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1、,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,ppt課件完整,*,Click to edit Master title style,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,,ppt課件完整,*,原發(fā)性膽汁性肝硬化,Primary Biliary Cirrhosis,（,PBC,）,,,——,指南與進展,2014.11.26,1,ppt課件完整,原發(fā)性膽汁性肝硬化 Primary Biliary Cir,概述,一種原因不明的慢性炎性膽
2、汁淤積性肝病,一種原因不明的主要由,T,細胞介導的慢性肝內微膽管破壞性炎癥,一種小葉間和葉間隔肝內膽管的慢性炎癥性病變,自身免疫有關,小葉間破壞呈不可逆進行性進展,80%-90%,為女性,84%,伴有肝外自身免疫性綜合征,2,ppt課件完整,概述一種原因不明的慢性炎性膽汁淤積性肝病2ppt課件完整,發(fā)現史,1826,年，,Rayer,發(fā)表了第一篇有關,黃瘤,發(fā)生在中年婦女身上的文章。,1851,年，,Addison,和,Gall,觀察到了皮膚的,結節(jié)性黃瘤和肝臟病理,的相關性。,Virchon,是第一位描述這些,皮膚損害和膽汁郁積和肝硬化,的相關性。,在,1876,年，,Hanot,描述了高營
3、養(yǎng)肝硬化和慢性瘙癢之間的關系，這闡明了由于肝實質損害所致的,膽汁郁積是瘙癢的原因,。,3,ppt課件完整,發(fā)現史1826年，Rayer發(fā)表了第一篇有關黃瘤發(fā)生在中年婦,病因學,PBC,發(fā)病原因不清楚，有以下因素：,1,、遺傳因素,2,、環(huán)境因素,3,、免疫學的因素,4,、細菌學的因素,5,、淋巴細胞改變,6,、白三烯作為致病因素,7,、肝細胞膜抗體,4,ppt課件完整,病因學PBC 發(fā)病原因不清楚，有以下因素：4ppt課件完整,遺傳因素,自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因,單卵雙生雙胞胎、一級親屬、家庭成員,遺傳易感性，通過免疫調節(jié)基因致病,PBC,及其它自身免疫性疾病女性患者,X,染色單體
4、增加,導致特定的,X,連鎖基因單倍體不足,PBC,患者膽管細胞表達,雌激素受體,雌激素受體基因多態(tài)性與,PBC,病存在聯系,雌激素信號可維持膽管細胞正常形態(tài),5,ppt課件完整,遺傳因素自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因5ppt課件完整,環(huán)境因素,環(huán)境中各種毒素、感染性物質、化學物質進入體內引起自身連續(xù)性免疫反應,PBC,最常發(fā)生于工業(yè)和煤炭開采地區(qū)（英國）,大量有毒物質包繞的聯邦廢棄物處置地（紐約）,硫辛酸,及同類化合物（,6-,溴己酸）,可以和抗線粒體抗體發(fā)生交叉反應,可以在實驗動物中誘導產生,AMA,微生物 細菌含有,丙酮酸脫氫酶復合物（,PDC,）,可與哺乳動物發(fā)生完全交叉免疫反應,
5、PBC,患者肝組織引流區(qū)淋巴結中發(fā)現,人類反轉錄病毒,,6,ppt課件完整,環(huán)境因素環(huán)境中各種毒素、感染性物質、化學物質進入體內引起自身,免疫因素,AMA,靶抗原是,2-,酮酸脫氫酶復合物成員,PDC,PBC,患者,T,細胞自身免疫應答可能會導致膽管損傷,CD4,、,CD8,自身反應性,T,細胞靶抗原為,PDC-E2,膽管損傷程度與與,T,細胞對自身,PDC,攻擊程度一致,CD4 T,細胞亞群分泌,IL-17,7,ppt課件完整,免疫因素AMA靶抗原是2-酮酸脫氫酶復合物成員PDC7ppt,,抗線粒體抗體（,AMA,）,線粒體內膜的酮酸脫氫酶復合體（,PDC,）表達,高度特異,見于,90%-9
