位，術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾。醫(yī)生穿刺靜脈（首選股靜脈）在X線的指導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過(guò)靜脈送到右心房，,在左房,和右方房的房間隔處，,醫(yī)生選擇一出相對(duì)薄弱的地方進(jìn)行穿刺，這樣導(dǎo)管就從右房到達(dá)左房。由于肺靜脈開(kāi)口在左方的后壁因而導(dǎo)管的操作主要在左房進(jìn)行，導(dǎo)管頭端可以操作定位，記錄局部心臟電活動(dòng)，產(chǎn)生熱量，利用導(dǎo)管頭端發(fā)放射頻電流產(chǎn)生熱量，消融掉導(dǎo)致房顫發(fā)作的異常心肌組織。,2021/10/10,19,什么是,Seldinger,術(shù)？,Seldinger,術(shù)是由“賽丁格”于,1953,年提出來(lái)的血管穿刺技術(shù)，一般分為經(jīng)典,S

10、eldinger,術(shù)和,Seldinger,改良法。經(jīng)典,Seldinger,術(shù)的定義是：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過(guò)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈，即為,Seldinger,術(shù)；,Seldinger,改良法由,Driscoll,于,1974,年提出，其方法為，用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管，當(dāng)穿刺針穿破血管前壁，進(jìn)入血管內(nèi)時(shí)，即可見(jiàn)血液從針尾噴出，再引入導(dǎo)絲導(dǎo)管即可。改良法和經(jīng)典,Seldinger,術(shù)的區(qū)別是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并發(fā)癥少。目前以,Seldinger,改良法使用較多。一般把,Seldi

11、nger,改良法也籠統(tǒng)稱為,Seldinger,術(shù)。,2021/10/10,20,2021/10/10,21,2021/10/10,22,手術(shù)成功率,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,、預(yù)計(jì)綜合征等心律失常，一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上，而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常成功率可以達(dá)到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到8090%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到6080%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。,2021/10/10,23,護(hù)理診斷（術(shù)前）,1,、心輸出量減少：,與房顫發(fā)作時(shí)心肌有效收縮減少有關(guān),2、知識(shí)缺乏：,缺乏射頻消融術(shù)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)的知識(shí),3、潛在并發(fā)癥：血栓形

12、成（,腦卒中、肺栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等）,2021/10/10,24,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn),1,、術(shù)前完善相關(guān)檢查。,2,、做好解釋工作，消除疑慮，安定情緒。,3,、術(shù)前做皮試、備皮。,4,、術(shù)前護(hù)士應(yīng)檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以便于術(shù)中、術(shù)后的觀察、對(duì)照。,5,、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者床上排大小便。,6,、術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗心律失常藥至少,3-5,天。,7,、保持良好的休息和睡眠，,手術(shù)前,6-8小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。,8、術(shù)晨測(cè)血壓、脈搏和體溫。,9、更換病員服。,10、術(shù)前醫(yī)囑予導(dǎo)尿，排空大小便。,2021/10/10,25,護(hù)理診斷（術(shù)后）,1.潛在并發(fā)癥：傷口出血,與鎖骨下及,股靜脈穿刺有關(guān),2.舒適度的改

13、變：與術(shù)后肢體制動(dòng)、腹部脹氣有關(guān),3.生活自理能力缺陷：與手術(shù)及醫(yī)療限制有關(guān),4.體溫過(guò)高：與患者主訴咽痛、咳嗽、畏寒有關(guān),5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),6.知識(shí)缺乏,7.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)傷口、留置尿管有關(guān),7.潛在并發(fā)癥:栓塞 與股動(dòng)脈股靜脈創(chuàng)傷造成血栓形成有關(guān),猝死,2021/10/10,26,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后入住,CCU,病房，正確搬運(yùn)病人，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、心律、心電圖的變化，做好記錄，傾聽(tīng)患者有無(wú)不適主訴。,保持病室安靜、空氣新鮮。給予氧氣吸入，,3,升,/,分，協(xié)助家屬做好患者生活護(hù)理。,指導(dǎo)患者平臥床休息,12,小時(shí)，雙下肢制動(dòng),9,小時(shí)，砂袋壓迫,4

14、,小時(shí)。觀察穿刺局部的情況，有無(wú)滲血、血腫，做好約束帶的使用指征。,觀察患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指導(dǎo)患者足背關(guān)節(jié)可做伸屈活動(dòng)。,觀察患者肢體末梢循環(huán)及溫度變化，有無(wú)下肢靜脈血栓形成。,告知患者及家屬禁飲禁食,6,小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度至軟食、低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，多食水果、蔬菜，保持排便通暢。,觀察患者體溫的變化，限制探視人員，遵醫(yī)囑使用抗生素。,指導(dǎo)患者及家屬腹部按摩并熱敷。,術(shù)后醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板聚集藥物，注意觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、血尿、黑便等，并告知患者，取得其配合。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè),INR,，使其維持在,2.0-3.0,之間。,做好心

15、理護(hù)理，加強(qiáng)與患者的溝通，消除焦慮情緒。,重點(diǎn),巡視病房，重點(diǎn)交接班，告知,患者盡可能不要用力排便，咳嗽或打噴嚏,，以免造成傷口出血或血腫形成。,2021/10/10,27,護(hù)理評(píng)價(jià),患者經(jīng)治療后于：,03-18,患者對(duì)自身疾病及術(shù)后恢復(fù)均有,所了解。,03-20,患者體溫恢復(fù)正常。,03-23,患者未感心慌，穿刺傷口處無(wú)出血、血腫、感染現(xiàn)象、生活自理。,03-24,患者腹脹癥狀改善。,2021/10/10,28,術(shù)后并發(fā)癥的觀察,心臟壓塞,迷走神經(jīng)反射,肺靜脈狹窄,心房食管瘺,房性心律失常：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)等,其他：氣胸、血胸、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜損

16、傷、過(guò)敏反應(yīng),2021/10/10,29,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理,心臟填塞是最重要、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.17%，多發(fā)生放置,冠狀竇電極、房間隔穿刺及左心房?jī)?nèi)放電次數(shù)較多時(shí)，由于局部結(jié)構(gòu)異常,或?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)導(dǎo)致冠狀竇靜脈撕裂，左心房或左心耳穿孔造成心包填,塞，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)也是發(fā)生心包填塞的危險(xiǎn)期。常表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、氣促、,面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率增快、頸靜脈怒張、煩躁不安，嚴(yán)重,者意識(shí)喪失、呼吸、心跳停止。聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)；X線檢查心影增大，心影搏,動(dòng)減弱或消失。超聲檢查心包積液和心臟壓塞征。處理：立即配合醫(yī)生行,心包穿刺術(shù)，先抽出心包內(nèi)血液以緊急解除癥狀，隨后需繼續(xù)留置引流,管，以判斷有無(wú)繼發(fā)出血。出血量較多時(shí)，給予輸血，必要時(shí)行外科手術(shù),修補(bǔ)。,2021/10/10,30,迷走神經(jīng)反射:由于射頻消融術(shù)后釋放的射頻電能或?qū)Ч?對(duì)心房壁的牽拉刺激，加之治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者由于緊,張、長(zhǎng)時(shí)間臥床、空腹等原因，易于發(fā)生迷走神經(jīng)反射。,患者表現(xiàn)為胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、大汗淋漓，心率,下降，血壓降低，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥休克危機(jī)生命。，一,般遵醫(yī)囑使用阿托品，多巴胺，快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容