新編傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)――病毒性肝炎課件

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1、,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,2024/12/13,1,概述,,Viral Hepatitis,是由嗜肝病毒,(Hepadnavirus),引起的，以肝臟,損害為主的一組全身性,傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。,2023/9/31概述 Viral He

2、patit,1,2024/12/13,2,,病毒性肝炎,由肝炎病毒所致,以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的,一組感染性疾病,,傳播途徑,,糞,-,口、血液或體液,,臨床特點,,疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常,部分病例出現(xiàn)黃疸,無癥狀感染常見,,,2023/9/32 病毒性肝炎 由肝炎病毒所致,2,2024/12/13,3,肝炎病毒,Hepatitis A virus (HAV),甲型肝炎,,Hepatitis B virus (HBV),乙型肝炎,,,Hepatitis C virus (HCV),丙型肝炎,,,Hepatitis D virus (HDV),丁型肝炎,,Hepa

3、titis E virus (HEV),戊型肝炎,---------------------------------------------,,Hepatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)?,Transfusion transmitted virus (TTV)??,2023/9/33肝炎病毒 Hepatitis A viru,3,2024/12/13,4,病毒性肝炎的類型,HAV,甲肝,HEV,戊肝,HDV,丁肝,HBV,乙肝,急性肝炎,重癥肝炎,慢性肝炎,原發(fā)性肝細(xì)胞癌,肝硬化,肝纖維化,HCV,丙肝,2023/9/34病毒性肝炎的類型HAVHEVHDVH

4、BV,4,2024/12/13,5,,病毒性肝炎 分型,病 因,,Hepatitis A,、,B,、,C,、,D,、,E,,甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎,,臨 床,,急性、 慢性、重型、,淤膽型、 肝炎后肝硬化,2023/9/35 病毒性肝炎 分型病 因,5,2024/12/13,6,病毒性肝炎,在我國危害極大,病毒性肝炎在我國各類傳染病中,發(fā)病率最高,我國乙肝病毒感染者,逾,1.2,億,乙型肝炎患者,近,3,千萬,每年,近,30,萬人,死于肝炎或肝癌,2023/9/36病毒性肝炎在我國危害極大病毒性肝炎在我國各,6,2024/12/13,7,,下面主要以,乙型肝炎,為例，來談?wù)劜?/p>

5、毒性肝炎的發(fā)病機制,、,診斷和治療等內(nèi)容。,,,2023/9/37 下面主要以乙型肝炎為例，來談,7,2024/12/13,8,乙型肝炎病毒（,HBV),帶包膜的,DNA,病毒，屬嗜肝,DNA,病毒科（,Hepadnaviridae family),。電鏡下有三種形態(tài)：,大球形顆粒（,Dane,顆粒,):,直徑,42,nm,，核心直徑,27,nm,，完整的乙肝病毒。,小球形顆粒：直徑,22,nm,管形顆粒：直徑,22,nm,，長度為,100-1000nm,不等,,2023/9/38乙型肝炎病毒（HBV)帶包膜的DNA病毒，,8,2024/12/13,9,Middle,,surfac

6、e,,antigen,Nucleocapsid,DNA,polymerase,Envelope,Genomic DNA,Small,,surface,,antigen,RNA,,primer,Large,,surface,,antigen,,2023/9/39Middle surface antige,9,2024/12/13,10,HBV,-DNA,的結(jié)構(gòu)及意義,,為一不完整的環(huán)狀雙鏈,DNA,結(jié)構(gòu)，全長,3.2,Kb,，由正（短）鏈、負(fù)（長）鏈組成，含,HBV,全部遺傳信息，有,4,個開放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。,HBV -DNA,是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。,2023/9/31

7、0HBV -DNA的結(jié)構(gòu)及意義為一不完整,10,2024/12/13,11,,,圖,HBV,基因組結(jié)構(gòu),2023/9/311圖 HBV基因組結(jié)構(gòu),11,2024/12/13,12,,,,基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：,,（,A,高于,D,，,B,高于,C,，,A,和,D,又高于,B,和,C,）,基因型是否影響核苷,(,酸,),類似物的療效尚未確定,2023/9/312基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：,12,2024/12/13,13,,There are 350 millions chronic HBV infected patients in the world,China is a

8、high prevalence area,HBsAg positive rate:,9.09%,Vaccinated: 4.51%,Non-vaccinated: 9.51%,New data,（,2007,）：,about 7,％,2023/9/313There are 350 millio,13,2024/12/13,14,HBV,傳播的主要途徑,,經(jīng),輸血或血液制品,：已較少發(fā)生,,母嬰,傳播的主要方式：圍生,(,產(chǎn),),期傳播,經(jīng),皮膚黏膜,傳播主要發(fā)生于：,,使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械,侵入性診療操作和手術(shù),以及靜脈內(nèi)濫用毒品等,其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀,醫(yī)務(wù)人員工