6、5%,患者（,vs 1%,）,,8,ppt課件完整,抗線粒體抗體（AMA）8ppt課件完整,原發(fā)性膽汁性肝硬化（,PBC）,總膽管,Duodenum,小膽管的破壞,9,ppt課件完整,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）總膽管Duodenum小膽管的破,流行病學,女性,65/100 000,，男性,12/100 000,有家庭聚集性,病人親屬的線粒體抗體檢出率升高,環(huán)境因素,90%,的,PBC,患者為女性,年齡多為,40~60,歲，也有小至,20,歲或大至,80,歲,,10,ppt課件完整,流行病學女性65/100 000，男性12/100 0001,自然史,一般人群,AMA,陽性率,0.5%,從,A
7、MA,陽性到持續(xù)肝功能異常,6,年,（,1-19,年）,AMA,陽性發(fā)展為,PBC,不到,10%,無癥狀患者,10,年生存率,50%-70%,無癥狀患者平均生存期,16,年,有癥狀患者平均生存期,5-8,年,組織學分期進展,1,期,,1.5,年,54%,的無癥狀,PBC,患者死于其它疾病,,,11,ppt課件完整,自然史一般人群AMA陽性率0.5%11ppt課件完整,,英國,770,例,PBC,患者，,5,年肝衰竭,15%,歐洲,236,例,PBC,患者，,5,年肝衰竭,25%,256,例,PBC,患者（,28%,肝硬化），隨訪,5.6,年，,食管靜脈曲張,31%,，,食管靜脈曲張患者,3,年
8、生存率,59%,，,第,1,次出血后,3,年生存率,46%,。,,,,12,ppt課件完整,英國770例PBC患者，5年肝衰竭 15%12ppt課件完整,診斷,符合下列標準中的兩項,膽汁淤積的生化學證據：,ALP,升高；,,（,ALP,＞,2ULN,，或,γGT,＞,5ULN,）；,AMA,陽性；,肝活檢：非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞的組織學證據。,13,ppt課件完整,診斷符合下列標準中的兩項13ppt課件完整,生化檢測,ALP——,肝內膽管缺失、炎癥嚴重度；,ALT/AST——,匯管區(qū)、小葉壞死和炎癥程度；,IgG,升高,——,匯管區(qū)、小葉壞死和炎癥程度；,膽紅素,——,肝內膽管缺
9、失、膽管碎片樣壞死程度,自發(fā)性消退的黃疸,——,可除外,PBC,ALT,、,AST,升高,4,倍,——,可能存在其它疾病,14,ppt課件完整,生化檢測ALP——肝內膽管缺失、炎癥嚴重度；14ppt課件完,Immunological abnormality,Autoantibody Positive rate,AMA/AMA-M2 96%,RF 70%,SMA
10、 66%,Thyroid specific antibody 41%,ANA 23%,anti-DNA Ab 22%,IgM,? 80%,15,ppt課件完整,Immunological abnormality,Histology,組織學上分四期：,Ⅰ,期,，鮮紅色膽管病變（匯管區(qū)炎癥膽管損傷）,Ⅱ,期，,小膽管增生,Ⅲ,期，,疤痕（間隔纖維化和橋接形成）,Ⅳ,期，,肝硬化,唯一有
11、診斷意義的病變是,間隔或小葉間膽管受損,,,這種分期具有局限性，因為肝臟的變化是局灶性的，所以不同部分以不同速度進展，各期可重疊。,,16,ppt課件完整,Histology組織學上分四期：這種分期具有局限性，因為肝,,每期大約歷經,2,年,肝活檢并非診斷,PBC,所必需,PBC,活檢取樣誤差很常見,年齡超過,70,歲或有其它嚴重并發(fā)癥，,PBC,不改變預期壽命，不需要肝活檢,17,ppt課件完整,每期大約歷經2年17ppt課件完整,組化：,PBC,病人的,Mallory,,（,馬洛里,）小體 （,×,820,）,18,ppt課件完整,組化：PBC病人的Mallory （馬洛里）小體 （ ×
