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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,重癥肺炎抗生素選擇原則,重癥肺炎抗生素選擇原則,1,重癥肺炎抗生素選擇原則,重癥肺炎抗生素選擇原則,2,重癥肺炎類型,重癥肺炎界定標準,重癥肺炎抗生素選擇,重癥肺炎類型,重癥肺炎-,臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題,重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型,病死率高。,重癥肺炎是發(fā)生ARDS
2、的危險因素，其ARDS,的發(fā)生率約12。,與一般肺炎抗生素使用策略不同。,診斷與治療均困難。,重癥肺炎-臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題,重癥肺炎,類型,社區(qū)獲得性(CAP),醫(yī)院獲得性(HAP),呼吸機相關肺炎(VAP),醫(yī)療護理相關性肺炎（HCAP）,免疫抑制宿主肺炎等,重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP),重癥診斷標準,（,IDSA/ATS,）,次要標準：3條,呼吸30次/分,PaO2/FiO2 250,雙肺或多肺葉浸潤,意識障礙,尿毒癥,血WBC 4000/mm3,血小板100,000/mm3,體溫（深部）36C,低血容量性休克需要大量靜脈補液,主要標準：1條,感染性休克需用升壓藥物,急性呼吸衰竭，
3、需要氣管插管/機械通氣,腎衰？,肺炎快速發(fā)展？,IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772),重癥診斷標準 （IDSA/ATS）次要標準：3,重癥HAP診斷標準(ATS),與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU,（1995年）,ATS/IDSA 2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，,而,強調(diào)MDR！,重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改,呼吸
4、機相關肺炎(VAP),(,Ventilator-associated Pneumonia,),氣管插管或開始機械通氣48小時以后發(fā)生,是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%,呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍,氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%,死亡率比非VAP病人高10倍,呼吸機相關肺炎(VAP)(Ventil,重癥VAP診斷標準,1.意識障礙,2.感染性休克,3.腎功能損害：尿量,50%,1.過高熱,（,39,）,或體溫,不升（,36,）,2.Wbc11x10,9,/L,或帶狀核粒,細胞,0.5x10,9,/L,3.雙肺或多葉病變,4.收縮壓,90mmHg,
5、5.舒張壓,60mmHg,6.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）,診斷：1條主要標準或2條次要標準,主要標準 次要標準,（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,參考,Niederman,待發(fā)表）,重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（39 ）,我國中華醫(yī)學會呼吸病學分會對重癥肺炎提出了明確的診斷標準:,意識障礙,呼吸頻率30次/min,Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療;,動脈收縮壓90 mm Hg;,并發(fā)膿毒性休克;,X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%;,少尿:尿量20 ml/h，或104cfu/mL、防污染毛刷標本(PSB)
6、103 cfu/mL，可確定為致病菌。,合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長，或合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。,后續(xù)目標治療-微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義 定量或半,后續(xù)目標治療療程要短,一般小于7d 循證醫(yī)學證據(jù)表明，對重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時延長治療至14d或更長時間，反而容易導致新的細菌寄植。因此，如果患者接受了適當?shù)某跏伎股胤桨?，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的14-21 d縮短為7-8d，如
7、果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應，可以在5一7d后停用氨基糖昔類。,但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應特別謹慎，因為短程治療的復發(fā)率更高。,后續(xù)目標治療療程要短 一般小于7d 循證醫(yī)學,降階梯治療療效差怎么辦？-細菌感染？,如果療效差，應注意判斷是否存在感染?！胺窝住辈⒉皇且粋€單純感染性的疾病，細菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認識到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細菌以外的病原體感染導致肺炎，它們也是早期干預治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時要注意鑒別。,降
8、階梯治療療效差怎么辦？-細菌感染？如果,降階梯治療療效差怎么辦？-診斷不全,并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）,宿主免疫低下,降階梯治療療效差怎么辦？-診斷不全并發(fā)癥（膿胸、敗血,“重拳猛擊、降級治療效差”-細菌耐 藥（不恰當治療用藥）,抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者?？股貞貌划?，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導致細菌耐藥的重要因素,“重拳猛擊、降級治療效差”-細菌耐 藥（不恰當治療用藥,“重拳猛擊、降級治療效差”-細菌耐藥（不恰當治療用藥）,MDR銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線單藥治療用
9、藥的抗生素合并耐藥或中度敏感:哌拉西林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星,如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制MDR銅綠假單胞菌的產(chǎn)生。,“重拳猛擊、降級治療效差”-細菌耐藥（不恰當治療用藥）,面對MDR病原菌-臨床醫(yī)生怎么辦？,MDR臨床醫(yī)生無藥可用？-（試用新藥：替加環(huán)素）需要聯(lián)合其他辦法-基礎疾病治療、并發(fā)癥處理、支持療法、加強痰液引流、暢通呼吸道（支氣管鏡氣道管理）,面對MDR病原菌-臨床醫(yī)生怎么辦？MDR臨床醫(yī)生無,19.過去不等于未來，沒有失敗，只有暫時停止成功。,4.凡真心嘗試助人者，沒有不幫到
10、自己的。,12.山不辭土，故能成其高;海不辭水，故能成其深!,3.積極向上是所以成功者的特質(zhì)。,7.征服畏懼、建立自信的最快最確實的方法，就是去做你害怕的事，直到你獲得成功的經(jīng)驗。,9.也許我的點評有點苛刻，但是說的都是真話。,14.真正的堅強是當所有的人都希望你崩潰的時候，你還可以振作。,2.我不愛你了，我知道你也早就不愛我了得。,2.不是境況造就人，而是人造就境況。,6.礁石因為信念堅定，才激起了美麗的浪花;青春因為追求崇高，才格外地絢麗多彩。,14.不要吝惜自己的愛，敞開自己的胸懷，多多給予，你會發(fā)現(xiàn)，你也已經(jīng)沐浴在了愛河里。,15.一個人的成熟，并不表現(xiàn)在獲得了多少成就上，而是面對那些
11、厭惡的人和事，不迎合也不抵觸，只淡然一笑對之。,10.活著一天，就是有福氣，就該珍惜。當我哭泣我沒有鞋子穿的時候，我發(fā)現(xiàn)有人卻沒有腳。,8.在某一時間，想念某一段時光的掌紋。,13.太陽也不是神，光和熱的聚合體罷了。越接近太陽的人只會點燃自己。,14.什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我們遇到另一個人，我們互相的影響，一起去成長。我流淚、飲泣，然后我微笑。雖然不能終老，但我們曾經(jīng)擁有最甜美的時光，他里面有我，我里面也有他，永遠相思。,17.我相信我沒偷過半小時的懶。,10.無論你在什么時候開始，重要的是開始后就不要停止;無論你在什么時候結(jié)束，重要的是結(jié)束后就不要后悔。,6.成功等于目標，等于每天進步1%，等于全方位。,19.過去不等于未來，沒有失敗，只有暫時停止成功。,28,
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