9、作中的意外暴露,與,HBV,陽性者,性接觸,：,2023/9/314HBV傳播的主要途徑 經(jīng)輸血或血液制品,14,2024/12/13,15,,無血液暴露的接觸，如：,同一辦公室工作,(,包括共用計算機等辦公用品,),,握手、擁抱,同住一宿舍,同一餐廳用餐,共用廁所等,經(jīng)吸血昆蟲,(,蚊、臭蟲等,),傳播：,,未被證實,日常工作或生活接觸一般不會傳染,HBV,2023/9/315日常工作或生活接觸一般不會傳染HBV,15,2024/12/13,16,2023/9/316,16,2024/12/13,17,發(fā) 病 機 理,,2023/9/317發(fā) 病 機 理,17,2024/12/13,18,

10、乙 肝,,,HBV,損傷肝細(xì)胞的機理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，,,HBV,本身無細(xì)胞 致病性,CD8,+,：,識別肝細(xì)胞膜表達(dá)的,HBcAg,和,MHC-Ⅰ→,肝細(xì)胞溶解,CD4,+,：,識別,B,細(xì)胞膜表達(dá)的,HBsAg,、,HBcAg,和,MHC-Ⅱ→,B,細(xì)胞釋放抗,-HBs→,清除病毒,慢性化機制,——,免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子,,乙肝發(fā)病機制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機體的免疫應(yīng)答,機體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異,2023/9/318乙 肝HBV損傷肝細(xì)胞的機理 以細(xì)胞免,18,2024/12/13,19,2023/9/319,19,2024/12/13,20,重型肝炎

11、,發(fā)病機理,細(xì)胞免疫,細(xì)胞毒性,T,淋巴細(xì)胞（,CTL,）,Th,細(xì)胞,體液免疫,早期產(chǎn)生大量,HBsAb,，形成免疫復(fù)合物,激活補體，產(chǎn)生,“,Arthus,”,反應(yīng)，,肝細(xì)胞凋亡,內(nèi)毒素：,刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子,過強免疫反應(yīng),2023/9/320重型肝炎發(fā)病機理細(xì)胞免疫過強免疫反應(yīng),20,2024/12/13,21,肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤和肝細(xì)胞再生,,變性：,Ballooning degeneration,（氣球樣變性）,,Eosinophilic degeneration,（嗜酸樣變性）,壞死：,typical hepatitis ---,,spotty

12、 and focal necrosis,,（點狀壞死和灶性壞死）,,severe hepatitis ---,,piecemeal necrosis,,（碎屑性壞死，,PN,）,,bridging necrosis( cirrhosis),,（橋形壞死，,BN,）,,fulminant hepatitis---multi-lobular necrosis,massive necrosis,肝炎的典型病理改變,2023/9/321肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤,21,2024/12/13,22,,慢性肝炎的分級分期標(biāo)準(zhǔn),炎癥活動度（,G,）,,,纖維化程度（,S,）,

13、,,G,,,匯管區(qū)及周圍,,,小葉內(nèi),,,S,,,纖維化程度,,,0,,,無炎癥,,,無炎癥,,,0,,,無,,,1,,,匯管區(qū)炎癥,,,變性及少數(shù)點，灶狀壞死灶,,,1,,,匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化,,,2,,,輕度,PN,,,變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體,,,2,,,匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留,,,3,,,中度,PN,,,變性、融合壞死或見,BN,,,3,,,纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化,,,4,,,重度,PN,,,BN,范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）,,,4,,,早期肝硬化,,,,根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為,1,～,4,級（,Grade,

14、，,G,）和,1,～,4,期（,Stage,，,S,）,目前國際上常用,Knodell HAI,評分系統(tǒng),亦可采用,Ishak,、,Scheuer,和,Chevallier,等評分系統(tǒng)或半定量計分方案,了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效,2023/9/322 慢性肝炎的分級分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動度（G）,22,2024/12/13,23,慢性肝炎的程度劃分,輕度慢性肝炎：,G1,～,2,，,S0,～,2,中度慢性肝炎：,G3,，,S1,～,3,重度慢性肝炎：,G4,，,S2,～,4,2023/9/323慢性肝炎的程度劃分 輕度慢性肝炎：G1～,23,2024/12/13,24,重型肝炎,

15、急性重型肝炎,一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死,壞死肝細(xì)胞占,2/3,以上,亞急性重型肝炎,肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于,1/2,肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié),小膽管增生和淤膽,慢性重型肝炎,在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死，尚可見橋接及碎屑狀壞死,2023/9/324重型肝炎急性重型肝炎,24,2024/12/13,25,,,臨床表現(xiàn),2023/9/325 臨床表現(xiàn),25,2024/12/13,26,不同類型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性,癥狀：,乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛,體征：,黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等,