12、8,,病理組化：,PBC,病人的膽汁淤積 （,×,1600,）,19,ppt課件完整,病理組化：PBC病人的膽汁淤積 （ × 1600）1,臨床表現,疲乏,瘙癢,干燥,綜合征,(,Sjogren syndrome,，,SS,),,門脈高壓,骨質疏松,高脂血癥,維生素缺乏,20,ppt課件完整,臨床表現疲乏20ppt課件完整,膽汁淤積的臨床和生化表現,膽汁成分淤積表現,堿性磷酸酶升高,谷氨酰轉肽酶升高,高膽紅素血癥,高結合膽紅素血癥,高膽固醇血癥及黃色瘤形成,血清膽汁酸鹽升高,CA-199,升高,,,肝外表現,瘙癢,疲倦,脂肪吸收不良所致脂肪瀉,脂溶性維生素吸收不良,膽固醇吸收不良,
13、骨質疏松,,21,ppt課件完整,膽汁淤積的臨床和生化表現膽汁成分淤積表現肝外表現21ppt課,PBC: Clinical manifestation,Fatigue,（乏力）,70,％,Pruritus,（瘙癢）,69,％,Jaundice,（黃疸）,30,％,Pigmentation,（色素沉著）,55,％,Hepatomegaly,（肝腫大）,50,％,Splenomegaly,（脾腫大）,30,％,Xanthoma,（黃瘤）,20,％,Asymptomatic,（無癥狀 ）,30,％,22,ppt課件完整,PBC: Clinical manifestationFat,PBC5,期,Sc
14、haffner,和,Popper,劃分,PBC,為,5,個期,1,、前驅期,2,、少癥狀期,3,、有癥狀無黃疸期,4,、黃疸期,5,、后期,23,ppt課件完整,PBC5期Schaffner和Popper劃分PBC為5個期,1,、前驅期,無特征性癥狀（如乏力、虛脫、短暫的輕度瘙癢 ）,輕度肝腫大,（,30%,），不伴脾腫大,若酶學提示膽汁淤積和抗線粒體抗體升高，就可以做出早期診斷,24,ppt課件完整,1、前驅期無特征性癥狀（如乏力、虛脫、短暫的輕度瘙癢 ）24,2,、少癥狀期,頻繁加重的,瘙癢,輕度心理改變去看精神科,乏力，可能發(fā)生關節(jié)痛,肝腫大（,50%,），多無脾大，食管靜脈曲張出血少見
15、,25,ppt課件完整,2、少癥狀期頻繁加重的瘙癢 25ppt課件完整,3,、有癥狀無黃疸期,瘙癢,---,瘙痕遍布背部、四肢,乏力減輕,瞼黃瘤和黃瘤不常觀察到,可導致肢體感覺異常,可見肝掌，蜘蛛痣,，偶見手指杵狀變。,,26,ppt課件完整,3、有癥狀無黃疸期瘙癢---瘙痕遍布背部、四肢26p,,分別出現什么現象,4,、黃疸期,瘙癢、黃疸,血清膽紅素通常超過,5mg/dL,脂溶性維生素吸收障礙,（,VitA,、,D,、,E,、,K,）,少數病人出現血銅,?,尿銅排出,?,27,ppt課件完整,4、黃疸期 瘙癢、黃疸27ppt課件完整,5,、后期,肝硬化完整征象,黃疸可伴隨,皮膚黑色素沉著，瞼
16、黃瘤、黃瘤,以及肝掌增多,腹水，食管胃底靜脈曲張出血,膿毒癥或肝昏迷最終引致死亡,肝細胞癌發(fā)生 （,33%,的男性和,5%,的女性病人）,28,ppt課件完整,5、后期肝硬化完整征象 28ppt課件完整,,29,ppt課件完整,29ppt課件完整,PBC: Differential diagnosis,,PBC,female +++,pruritus+++,ALT/ASL,AKP/rGT,AMA-M2,ERCP,－,Sjogren,,AIH,young /middle age femle,pruritus+,ALT/AST,AKP/rGT,ANA/SMA/LKM1/SLA,ERCP,－,SLE
17、/RA,,,PSC,male++,pruritus++,ALT/ASL,AKP/rGT,ANCA,ERCP,＋,UC,30,ppt課件完整,PBC: Differential diagnosis,特殊情況,AMA,陰性,PBC,與,AMA,陽性,PBC,臨床表現、肝臟組織學及自然史基本一致。,抗核抗體（,ANA,）,/,抗平滑肌抗體（,SMA,）陽性。,診斷需肝臟活檢證實。,MRCP/ERCP,排除原發(fā)性硬化性膽管炎,/,膽道梗阻。,瘙癢少見、肝外自身免疫性疾?。ㄈ?RA,、硬皮?。┒嘁?；,IgM,水平低,對,UDCA,生化反應無區(qū)別,31,ppt課件完整,特殊情況AMA陰性PBC31ppt課
