腫瘤病人的營養(yǎng)支持

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3、 title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,腫瘤病人的營養(yǎng)支持,2015.08.18,背 景,惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病有不斷增加的趨勢，目前已占人類死亡原因的第二位，占我國,城市地區(qū)居民死因第一位！,約,31%-87%,的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良。,約,15%,的惡性腫瘤確診時已出現(xiàn)體重下降,研究報道約,20,的惡性腫瘤病人的直接死亡原因是因為營養(yǎng)不良，而不是疾病本身,1.Kapil U Nayar D,Chatudrued

4、i S,et al.Assessment of nutritional status of hospitalized patients J.Tropical Gastroenterol.1994,15(3):135144,2.,臨床診療指南,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊,2008,版,3.,中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害,術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率升高,放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高,對抗癌治療的耐受性降低，療效降低,住院時間延長和短期內(nèi)再入院增多,嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短其生存期,Bosaeus,ESMO Symposium,Mar 2009,Ravasco,E

5、SMO Symposium,Mar 2009,臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）,營養(yǎng)治療對腫瘤患者的意義,降低腫瘤手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,增加腫瘤放化療的耐受性,增強(qiáng)患者免疫力,提高患者生活質(zhì)量,控制抗癌治療帶來的副作用,延長生存期,ESPEN PN Guidelines for Non-Surgical Oncology,Clin Nutr,Aug 2009,營養(yǎng)治療會不會使腫瘤受益？,對腫瘤宿主,（腫瘤病人）,提供能量,增強(qiáng)體質(zhì),改善宿主的免疫功能,營養(yǎng)治療,對腫瘤細(xì)胞,刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展,Bossola,M.ESMO Symposium,March 2009,腫瘤生長的評

6、估方法,:,流式細(xì)胞儀,3H-,胸苷標(biāo)記指數(shù),溴化脫氧尿苷標(biāo)記指數(shù),營養(yǎng)支持不會刺激腫瘤生長,外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能,從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì),提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞,仍基本按其生物學(xué)特性而增殖,無臨床資料表明營養(yǎng)治療可,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長速度加快,支持對腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，而且應(yīng)當(dāng)早期干預(yù),營養(yǎng)治療不會促進(jìn)腫瘤生長（結(jié)論）,ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology,Aug 2009,有證據(jù)表明營養(yǎng)支持,(EN&PN),不會刺激腫瘤增值，生存資料似,乎顯示營養(yǎng)支持有獲益，或者，,至少不會使預(yù)后惡化,Bossola,ESMO Sympos

7、ium,Mar 2009,如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療？,根椐腫瘤病人的代謝特點(diǎn),設(shè)計符合腫瘤營養(yǎng)治療目標(biāo)的營養(yǎng)治療方案,優(yōu)化營養(yǎng)底物如脂肪乳，氨基酸的選擇,腫瘤病人脂肪和糖的代謝特點(diǎn),腫瘤組織,脂肪代謝,糖的代謝,宿主,脂肪代謝,糖的代謝,缺少脂肪代,謝的關(guān)鍵酶,對脂肪的利,用很少,葡萄糖利用,率增加,糖酵解增強(qiáng),惡病質(zhì),大量,消耗脂肪,內(nèi)源性脂肪水,解增強(qiáng),組織利用葡萄,糖障礙,糖異生,機(jī)體能耗,Cori循環(huán),腫瘤組織主要依靠葡萄糖供能,機(jī)體主要依靠脂肪供能,宿主糖代謝異常及蛋白代謝,Cori,循環(huán)圖,葡萄糖,2,分子,ATP,乳酸,為腫瘤細(xì)胞利用,乳 酸,6,分子,ATP,6,磷酸葡萄糖,

8、乳酸,葡萄糖,糖異生,腫瘤細(xì)胞,血 漿,肝細(xì)胞,宿主,蛋白分解,腫瘤組織的代謝特點(diǎn),葡萄糖是腫瘤細(xì)胞的主要代謝底物,腫瘤對脂肪的利用能力比較差,(,缺乏脂肪酸和酮體降解所需的酶,),ESPEN,指南,:,癌癥患者,50%,的能量應(yīng)由脂質(zhì)供能,1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology,Aug 2009,2.Bongaerts et al.Medical Hypotheses.67,1213,1222,2006,3.Daly,J.M.;JPEN 14(5),1990,DeBlaauw,I Clin.Nutr.,1997,4.Laviano,A.N