16、肝功：,TB,、,ALT/AST,波動或持續(xù)升高,血清白蛋白降低,/,球蛋白增高,凝血酶原活性降低,,B,超、肝活檢,2023/9/326不同類型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同,26,2024/12/13,27,Jaundiced sclera,(yellow eye),2023/9/327Jaundiced sclera,27,2024/12/13,28,Jaundiced skin,(yellow skin),2023/9/328Jaundiced skin,28,2024/12/13,29,Palmar erythema(“Liver hands”),2023/9/329Palmar

17、erythema(“Liv,29,2024/12/13,30,Varicose vein,Ascites,2023/9/330Varicose veinAscites,30,2024/12/13,31,圖 瘀點（腹部）,2023/9/331圖 瘀點（腹部）,31,2024/12/13,32,病毒性肝炎的臨床類型,2000,年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,無黃疸型,、,黃疸型,慢性肝炎,輕度,、,中度,、,重度,重型肝炎,急性重型肝炎,亞急性重型肝炎,慢性重型肝炎,,早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,2023/9/332病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次,32,

18、2024/12/13,33,,,,甲型,,,乙型,,,丙型,,,丁型,,,戊型,,,范圍（,d,）,,,5,～,45,,,30,～,180,,,15,～,150,,,未定,,,10,～,70,,,平均（,d,）,,,30,,,70,,,50,,,未定,,,40,,,,各型肝炎潛伏期,,潛伏期,,,,甲型,,,乙型,,,丙型,,,丁型,,,戊型,,,范圍（,d,）,,,5,～,45,,,30,～,180,,,15,～,150,,,未定,,,10,～,70,,,平均（,d,）,,,30,,,70,,,50,,,未定,,,40,,,,2023/9/333?甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～45,33

19、,2024/12/13,34,急性肝炎,各型病毒均可引起,多為自限性，自然病程,2,～,3,個月,慢性化：,甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性,乙肝（成人）：,10,－,40,％,丙肝：,50,－,85,％,丁肝：,70,％,2023/9/334急性肝炎各型病毒均可引起,34,2024/12/13,35,急性黃疸型肝炎,甲、戊型多見,可分三期，總病程,2,～,4,個月,黃疸前期（平均,5,～,7d,）,,黃疸期（,2,～,6,周）,,恢復(fù)期（,1,～,2,月）,,2023/9/335急性黃疸型肝炎甲、戊型多見,35,2024/12/13,36,急黃肝,發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多,< 1,周,乏力：全身疲乏、四肢

20、無力,消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐,少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn),體征多不明顯,后期,ALT,開始升高,,（數(shù)天～,21,天，平均,7,天）,,急性黃疸型肝炎,（黃疸前期）,2023/9/336急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 < 1周,36,2024/12/13,37,急黃肝,發(fā)熱好轉(zhuǎn),出現(xiàn)黃疸,:,,尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸加深，消化道癥狀減輕,,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：,,ALT,?,?,,黃疸，,部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,（,12,～月）,,（,2,～,6,周，平均,3,周）,急性黃疸型肝炎,（黃疸期）,2023/9/337急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：（12,37,202

21、4/12/13,38,（,12,～,16,周，平均,1,個月）,黃疸漸退,癥狀消失,肝脾回縮,肝功能復(fù)常,,急性黃疸型肝炎,（,恢 復(fù) 期,）,2023/9/338（12～16周，平均1個月）黃疸漸退急性,38,2024/12/13,39,,起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似,,可發(fā)生于,5,型病毒性肝炎中的任何一種,由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源,急性無黃疸型肝炎,,2023/9/339 起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸,39,2024/12/13,40,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點,,整

22、個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型,,臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,,急性無黃疸型肝炎,2023/9/340臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,40,2024/12/13,41,慢性病毒性肝炎,定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或,反復(fù)發(fā)作，病程超過,6,個月。,,病原體：主要見于,HBV,、,HCV,和,HDV,,感染，,尚無,HAV,、,HEV,引起慢性肝炎的證據(jù)。,★,許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn),2023/9/341慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀,41,2024/12/13,42,,乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；,納差、腹脹、面色灰暗,(,慢性肝病面容,),病情較重者

23、可有黃疸、肝掌、,蜘蛛痣,、男性乳房發(fā)育；,可有肝脾腫大；,少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、,乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；,,化驗：,ALT,反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高,嚴(yán)重者白蛋白減少,（可分為輕、中、重度）,輕度者表現(xiàn)可不典型,活動期主要表現(xiàn)為：,,慢性病毒性肝炎,2023/9/342 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；（可分,42,2024/12/13,43,輕度慢性肝炎,,病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。,肝功能指標(biāo)僅,1,或,2,項輕度異常。,中度慢性肝炎：,,居于輕度和重度之間,,重度慢性肝炎,有明顯或持續(xù)的肝炎癥

