經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)(,STER),食道解剖,食管的大部分位于胸腔,食管壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜。其中食管缺乏漿膜層的覆蓋,只有薄薄的一層外膜。,主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的,是平滑肌瘤,

2、而平滑肌肉瘤最為罕見。,食管的平滑肌瘤是一種較常見的食管良性腫瘤,起源于固有肌層的食管平滑肌瘤,消化道黏膜下腫瘤,(SMT),消化道黏膜下腫瘤(SMT):泛指一類來源于黏膜以下組織的腫瘤,主要包括起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的是平滑肌瘤,而平滑肌肉瘤最為罕見。,食道腫瘤治療發(fā)展及比較,以前,胸外科的開胸手術(shù)才能摘除,手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)期長。,ESD 主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除,很少用于切除源于固有肌層的粘膜下腫物,因?yàn)榇┛赘怕蕵O高,一旦穿孔閉合難度較大。,現(xiàn)在,內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)用于食管

3、的平滑肌瘤的微創(chuàng)治療。但該手術(shù)操作難度大,目前國內(nèi)僅有少數(shù)三甲醫(yī)院開展了該項(xiàng)技術(shù)。,食道腫瘤治療發(fā)展及比較,相對于,ESE技術(shù),STER技術(shù)治療起源于固有肌層的SMTs穿孔發(fā)生率低,即使術(shù)中在挖除腫瘤后發(fā)生穿孔,也能通過內(nèi)鏡下關(guān)閉隨道口以有效防止氣體及消化液的外漏,最終確保手術(shù)的安全。,食道ESD的優(yōu)缺點(diǎn),ESD:可以用于治療最大直徑在5,cm左右的SMT。然而,由于食道內(nèi)的操作空間小,且外層只有一層外膜,沒有漿膜,故采用ESD技術(shù)治療此類腫瘤時,對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高,如果發(fā)生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合,將發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,食道瘺。,POEM,POEM(經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù))是一種新進(jìn)應(yīng)用于

4、臨床的治療賁門失弛緩癥(AC)的技術(shù),治療原理是利用經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道技術(shù)實(shí)現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌的部分離斷,達(dá)到降低LESP的目的。,STER的出現(xiàn),STER(內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù))是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)(POEM)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù),也是ESD技術(shù)的延伸,ESD技術(shù)是STER的基礎(chǔ)而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間(像一個被打開的隧道)進(jìn)行操作,適用于食管中下段及胃的粘膜下良性腫瘤(3cm)的切除。,STER技術(shù)優(yōu)點(diǎn),STER技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤,同時創(chuàng)傷小,保持消化道的完整性,避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復(fù)快,住院時間短,醫(yī)療費(fèi)用低,且具

5、有與外科手術(shù)相同的治療效果。特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。,比較,與,ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)相比,STER避免了食道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面位在同一水平面,從而減少了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食道瘺的可能性,增加了手術(shù)的安全性。,由于隧道大小的限制,這一手術(shù)的適應(yīng)證仍然控制為3,cm以下、食道來源的固有肌層SMT。,比較,STER 能夠充分切開瘤體表面的肌層并暴露出白色的瘤體,再結(jié)合透明帽的純性分離,可較迅速地完整剝離出腫瘤而無明顯出血;而內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)除創(chuàng)面大、分離時粘膜下血管易出血外,將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分離是比較困難而費(fèi)時的,也難以保證

6、外膜的完整性。,用物準(zhǔn)備,Olympus 260主機(jī),GIF-Q260J治療胃鏡(有附送水功能),先端透明帽、內(nèi)鏡下注射針、IT2刀、650刀(dual knife,KD-650L),HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝固術(shù)(APC,ERBE),CO2氣泵等。此外還需要10%甘油果糖,靛胭脂溶液等。,手術(shù)準(zhǔn)備,全部患者均于手術(shù)室行氣管插管下全身靜脈麻醉。術(shù)前30分鐘預(yù)防性經(jīng)靜脈給予抗生素,術(shù)中行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測,輔以C02氣泵充氣。,方法,STER技術(shù)治療,手術(shù)方法如下:(1)生理鹽水沖洗食道后標(biāo)記病變;(2)距病變口側(cè)46cm行黏膜下注射,縱行切開黏膜層至黏膜下層;(3)建立黏膜下隧道

7、以完全暴露瘤體;(4)游離并完整切除腫瘤;(5)鈦夾關(guān)閉隧道口。,具體操作,(1)在距腫瘤口側(cè)46cm處行點(diǎn)膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點(diǎn)膜隆起,以使觀膜層與點(diǎn)膜下層充分分離。(2)應(yīng)用650刀做約2cm的縱行切口,打開點(diǎn)膜層至點(diǎn)膜下層,換用IT2刀分離并建立點(diǎn)膜下險道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)12cm,以提供滿意的內(nèi)鏡視野和足夠的操作空間。,具體操作,(3)術(shù)中有小的出血隨時予以腎上腺素生理鹽水沖洗,暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。(4)反復(fù)黏膜下注射后行縱/橫切口,并逐漸分離即形成隧道結(jié)構(gòu),黏膜面較正常隧道蒼白無血管網(wǎng),對側(cè)面非固有肌層為富含血管網(wǎng)的粘膜下層,無需分離即達(dá)腫瘤局部隆起

