陳越高血壓病例分享16(2)

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1、,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,病例分享,芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,陳 越,高血壓領(lǐng)域已邁入,血壓管理時代,過去：,關(guān)注個體達標,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2013 AHA,科學(xué)建議,2013 ESH/ESC,高血壓指南,管理時代：,關(guān)注群體獲益,血壓管理時代：,用管理來管理更多患者,Hypertension.published online November 15,2013,血壓管理時代：由醫(yī)生單方面參與治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾絽⑴c的,社會化血壓管理,過去：,僅醫(yī)生參與,血壓管理時代：

2、,多方參與的社會化管理,患者,醫(yī)生、護士,家庭,社區(qū)（家庭醫(yī)生）,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,薈萃分析：以患者為中心的血壓管理模式,提高,血壓控制水平,該薈萃分析納入13項高血壓研究，對比了血壓自我管理模式和常規(guī)治療模式，結(jié)果顯示，相比常規(guī)治療模式，血壓自我管理模式顯著提高血壓控制水平,Ann Intern Med.2005 Sep 20;143(6):427-38,相比常規(guī)治療模式，,血壓自我管理模式,進一步降低收縮壓,5mmHg,，進一步降低舒張壓,4.3mmHg,病例介紹,病例摘要：,患者張某某,，,男性，66歲，干部,主訴：發(fā)現(xiàn)血壓

3、高5年，間斷頭暈、頭痛2年,加重半月。,現(xiàn)病史：患者于5年前單位體檢時測血壓l5090mmHg，當時無不適癥狀，未服藥。2年前無誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，不伴惡心和嘔吐，曾就診于某中心醫(yī)院，診斷為：高血壓病。先后給予其口服吲達帕胺、倍他樂克及依那普利治療，均因藥物副作用未能堅持用藥，血壓控制情況不詳。近半月不適癥狀加重且伴惡心，自測血壓190/110mmHg來就診。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，無浮腫及尿少，進食、睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。,既往史：體健，無冠心病、糖尿病和腎、腦血管疾病史，無藥物過敏史。吸煙30余年，平均每日吸煙15支，不嗜酒，父親死于高血壓腦出血，母親死于冠心病。查體：

4、T 36.6，P 60次分，R l8次分，BP 186100mmHg，身高：170cm，體重85kg，腹圍:103cm。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，兩肺未及啰音，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，A,2,P,2,，肝脾肋下未及，未聞及血管雜音，雙下肢無水腫。,輔助檢查：,心臟彩超：主動脈硬化，左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣返流。,心電圖：竇性心律，心率：60次/分,左室高電壓。,腹部超聲：脂肪肝,頸部血管超聲：雙側(cè)頸動脈壁增厚。,雙腎及腎上腺超聲：未見異常,外院頭顱CT：未見異常,動態(tài)血壓：白天：收縮壓,126-186mmHg,舒張壓 65-106mmHg,夜間：收縮壓 106-180 m

5、mHg,舒張壓 60-96mmHg,化驗檢查,血常規(guī)：Hb l35gL，WBC 6.010 9L，N 70%，L 30%，PLT 20510,9,L；,尿常規(guī)（）；,糞便常規(guī)（）；,肝功：ALT:47U/L，,AST：:52 U/L,血尿酸：458,mol/L,血肌酐：102mmol/L,血糖：FBG：7.8mmol/L,PBG：12.3 mmol/L.,HbA1C：7.2%,電解質(zhì)：K 4.2 mmol/L，Na 140 mmol/L，CL 92 mmol/L,血脂：TC 6.5mmol/L，TG 2.7 mmol/L，HDL-C 0.94 mmol/L，LDL-C 4.38 mmol/L,