24、狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。,具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,,慢性病毒性肝炎,2023/9/343輕度慢性肝炎 慢性病毒性肝炎,43,2024/12/13,44,表 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo),項,,目,,,輕度,,,中度,,,重度,,,ALT,和,/,或,AST,（,U/L,）,,,≤,正常,3,倍,,,＞正常,3,倍,,,＞正常,3,倍,,,膽紅素（,?,mol/L,）,,,≤,正常,2,倍,,,＞正常,2,～,5,倍,,,＞正常,5,倍,,,白蛋白（,g/L,）,,,≥,35,,,＜,35,～＞,32,,,≤,32

25、,,,A/G,,,≥,1.4,,,＜,1.4,～＞,1.0,,,≤,1.0,,,電泳,?,球蛋白（,%,）,,,≤,21,,,＜,21,～＞,26,,,≥,26,,,凝血酶原活動度（,PTA,，,%,）,,,＞,70,,,60,～,70,,,＜,60,～＞,40,,,膽堿酯酶（,CHE,，,U/L,）,,,＞,5400,,,≤,5400,～＞,4500,,,≤,4500,,,,2023/9/344表 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指,44,2024/12/13,45,重型肝炎（肝衰竭）,,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類：,,,急性肝衰竭,,,（,acute liver failu

26、re, ALF,）,,亞急性肝衰竭,,（,subacute liver failure, SALF,）,,慢加急性（亞急性）肝衰竭,,（,acute-on-chronic liver failure, ACLF,）,,慢性肝衰竭,,（,chronic liver failure, CLF,）,,2023/9/345重型肝炎（肝衰竭）根據(jù)病理組織學(xué)特征和,45,2024/12/13,46,肝衰竭的分類,,（,2000,年全國病毒性肝炎防治方案）,三種類型：急性、 亞急性、慢性,,急性重型肝炎相當(dāng)于國外的：,,“,急性肝衰竭,(acute liver failure),”,,或,“,暴發(fā)性肝衰竭

27、,(fulminate liver failure),”,慢性重型肝炎可能相當(dāng)于：,,“,慢性急性發(fā)作型肝衰竭,,(acute,—,on,—,chronic liver failure),”,“,severe hepatitis,”,是代表：,一種較為嚴(yán)重的急性肝炎,伴有凝血酶時間延長等,可能為肝衰竭的前期病變,,2023/9/346肝衰竭的分類 （2000年全國病毒性肝,46,2024/12/13,47,,①,極度,乏力；,② 消化道癥狀,進行性加重,，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；,③ 黃疸,迅速進行性加深,；（每天上升,17.1,?mol/L,或大于正常 值,10,倍

28、）,；,,④,出血傾向,進行性加重，后期消化道大出血；,⑤ 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；,⑥ 可出現(xiàn),肝性腦病,表現(xiàn)；,⑦ 肝濁音界,縮小,；,⑧,酶,—,膽分離,；,⑨,凝血酶原時間,明顯延長，,凝血酶原活動度,<40%,。,肝衰竭的表現(xiàn),2023/9/347① 極度乏力；肝衰竭的表現(xiàn),47,2024/12/13,48,肝衰竭的分類,,,,肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償,2023/9/348肝衰竭的分類肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水,48,2024/12/13,49,肝衰竭的分期,,★,早期：①極度乏力，②黃疸進行性加深，

29、 ③ＰＴＡ,<40%,，④未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。,★,中期： ①出現(xiàn),Ⅱ,度以上肝性腦病或明顯腹水， ②出血傾向明顯，且,20 %≤,ＰＴＡ≤,,30%,。,★,晚期：①出現(xiàn),Ⅲ,度以上肝性腦病， ②嚴(yán)重出血傾向，ＰＴＡ≤,,20%,， ③有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。,,2023/9/349肝衰竭的分期★早期：①極度乏力，②黃疸進,49,2024/12/13,50,,常 見 并 發(fā) 癥,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,、,肝性腦病,等,肝性腦病的發(fā)生機理,①,腦水腫,② 氨中毒學(xué)說,③,γ-,氨基丁酸（,GABA,）假說,④ 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,⑤ 氨基酸代謝失衡學(xué)說,,AA

30、A,：苯丙、酪、色,BCAA,：纈、亮、異亮,2023/9/350常 見 并 發(fā) 癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎,50,2024/12/13,51,可見于各型肝炎病毒感染,起病類似急黃肝，,但消化道癥狀較輕,，黃疸重；,膽汁淤積表現(xiàn),：皮膚搔癢、大便顏色變淺；,化驗：,ALT,輕度升高，,ＰＴＡ,,＞,60%,TB,顯著升高，,以,DB,為主,,,γ-GT,、,ALP,及膽固醇明顯升高,與肝外梗阻性黃疸不易鑒別,少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化,淤膽型肝炎,,2023/9/351可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但,51,2024/12/13,52,肝炎肝硬化,代償性肝硬化,早期肝硬化，屬,Child-P