18、件完整,,PBC-AIH,重疊綜合征,AMA,陽性,PBC,+AIH,先有,PBC,，后出現,AIH,，多見,先有,AIH,后有,PBC,，少見,確診為,PBC,者，應考慮是否存在,PBC-AIH,重疊,,,32,ppt課件完整,PBC-AIH重疊綜合征32ppt課件完整,,診斷：,1.,國際自身免疫性肝炎組（,IAIH-G,）評分或,2.ALT,＞,5ULN,；,IgG≥2ULN,和或,ASMA,陽性；,肝活檢：中重度匯管區(qū)周圍炎。（,2/3,）,33,ppt課件完整,診斷：33ppt課件完整,,PBC/AIH,重疊較,PBC,預后差,289,例,PBC,長期隨訪，,4.3%,出現,AIH,
19、1400,例,PBC,隨訪，,5,例出現,AIH,對,UDCA,治療反應與單獨,PBC,無區(qū)別。,34,ppt課件完整,PBC/AIH重疊較PBC預后差34ppt課件完整,,AMA,陽性的,AIH,166,例,AIH,，,5,例,AMA,陽性，組織學無膽管變化，長期隨訪，未發(fā)展為,PBC,。,35,ppt課件完整,AMA陽性的AIH35ppt課件完整,治療,癥狀治療（乏力、瘙癢、干燥綜合征）,預防性治療（骨質疏松、食管靜脈曲張、肝癌、高膽固醇血癥）,疾病改善治療,36,ppt課件完整,治療癥狀治療（乏力、瘙癢、干燥綜合征）36ppt課件完整,治療目標,癥狀改善,( relieving symp
20、toms),生化指標改善,(improving biochemical tests),組織學改善,( halting histological progression),生存改善,( improving survival),肝移植的需求減少,( decreasing the need of OLT),37,ppt課件完整,治療目標癥狀改善( relieving symptoms)3,,UDCA,（,Ursodeoxycholic Acid,）,,13-15mg/kg/d,，,FDA,批準用于,PBC,治療的唯一藥物。,,,38,ppt課件完整,UDCA （Ursodeoxycholic Aci
21、d） 13,,1981,年，,Leuschner,首次發(fā)現,UDCA,能改善肝臟指標，但其確切機制尚不清楚。,,39,ppt課件完整,1981年，Leuschner首次發(fā)現UDCA能改善肝臟指標,,親水性膽汁酸,降低潴留的內源性疏水性膽汁酸對肝細胞膜的損害,減少膽汁酸在回場末端吸收,上調小管轉運蛋白,Mrp2,40,ppt課件完整,親水性膽汁酸40ppt課件完整,Promote bile secretion,?,Ca++ influx, PKC, MAPK,：,Erk-1, 2,Anti-apoptosis,oppose cytotoxicity of hydrophobic bile aci
22、ds,Immune regulation ?,inhibit HLA-I, II expression in hepatocytes, bile duct epithelium,inhibit production of IL-2, IL-4, IFN,g,by PBMC,corticosteriod-like action?,UDCA: mechanism of action,Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28(6):1449-53.,Makino I, et al. J Gastroenterol and Hepatol 1998; 13:659-64
23、.,41,ppt課件完整,Promote bile secretionUDCA: me,Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28; 28(6):1449-53.,42,ppt課件完整,Beuers U, et al. Hepatology 19,,組織學分期早反應好,13-15mg/kg,優(yōu)于,5-7mg/kg,、,23-25mg/kg,UDCA,不確定時間的持續(xù)應用,肝腎病時不需調整劑量,消膽胺、膽汁酸多價螯合劑干擾,UDCA,吸收,43,ppt課件完整,組織學分期早反應好43ppt課件完整,,6-9,個月,90%,肝功能改善,2,年后,20%,恢復,5,年后