6、診斷：高血壓病3級（極高危組）,2型糖尿病,高脂血癥,診 斷 依 據(jù)？,根據(jù)入院測血壓及血壓監(jiān)測結(jié)果+合并,3個危險因素（老年男性，吸煙，高脂血癥，糖尿病等）,鑒 別 診 斷,1 腎實質(zhì)性高血壓,2 腎血管性高血壓,3 原發(fā)性醛固酮增多癥,4 嗜鉻細胞瘤,5 皮質(zhì)醇增多癥,6 主動脈縮窄,影響預(yù)后的危險因素：,脈壓,年齡：女性,65歲；男性,55歲,血脂,家族史,治 療,拜阿司匹林腸溶片 0.1 qd po,苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）5mg,qd,po,阿托伐他汀鈣片 20mg qn po,阿卡波糖片（拜糖蘋）50mg tid po,低鹽、低脂、糖尿病飲食，適量運動，控制體重。,定期監(jiān)測血壓、

7、血脂、血糖，定期復(fù)診。,拜阿司匹林每晚整片吞服，如出現(xiàn)皮下出血，牙齦出血，明顯胃部不適，解柏油樣便時及時停藥就診。,患者健康教育,：,療效及副作用,治療期間觀察血壓平穩(wěn)下降，無低血壓發(fā)生。2周后血壓降至正常，波動在120-136mmHg/66-80 mmHg之間。無面部潮紅、心悸、踝部浮腫等副作用。,一月后動態(tài)血壓監(jiān)測示：,白天：收縮壓 108-136mmHg,舒張壓 66-82mmHg,夜間：收縮壓 106-128 mmHg,舒張壓 62-80mmHg,化 驗 指 標,血常規(guī)：Hb l32gL，WBC 5.810 9L，N 68%，L 320%，PLT 20210,9,L；,尿常規(guī),（）,肝

8、功：ALT：40U/L，AST：50 U/L,血尿酸：426mmol/L,血肌酐：94mmol/L,血糖：FBG：6.6mmol/L，PBG：8.1 mmol/L.,HbA1C：6.5%,電解質(zhì)：K 4.0 mmol/L，Na 138 mmol/L，CL 92 mmol/L,血脂：TC 5.6mmol/L，TG 2.3 mmol/L，HDL-C 0.92 mmol/L，LDL-C 3.26mmol/L,半 年 隨 訪,血壓波動在,116-130mmHg/66-80 mmHg之,間。,肝功：ALT：35U/L，AST：38 U/L,血尿酸：418mmol/L,血肌酐：92mmol/L,血糖：FB

9、G：6.0mmol/L，PBG：7.5mmol/L.,血脂：TC 5.3mmol/L,TG 2.2 mmol/L,HDL-C 0.94 mmol/L,LDL-C 2.46mmol/L,強效,平穩(wěn),持久,有效控制晨峰血壓,聯(lián)合降壓的理想選擇,絡(luò)活喜,降壓治療特點,高質(zhì)量降壓,評價降壓藥物療效的,兩個方面,2013 AHA科學(xué)建議,2014 美國成人高血壓管理指南(JNC 8),中國高血壓指南2010,國內(nèi)外指南指出：,降壓治療目標包括兩個方面：,降低血壓,降低心腦血管事件,長效降壓藥物在,降壓,方面一樣嗎？,Hypertension.published online November 15,20

10、13;,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427;,中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,SLD_NOR_141204_4375,專家建議推薦：,要選擇,真正長效、,且,循證證據(jù)充分,的降壓藥物,要使用,半衰期,24h,以及以上、真正長效,每日,1,次服藥能夠控制,24h,血壓的藥物,要使用,安全,、可長期堅持使用、并能,控制每一個,24h,血壓的藥物,要使用心腦獲益臨床試驗,證據(jù)充分,并可,真正降低長期心腦血管事件,的藥物,中華心血管病雜志.2014;42(9):721-729,絡(luò)活喜,真正分子長效,：半衰期長達35-50h有效控制24h血壓和清

11、晨血壓,絡(luò)活喜,說明書;,Mol Pharmacol.1992;41(2)315-21.,VALUE研究顯示：,絡(luò)活喜,更平穩(wěn) 降低,清晨血壓,1.Journal of Hypertension 2007,25:707712;2.,Lancet.June 2004;363:2022-2031.,VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療；清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年,絡(luò)活喜,更平穩(wěn)降低24h和清晨血壓,1,VALUE研究，隨機、雙盲、平行組對照研究，納入15245例患者，隨機分為氨氯地