31、ugh A,級,無明顯肝功能衰竭表現(xiàn),無腹水、肝性腦病或上消化道出血,,失代償性肝硬化,中晚期肝硬化，屬,Child-Pugh B,、,C,級,有明顯肝功能異常及失代償征象,如血清白蛋白＜,35g/L,，,A/G,＜,1.0,，,膽紅素＞,35,?,mol/L,，凝血酶原活動度＜,60%,,有腹水、肝性腦病及上消化道出血,2023/9/352肝炎肝硬化 代償性肝硬化,52,2024/12/13,53,特殊人群的肝炎,小兒肝炎,多為隱性感染,感染,HBV,后易成為,HBsAg,攜帶者,有癥狀者以無黃疸型或遷延性肝炎為主,老年肝炎,發(fā)病率低,黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長,淤膽型較多見，

32、合并癥較多,重型肝炎比例高，病死率較高,妊娠期肝炎,癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重,消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見,重型肝炎比例高，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）,2023/9/353特殊人群的肝炎小兒肝炎,53,2024/12/13,54,Viral Hepatitis,實驗室檢查,2023/9/354Viral Hepatitis實驗室檢查,54,2024/12/13,55,血 常 規(guī),急性肝炎：,WBC,正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對,?,,慢性肝炎、肝硬化：后期,WBC,和,PLT,均可減少,,2023/9/355血 常 規(guī)急性肝炎： WBC正?；蛏缘?，,55,2024/12

33、/13,56,,反映肝細(xì)胞損傷,指標(biāo)：,,ALT，AST,肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)：,,TB,：,與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān),,PT,及,PTA,：,判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值,膽堿酯酶：反映肝臟合成功能,血清白蛋白及白／球比值：反映肝臟合成功能,,γ-GT,和,ALP (AKP):,兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo),AFP,：,明顯,升高往往提示,HCC,（,需綜合分析,）,,生化學(xué)檢查,2023/9/356反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：生化學(xué)檢查,56,2024/12/13,57,病理學(xué)檢查,常用方法：肝穿刺活檢術(shù),普通,HE,染色、免疫組化染色,,其他檢查,：,,B,超、,CT,、,MRI,等,,病理學(xué)及影像學(xué)檢查

34、,2023/9/357病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù),57,2024/12/13,58,,病毒感染標(biāo)志物的檢測及臨床意義,（肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷）,,肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷,如血清,:,抗,HAV-IgM,IgG,HBVm,、,HBV-DNA,,抗,HCV,、,HCV-RNA,HDAg,、 抗,HDV,,抗,HEV-IgM,IgG,,肝組織：,HBsAg,、,HBcAg,、,HBV-DNA,等,2023/9/358 病毒感染標(biāo)志物的檢測及臨床意義 肝炎,58,2024/12/13,59,HBV,感染的診斷,血清學(xué)檢測：,,HBVm: HBV,血清學(xué)標(biāo)志,(,兩對半）,

35、,血清,病毒學(xué)檢測：,,HBV-DNA,定性和定量檢測,,HBV,基因分型,,HBV,耐藥突變株檢測,,組織,病毒學(xué)檢測：,,HBsAg,HBcAg,HBV-DNA,,2023/9/359HBV感染的診斷血清學(xué)檢測：,59,2024/12/13,60,乙肝兩對半及其意義,,,感染（過）與否？,病毒存在與否？,病毒存在狀況？,,有無傳染性？（與,HBV-DNA,結(jié)合）,有無免疫力？,HBsAg Anti-HBs,HBeAg Anti-HBe,Anti-HBc,2023/9/360乙肝兩對半及其意義 感染（過）與否？HB,60,2024/12/13,61,HBV-DNA,定性和定量

36、檢測,,反映病毒復(fù)制情況或水平,,評價疾病活動度（活動與非活動）,篩查抗病毒治療的對象,判斷療效,2023/9/361HBV-DNA定性和定量檢測反映病毒復(fù)制,61,2024/12/13,62,Viral Hepatitis,診斷,2023/9/362Viral Hepatitis診斷,62,2024/12/13,63,病毒性肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查,,推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。,◎,重肝的早期診斷依據(jù)：,在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：,①黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá),171,?mol/L,以上；,②乏力及消化道癥狀進行性加重；,③酶,—,膽分