8、處,逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。,具體操作,(5)若食管外膜完整,給予抗生素沖洗隧道,盡可能吸除食道內(nèi)的氣體及液體,然后用鈦夾由遠(yuǎn)至近逐步完全封閉隧道口,并留置胃腸減壓管。(6)常規(guī)使用抗生素。術(shù)后注意監(jiān)測基本生命體征,給予胃腸減壓管引流,建立隧道目的,1.,縮小創(chuàng)面,;2.造成消化道管壁的,進(jìn)出口異位,。當(dāng)完整切除病變而又無法避免管壁穿孔時,因?yàn)轲つは滤淼赖拈_口處到外穿孔處尚有一定的距離,同時穿孔處表面的黏膜是完整的,所以只需閉合隧道開口,就不必?fù)?dān)心出現(xiàn)全層穿孔及由其引起的縱隔、胸腔感染。,STER 的關(guān)鍵點(diǎn),1.術(shù)前EUS檢查:通過EUS能夠較準(zhǔn)確地評估腫瘤的大小、來源及與管壁各層的相

9、互關(guān)系,同時還能根據(jù)瘤體的回聲特點(diǎn)判斷其基本組織學(xué)、性質(zhì)。,2.腫瘤表面黏膜需保持完整:如腫瘤表面粘膜潰瘍形成,第一是不能將腫瘤表面的點(diǎn)膜與瘤體完全分離,第二是若食管壁外膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平,隧 道不易完全封閉而造成縱膈感染。完整的表面點(diǎn)膜是決定術(shù)后險道完全封閉的前提,是STER術(shù)最基本的要求或者說是本質(zhì)的要求。,STER 的關(guān)鍵點(diǎn),。3.瘤體位置:因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切除時有一定的操作空間,且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免,也由于隧道上口距離瘤體有2-3cm的距離,只需封好隧道開口,即可避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一定的

10、空間。距門齒20cm及以下建立險道上口操作較容易,30cm以下操作位置感及空間感舒適;18cm及以上則由于上食管括約肌的影響,操作空間及位置均明顯受限,操作難度大,瘤體分離及封閉隧道上口將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距離不宜少于2-2.5cm。,STER 的關(guān)鍵點(diǎn),4.C02氣泵的使用:STER術(shù)中、術(shù)后食道內(nèi)的空氣不僅會穿過固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸,甚至?xí)M(jìn)入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物,容易經(jīng)肺泡排出。因此在使用C02氣栗的情況下,用C02替換空氣,可避免出現(xiàn)以上問題,即使出現(xiàn),術(shù)后的吸收恢復(fù)也快。,操作圖譜,A:內(nèi)鏡下見距食管3840 c

11、m見一粘膜下隆起,表面光滑,B:超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤起源于食管固有肌層,操作圖譜,C:于腫瘤口側(cè)以上5 cm切開一縱行切口,建立粘膜下隧道開口,D:內(nèi)鏡進(jìn)入粘膜下隧道后繼續(xù)往腫瘤側(cè)剝離,暴露腫瘤,操作圖譜,E:沿腫瘤周邊逐步剝離腫瘤周邊組織,F:腫瘤完整剝離,操作圖譜,G:腫瘤取出后,觀察粘膜下隧道內(nèi)有無出血、穿孔,H:多枚鈦夾封閉縱行隧道開口,操作圖譜,I:再次觀察食管腫瘤表面粘膜,見腫瘤切后隆起消失,J:取出腫瘤1cm3cm,并發(fā)癥,1.,頭頸部皮下氣腫和縱隔氣腫,常見,危害小且容易吸收。,2.,縱隔、胸腔感染,,發(fā)生率很低,但由于食管并非無菌管道,切開黏膜層至建立粘膜下隧道的過程中可能會造成感染。,3.,遲發(fā)性出血,必要時可預(yù)防性給予止血藥物。由于黏膜層切口較小,且病灶創(chuàng)面不存在表面點(diǎn)膜的缺損,基本不受消化液腐燭和吞咽摩擦的影響,愈合也較快。,4.,瘢痕性狹窄和食管漏,幾率不高。,術(shù)后護(hù)理,飲食:禁食3天,第4天如無出血或明顯的呼吸困難,可進(jìn)食流質(zhì)飲食,然后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。,用藥:除抗生素外,使用質(zhì)子泵抑制劑和促進(jìn)黏膜修復(fù)的藥物,對于促進(jìn)傷口的愈合有一定的幫助。,休息:臥床休息,囑2周內(nèi)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動。,復(fù)查:初次術(shù)后應(yīng)于第1、2、4、6個月隨訪復(fù)查內(nèi)鏡和EUS以觀察創(chuàng)面的修復(fù)情況,以及評估是否存在腫瘤的殘留和復(fù)發(fā),以后一年一次,

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