24、,35%,恢復,改善,,LDH-C,、靜脈曲張風險、組織學,不改善,,疲乏,/,乏力,、瘙癢、骨病、自身免疫特征,其它藥物 合用不能進一步改善肝臟疾病，不優(yōu)于單獨,UDCA,治療。,44,ppt課件完整,6-9個月 90% 肝功能改善 44ppt課件完整,,16,個,RCT,薈萃分析,UDCA,治療,2,年,生存率無改變,治療,4,年,或更長時間可延緩進展到肝移植的時間,未能減輕肝組織纖維化，但能減緩其發(fā)展過程,45,ppt課件完整,16個RCT薈萃分析45ppt課件完整,UDCA improves survial of PBC patients,Poupan RE, et al. N
25、Engl J Med 1994; 330:1332-7,.,46,ppt課件完整,UDCA improves survial of PBC p,PBC- 10 year’s UDCA,Poupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71,.,47,ppt課件完整,PBC- 10 year’s UDCAPoupan RE,,UDCA,應答欠佳患者的治療,UDCA,治療無應答：,在,UDCA,治療的情況下,PBC,仍進展為肝硬化和門靜脈高壓。,原因：,UDCA,劑量不足,不服從治療,合并,AIH,的重疊綜合征,同時存在動脈,-,門靜脈簍等其他肝病,甲狀腺疾病,口
26、炎性腹瀉。,48,ppt課件完整,UDCA應答欠佳患者的治療UDCA治療無應答：48ppt課件,,應答欠佳者,應答較好者,提示意義,主要主訴,皮膚、鞏膜黃染,體檢肝功能異常,疾病進展期,,TBIL,、,AKP,、,GGT,↑↑,↑,組織學,Ⅲ-Ⅳ,期,多,少,轉氨酶,明顯升高,±,重疊,AIH,高球蛋白血癥,＋,±,IgG,升高,＋,±,,UDCA,應答欠佳患者的特點,49,ppt課件完整,應答欠佳者應答較好者提示意義 主要主訴皮膚、鞏膜黃染體,,對,UDCA,生化學應答欠佳的無肝硬化（,1~3,期）患者，可考慮,UDCA,聯合布地奈德,6-9mg/d,治療。,聯合苯扎貝特,聯合非諾貝特
27、,聯合舒林酸,聯合秋水仙堿,聯合甲氨蝶呤,50,ppt課件完整,對UDCA生化學應答欠佳的無肝硬化（1~3期）患者，可考慮U,,PBC-AIH,重疊綜合征,UDCA+,糖皮質激素,單獨,UDCA,治療,3,個月，若未出現理想的生化學應答，加用糖皮質激素。,強的松，初始劑量,0.5mg/,（,kg·d,）,，,ALT,水平出現下降開始逐漸減量，總療程,6,個月以上。,,51,ppt課件完整,PBC-AIH重疊綜合征51ppt課件完整,對癥治療,有,瘙癢,的,PBC,患者初始應采用膽酸多價螯合劑；,膽酸多價螯合劑療效不佳可用以下藥物：,a.,利福平,150-300mg,，,bid,；,b.,阿片拮
28、抗劑，納曲酮,50mg,，,qd,；,c.,舍曲林，,75-100mg,，,qd,。,抗組胺藥物不能用于治療,PBC,誘發(fā)的瘙癢，無效，且可加重乏力。,,52,ppt課件完整,對癥治療有瘙癢的PBC患者初始應采用膽酸多價螯合劑；52pp,膽汁淤積瘙癢常用藥物,Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219,–,234,藥物,治療原理,劑量,不良反應,消膽胺,（考來烯胺）,增加糞便排泄瘙癢原,餐后服用,4g,，口服，每天不超過,16g,腹脹、便秘、吸收不良,UDCA,保護肝細胞和膽管，增加膽汁排泄,13-15mg/kg/,日，口服,,大便次數多,S-,腺苷蛋氨酸,