37、離；,④,PT,進行性延長，,PTA,降低。,2023/9/363病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn),63,2024/12/13,64,,,肝炎病例的命名,,（2000年病毒性肝炎防治方案）,臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合,肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后,例：,1.,病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型,,2.,病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊），,慢性（中度），,G2S3,3.,病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），,G2S0,4.,慢性肝炎，病原未定,,2023/9/364肝炎病例的命名（2000年病毒性肝炎防,64,2024/12/13,65,慢性,HBV,感染的診斷,攜帶者,慢性乙肝,HBeAg-,

38、乙肝,乙肝,肝硬化,乙肝相關(guān)肝癌,隱匿性慢性乙肝,HBV,攜帶者,(HBV DNA+),非活動性,HBsAg,攜帶者,(HBV DNA,－,),,輕、中、重,,活動期和靜止期,代償期,失代償期,HBeAg+,乙肝,慢性乙型肝炎防治指南（,2005,年,11,月）,2023/9/365慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBe,65,2024/12/13,66,鑒別診斷,,,,其它原因引起的黃疸,溶血性黃疸,梗阻性黃疸,,2023/9/366鑒別診斷其它原因引起的黃疸,66,2024/12/13,67,鑒別診斷,,,,其它原因引起的肝炎,其它病毒所致的肝炎,感染中毒性肝炎,藥物性肝損害,酒精性肝病

39、,自身免疫性肝炎,脂肪肝和妊娠急性脂肪肝,肝豆?fàn)詈俗冃?,2023/9/367鑒別診斷其它原因引起的肝炎,67,2024/12/13,68,Viral Hepatitis,治療,2023/9/368Viral Hepatitis治療,68,2024/12/13,69,,急性病毒性肝炎的治療,治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等,一般治療為主，避免濫用藥物,1.,一般治療：,休息、營養(yǎng),2.,對癥治療：,選用,1,～,2,種藥物即可,,1,）降黃疸藥物,,西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等,中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等,淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等,,2,）降酶藥物：,聯(lián)苯雙酯

40、、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等,,3,）其他：,改善納差、腹脹、惡心等癥狀,3.,抗病毒治療：,是否需要尚無完全定論,2023/9/369 急性病毒性肝炎的治療治療原則,69,2024/12/13,70,,休息營養(yǎng)療法,作為慢性肝炎治療的基本輔助方法,,合理飲食,,適當(dāng)休息,,心理平衡,,慢性肝炎的一般治療,2023/9/370休息營養(yǎng)療法慢性肝炎的一般治療,70,2024/12/13,71,,,抗病毒治療,免疫調(diào)節(jié)治療,抗炎保肝降酶治療,抗纖維化治療,對癥治療,,慢性肝炎的主要治療措施,抗病毒治療是關(guān)鍵,只要有適應(yīng)證且條件允許,就應(yīng)進行,規(guī)范,的抗病毒治療,2023/9/37

41、1 抗病毒治療慢性肝炎的主要治療措,71,2024/12/13,72,,,最大限度,地,長期,抑制或消除,HBV,,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化,,延緩和阻止,疾病進展,,減少和防止,肝臟失代償、肝硬化、,HCC,及其并發(fā)癥的發(fā)生,,改善,生活質(zhì)量和延長存活時間,,慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo),盡管目前的治療手段只能達(dá)成長期抑制病毒復(fù)制,但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療,2023/9/372 最大限度地長期抑制或消除HBV慢性,72,2024/12/13,73,,,,在,病毒,復(fù)制活躍,,HBVm,“,大三陽,”,或,“,小三陽,”,,同時,HBV-DNA,陽性,,,病人,對入侵的病毒有一定免

42、疫清除反應(yīng),,對肝功能正常的所謂,無癥狀攜帶者,通常沒有反應(yīng)故國內(nèi)外均不主張對攜帶者進行抗病毒治療,抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的,時機,2023/9/373抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時機,73,2024/12/13,74,,HBV-DNA ≥10,5,copies/m l,(HBeAg,陰性為 ≥,10,4,),ALT ≥2×ULN,,慢性乙肝的抗病毒治療的,一般適應(yīng)證,2023/9/374HBV-DNA ≥105 copies,74,2024/12/13,75,,,干 擾 素：,普通,IFN,?,,PegIFN,?,,,核苷類似物：,拉米夫定,阿德福韋,恩替卡韋,替比夫定,,胸腺肽和

43、其他免疫調(diào)節(jié)劑,傳統(tǒng)中藥和其它草藥,抗,HBV,治療藥物,干擾素和核苷類似物,是目前公認(rèn)較有效的抗,HBV,藥物,2023/9/375 干 擾 素：普通IF,75,2024/12/13,76,,,,單項應(yīng)答,病毒學(xué)應(yīng)答,(virological response),血清學(xué)應(yīng)答,(serological response),生化學(xué)應(yīng)答,(biochemical response),組織學(xué)應(yīng)答,(histological response),抗病毒治療應(yīng)答的分類,聯(lián)合應(yīng)答,(combined response),完全應(yīng)答,(complete response, CR),部分應(yīng)答,