9、utrition,1996,5.Holm,E.:Karger Verlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,F JPEN,1991,腫瘤營養(yǎng)治療原則,腫瘤細(xì)胞采用葡萄糖酵解的方式獲取能量，為限制營養(yǎng)治療對腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)作用，提出：對腫瘤患者應(yīng)采用,高脂肪、低糖配方,。,使用,免疫營養(yǎng)物質(zhì)，有利于化療、放療的作用。,1,，,2,專家觀點(diǎn),：,1.Torosian MH,Mullen JL,Miller EE,，,et al.,Adjuvant,pulse total parenteral nutrition,and tumor response to cycle-specifi

10、c and cycle-nonspecific chemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.,2.Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy.Strahlenther Onkol,1998,174(Suppl);47-51.,腫瘤營養(yǎng)治療的目標(biāo),抗消耗,（高脂低糖的配方）,減少炎癥反應(yīng),增強(qiáng)免疫功能,抗腫瘤作用,J Arends,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,20

11、09,A Laviano,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,2009,Bozzetti&von Meyenfeldt,Basics in Clin Nutrition(ESPEN)2004,Omega-3,脂肪酸,（尤文）,谷胺酰胺,符合腫瘤營養(yǎng)治療原則的產(chǎn)品,項目,卡文1440ml,容積（毫升）,1500,氨基酸（克）,34,氮（克）,5.4,葡萄糖（克）,97,脂肪（克）,51,總能量（千卡）,1000,重量滲透壓,約 830 mosm/kg H2O,容積滲透壓,約 750 mosm/L,pH,約 5.6,電解質(zhì)（mmol）,鈉（折合成氯化鈉）,32(1

12、.87克),鉀（折合成氯化鉀）,24(1.79克),鎂（折合成硫酸鎂）,4(0.48克),鈣（折合成葡萄糖酸鈣）,2(0.9克),腸外營養(yǎng)中：,葡萄糖提供能量為：4Kcal/g,脂肪提供能量為：,9,Kcal/g,卡文1440的糖脂比為,：,97g*,4,Kcal/g：51g*,9,cal/g,45 :55,適合腫瘤患者代謝特點(diǎn)的工業(yè)化三腔,袋,-,卡文,符合,高脂低糖,原則,腫瘤治療聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可提升患者生存質(zhì)量,腫瘤,腫瘤檢出,腫瘤治愈,生存質(zhì)量,時間,Monica Maria Marin Caro,et al.,Nutritional intervention and quality o

13、f life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.,健康人的生存質(zhì)量,無腫瘤治療,可治愈的腫瘤治療,可治愈的腫瘤治療,合并營養(yǎng)干預(yù),終末期腫瘤治療,終末期腫瘤治療合并營養(yǎng)干預(yù),腫瘤治療,對照組,=,經(jīng)口飲食,+EN,支持,研究組,=,經(jīng)口飲食,+EN+PN,支持,中位生存：,PN=12.5(10-15),月,無,PN=9.0(8-10),月,Shang et al.JPEN,May/Jun 2006,p 2 g,能阻止,/,部分逆轉(zhuǎn)體重減輕,MacDonald et al,JACS,July 2003,Sw

14、ails,W;JPEN 21(5),266-274,1997,Barber,M.D;J.Nutr.129,1120-1125,1999,Wigmore,S.J.;Nutrition and Cancer 36(2),177-184,2000,尤文的使用方法：聯(lián)合其他脂肪乳使用,簡易的“,1+1,補(bǔ)脂方案”，無需調(diào)整現(xiàn)有,PN,劑量,LCT,（英脫利匹特,）,MCT/LCT,（力能,）,力文,卡文,(,含,20%LCT),10%,20%,30%,10%,20%,20%,20%,20%,脂肪乳規(guī)格（,ml,）,500,250,250,500,250,250,255,340,加入尤文,量,(ml),100,100,100,100,100,100,100,100,-6/,-3,比值,3:1,3:1,4:1,2:1,2:1,2:1,3:1,4:1,尤文的使用方法,基礎(chǔ)能量供給,聯(lián)合,EN,聯(lián)合膳食使用,高脂低糖,卡文,添加特殊營 養(yǎng)物質(zhì)：尤文、力太,腫瘤患者,外科,輔助化療,（術(shù)后）,新輔助化療,（術(shù)前）,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,（失去手術(shù)機(jī)會）,內(nèi)科,放療科,腹部腫瘤,盆腔腫瘤,總 結(jié),高脂低糖,卡文,添加特殊營 養(yǎng)物質(zhì)：尤文、力太,腫瘤患者,外科,輔助化療,（術(shù)后）,新輔助化療,（術(shù)前）,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,（失去手術(shù)機(jī)會）,內(nèi)科,放療科,腹部腫瘤,盆腔腫瘤,總 結(jié),THANK YOU,