29、增加肝細胞膽汁轉運,1.0-2.0g/,日，靜脈注射,安全性好,利福平,未明,如血清膽紅素＞,3mg/dl,，口服,150mg,，,bid,；如血清膽紅素,<3mg/dl,，口服,150mg,，,tid,。,肝毒性、溶血,阿片拮抗劑,降低阿片類物質,納洛酮,0.4mg,靜脈內滴注，,0.2,μ,g/kg/min,；,納曲酮,50mg/,日，口服，,12.5mg,起,阿片戒斷樣反應；,罕見肝毒性反應,舍曲林（,5-,羥色胺再攝取抑制劑）,未明,75-100mg/,日，口服,失眠,53,ppt課件完整,膽汁淤積瘙癢常用藥物Bergasa N. Clin Live,,眼睛干燥,人工淚液,（,羥丙基甲
30、基纖維素、羧甲基纖維素,）,,；,人工淚液無效可用毛果蕓香堿或西維美林（,M,受體激動劑）；,環(huán)孢霉素,A,眼膏。,54,ppt課件完整,眼睛干燥54ppt課件完整,,口干燥和咽下困難,漱口、含氟牙膏、咀嚼口香糖、油質唇膏；,唾液替代物（,羧甲基纖維素鈉、黏蛋白、亞麻油、透明質酸,）；,毛果蕓香堿或西維美林。,,55,ppt課件完整,口干燥和咽下困難55ppt課件完整,,骨質減少和骨質疏松癥,基線及每,2-3,年骨密度檢測；,進展期每年檢測維生素,D,；,每日供應鈣,1000-1500mg,，維生素,D 1000IU,；,（無腎結石病史者）,無酸反流或靜脈曲張，每周服用阿倫磷酸鈉,70mg,。
31、,56,ppt課件完整,骨質減少和骨質疏松癥56ppt課件完整,,高脂血癥,所有慢性膽汁淤積性肝病均可并發(fā)高脂血癥；,通常不需要降膽固醇藥物；,有心血管疾病家族史者考慮加用降膽固醇藥物；,他汀類對于需要治療的患者是安全的，即使有肝臟轉氨酶異常。,57,ppt課件完整,高脂血癥57ppt課件完整,肝移植,肝移植指征,生活質量不能耐受的失代償期肝硬化患者,由于難治性腹水和自發(fā)性細菌性腹膜炎、反復靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細胞癌而預期壽命短于,1,年患者。,血清膽紅素超過,6mg/ml,（,103umol/L,）的疾病晚期患者。,,58,ppt課件完整,肝移植肝移植指征58ppt課件完整,,PB
32、C,在美國肝移植適應癥中排列,第六,肝移植后,10,年,20-25%,的,PBC,復發(fā),復發(fā),PBC,通常,不影響,患者及移植物存活,肝臟移植可改善疲乏及瘙癢，,不改善干燥綜合征，,,AMA,可能持續(xù)存在。,59,ppt課件完整,PBC在美國肝移植適應癥中排列第六59ppt課件完整,OLT improves survivals,1 yr 83%,5 yr 78%,10 yr 67%,,Hepatology 2001;33:22-7.(400 cases),2yr 79% vs 55%,7yr 68% vs 22%,,Transplantation 2002; 224-7,,(73 case
33、s),60,ppt課件完整,OLT improves survivals1 yr 83,隨訪,肝功能,——3-6,個月,甲狀腺功能,——,每年,骨密度,——2-4,年,維生素,ADEK——,每年,胃鏡,——1-3,年（有肝硬化者）,腹部超聲、甲胎蛋白,——6-12,月（有肝硬化者）,雌激素和妊娠會促進膽汁淤積，誘發(fā)或加重瘙癢,患者一級女性親屬篩查,,61,ppt課件完整,隨訪肝功能——3-6個月61ppt課件完整,,Bayless Diehl,，,Advanced Therapy in gastroenterology and liver disease.,馬曉瑩等主譯，胃腸和肝臟疾病治療學,.,北京：人民衛(wèi)生出版社,,2010.9.,,62,ppt課件完整,Bayless Diehl，Advanced Therapy,Thank You !,,63,ppt課件完整,Thank You !63ppt課件完整,感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內容來源于網絡，,如有侵權請及時聯系我們刪除，謝謝配合！,感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內容來源于網絡，,
原發(fā)性膽汁性肝硬化指南解讀課件