44、(partial response, PR),無應(yīng)答,(non- response, NR),,時間順序應(yīng)答,初始或早期應(yīng)答,(initial or early response),治療結(jié)束時應(yīng)答,(end-of-treatment response),持久應(yīng)答,(sustained response),維持應(yīng)答,(maintained response),反彈,(breakthrough),復(fù)發(fā),(relapse),怎樣判定抗,病毒療效？,規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn),2023/9/376 單項應(yīng)答抗病毒治療應(yīng)答的分,76,2024/12/13,77,,,普通,IFN ?,：,,5 MU,隔日

45、,1,次，皮下或肌肉注射，療程,1,年,,,,PegIFN ?-2a:,,,180 ?g,每周,1,次，皮下注射，療程,1,年,,PegIFN ?-2b:,,1.5 ?g/Kg,每周,1,次，皮下注射，療程,1,年,干擾素治療,注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥,2023/9/377 普通IFN ? ：干擾素治療 注意,77,2024/12/13,78,核苷,(,酸,),類似物,拉米夫定,阿德福韋酯,恩替卡韋,替比夫定,2023/9/378核苷(酸)類似物拉米夫定,78,2024/12/13,79,,拉米夫定,(lamivudine),（每日口服,100 mg,）,,核苷（酸）類似物治療,注意

46、,病毒耐藥和停藥反跳,HBeAg,血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：,1,、,2,、,3,、,4,和,5,年,分別為,16%,、,17%,、,23%,、,28,％和,35,％,,病毒耐藥變異比例：,,1,、,2,、,3,、,4,年分別為,14%,、,38%,、,49%,和,67%,,長期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率,降低肝功能失代償和,HCC,發(fā)生率,,2023/9/379拉米夫定 (lamivudine) 核苷,79,2024/12/13,80,拉米夫定－賀普丁,?,可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝,患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答,安全性良好,進入國家基本用藥目錄和本市醫(yī)保

47、目錄,用藥經(jīng)驗豐富,價格相對便宜,缺點：耐藥率高，早,拉米夫定,(lamivudine),（每日口服,100 mg,）,,2023/9/380拉米夫定－賀普丁?可快速、持續(xù)抑制乙肝病,80,2024/12/13,81,,拉米夫定－賀普丁,?,①,治療無效者；,②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；,③病人依從性差，不能堅持服藥者。,有下列情況應(yīng)停止治療,停藥后應(yīng)隨訪觀察,6,—,12,個月，每,3,—,6,個月復(fù)查,HBV-DNA,、,HBeAg,、,ALT,、,,AST,等。,2023/9/381拉米夫定－賀普丁?①治療無效者；有下列情,81,2024/12/13,82,尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生

48、拉米夫定耐藥者,阿德福韋酯,,(adefovir dipivoxil),（每日口服,10 mg,）,,核苷（酸）類似物治療,注意腎臟功能,HBV-DNA,轉(zhuǎn)陰率：,1,、,2,、,3,年分別為,28%,、,45%,和,56%,HBeAg,血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：,,1,、,2,、,3,年分別為,12%,、,29%,和,43%,耐藥發(fā)生率：,HBeAg,陽性者分別為,0%,、,3.0%,和,11%,,HBeAg,陰性者分別為,0%,、,3.0%,和,5.9%,－,11%,2023/9/382尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥,82,2024/12/13,83,阿德福韋酯,持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性

49、乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答,長期治療,耐藥變異發(fā)生較少較晚,可有效治療拉米夫定耐藥患者，不加量,安全性良好,適應(yīng)證寬,相對價廉（賀維力）、,價廉,（代丁、名正）,缺點：短期抑制病毒不如,LAM,及,ETV,,需注意腎功,阿德福韋酯,,(adefovir dipivoxil),（每日口服,10 mg,）,,2023/9/383阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性乙,83,2024/12/13,84,,恩替卡韋,,(entecavir),,（每日口服,0.5,－,1 mg,）,,核苷（酸）類似物治療,注意關(guān)注長期療效,成人每日口服,0.5 mg,能快速、有效抑制,HBV-D

50、NA,復(fù)制，,發(fā)生,YMDD,變異者需將劑量提高至每日,1mg,。,,初治患者治療,2,年時的耐藥發(fā)生率為,0,；,4,年,1,％左右，,但對已發(fā)生,YMDD,變異患者治療,2,年時的耐藥發(fā)生率為,9%,。,2023/9/384恩替卡韋 (entecavir) 核苷（,84,2024/12/13,85,恩替卡韋,(,博路定,),可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答,安全性良好,長期治療耐藥變異發(fā)生罕見,可治療拉米夫定耐藥患者，需加量,缺點：價格較貴,,拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高,恩替卡韋,,(entecavir),,（每日口服,0.5,－,1