12、平組(n=7649)和纈沙坦組(n=7596)組治療；平均隨訪4.2年,絡(luò)活喜,長期更平穩(wěn)降壓,2,P,50,禁忌癥少，F(xiàn)DA唯一批準可用于重度心衰的CCB,可掰開服用,抗動脈粥樣硬化作用強,即使偶爾漏服一次，也能繼續(xù)平穩(wěn)控制24小時血壓,藥物相互作用報道較少,絡(luò)活喜簡短處方資料,【適 應(yīng) 癥】高血壓；冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實的冠心?。?【不良反應(yīng)】患者對本品能很好耐受，副作用主要是頭痛、水腫、疲勞、惡心、潮紅和眩暈等,【禁 忌】對二氫吡啶類藥物或本品中任何成份過敏的病人禁用,（詳細處方資料請參見產(chǎn)品說明書）,請按醫(yī)生處方購買和使用,國藥準字,H1095022

13、4,絡(luò)活喜,處方資料,藥品信息:,商品名：絡(luò)活喜,通用名：苯磺酸氨氯地平片,劑型：片劑,包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg:7 片/盒，14 片/盒，28 片/盒；10mg:30 片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500 片/瓶。,活性成分：苯磺酸氨氯地平,適應(yīng)癥：1.高血壓 2.冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實的冠心?。?用法用量:,成人,通常本品治療高血壓的起始劑量為5mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。,身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為,本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。,治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞

14、痛的推薦劑量是510 mg，每日一次，老年及肝功能不全,的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。,治療冠心病的推薦劑量為510 mg，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需要10mg/日的,劑量。,禁忌證:對氨氯地平過敏的病人禁用本品。,警告:無。,藥物相互作用:可能存在相互作用的藥物有：辛伐他汀、CYP3A4 抑制劑、CYP3A4 誘導(dǎo)劑、環(huán)孢霉素。,藥物過量:嚴重過量可能導(dǎo)致外周血管過度擴張伴有顯著的低血壓以及反射性心動過速。人體研究中，本品有意過量應(yīng)用的資料有限。如果有超大量服藥，應(yīng)積極進行心肺監(jiān)測。由于本品與血漿蛋白結(jié)合率高，所以透析治療是無益的。,不良反應(yīng)

15、:患者對本品能很好耐受。副反應(yīng)主要為頭痛、水腫。其他副作用包括疲勞、惡心、潮紅和頭暈。,絡(luò)活喜,處方資料,注意事項:,1.低血壓,癥狀性低血壓可能發(fā)生，特別是在嚴重的主動脈狹窄患者中。因本品的擴血管作用是逐漸產(chǎn)生的，服用本品后發(fā)生急性低血壓的情況罕有報道。,2.心絞痛加重或心肌梗死,極少數(shù)患者，特別是伴有嚴重冠狀動脈阻塞性疾病的患者，在開始使用苯磺酸氨氯地平治療或增加劑量時，可出現(xiàn)心絞痛惡化或發(fā)生急性心肌梗死。,3.肝功能受損病人的使用,因本品通過肝臟大量代謝，并且肝功能不全患者的血漿清除半衰期（t1/2）為56 小時，因此本品用于重度肝功能不全患者時應(yīng)緩慢增量。,4.孕婦及哺乳期婦女用藥,只有當潛在受益超過對胎兒的潛在風(fēng)險時，才可在妊娠期間使用氨氯地平。服藥的哺乳期婦女應(yīng)中止哺乳。,5.兒童用藥,6 至17 歲兒童高血壓患者應(yīng)用本品的推薦劑量為2.5mg 至5mg，每日一次。,6.老年用藥,老年患者對本品的清除率降低,多數(shù)情況下老年人有肝、腎或心功能的減退及并發(fā)其他疾病或合用其他藥物的可能更大,通常開始宜用劑量范圍內(nèi)的低劑量（見用法用量）。,有效期：5mg：60 個月；10mg：24 個月。,貯藏：遮光、密封保存。,國藥準字H10950224 遼藥廣審（文）第2010110221號 詳細資料備索,謝謝大家！,