51、 mg,）,,2023/9/385恩替卡韋(博路定)可快速、持續(xù)抑制乙肝病,85,2024/12/13,86,,,一線藥物選擇問題：,綜合判斷，個體化治療,,,療效問題：,部分病人有效，抑制而非清除,,,副作用、耐藥及反跳問題：,療程較長,,,特殊人群的治療選擇問題：,,如：攜帶者 、兒童、 重肝、失代償者、肝移植者、應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者,聯(lián)合治療的方案,慢性乙肝抗病毒治療應(yīng)注意的問題,2023/9/386 一線藥物選擇問題：綜合判斷，個體化治療,86,2024/12/13,87,,是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法,,胸腺肽,α,1:,,,可增

52、強非特異性免疫功能,不良反應(yīng)小，使用安全,,免疫調(diào)節(jié)治療,2023/9/387是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一免疫調(diào)節(jié),87,2024/12/13,88,,,肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學(xué)基礎(chǔ),如能有效抑制肝組織炎癥有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展,,目前治療慢性肝炎的,“,保肝,”,藥物種類很多,應(yīng)全面掌握病情遵照循證醫(yī)學(xué)觀點合理選用方案,不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng),,抗炎保肝治療是綜合治療的一部分,但不能取代抗病毒治療,抗炎保肝治療,,2023/9/388抗炎保肝治療,88,2024/12/13,89,,抗纖

53、維化治療,經(jīng),IFN,?,或核苷,(,酸,),類似物抗病毒治療后,肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕,因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ),,,國內(nèi)所擬定的多個抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效,,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理,按照,GCP,規(guī)范進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗,重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果,進一步驗證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效,,2023/9/389 抗纖維化治療經(jīng)IFN?或核苷,89,2024/12/13,90,,重型病毒性肝炎的治療,,病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力,治療原則：,及早發(fā)現(xiàn)與治療,對癥支持治療,防治并發(fā)癥,維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,,給肝細(xì)胞以再生的機會,

54、2023/9/390 重型病毒性肝炎的治療 病情,90,2024/12/13,91,重肝治療措施,④,防治肝細(xì)胞壞死，促進肝細(xì)胞再生：,,HGF,、,人工肝、肝移植,等,⑤改善微循環(huán)：,654 -2,、丹參等,⑥預(yù)防和控制出血；,⑦預(yù)防和治療肝性腦?。合薜鞍?、酸化腸道、,BCAA,等,⑧防治肝腎綜合征；,⑨預(yù)防和控制感染。,①,早期診斷，及早臥床休息；,②維持水、電解質(zhì)、熱量平衡； 限制水、鈉攝入,③,抗病毒,及免疫調(diào)節(jié)治療：知情同意下使用,2023/9/391重肝治療措施④防治肝細(xì)胞壞死，促進肝細(xì)胞,91,2024/12/13,92,病毒性肝炎的預(yù)防,2023/9/392病毒

55、性肝炎的預(yù)防,92,2024/12/13,93,一、控制傳染源,,甲肝、戊肝,———,消化道隔離,乙肝～丁肝,———,血液,/,體液隔離,重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員,二、切斷傳播途徑,,病毒性肝炎的預(yù)防,2023/9/393一、控制傳染源 甲肝、戊肝———消化道隔,93,2024/12/13,94,2.,乙肝的預(yù)防,被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白,主動免疫：基因工程蛋白疫苗,——,已推廣,基因疫苗,——,在研究中,3.,丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段,免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定,1.,甲肝的預(yù)防,被動免疫：人丙種球蛋白,主動免疫：減毒疫苗、滅活疫苗,基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床

56、,三、保護易感人群,病毒性肝炎的預(yù)防,2023/9/3942. 乙肝的預(yù)防3. 丙肝、丁肝及戊肝疫,94,2024/12/13,95,乙型肝炎疫苗預(yù)防,我國于,1992,年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理,（,新生兒，免費）,接種對象：,主要是新生兒,其次為嬰幼兒和高危人群,全程接種：,共,3,針，按照,0,、,1,、,6,個月程序，,新生兒接種越早越好（出生后,24 h,內(nèi)）,母嬰傳播阻斷：,乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),,聯(lián)合加強的乙肝疫苗,2023/9/395乙型肝炎疫苗預(yù)防 我國于1992年將乙型,95,寫在最后,成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣,The foundation of suc

57、cess lies in good habits,96,寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣96,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝聆聽,·,學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,,,是為一個目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,,,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,謝謝聆聽Learning Is To Achieve A C,97,