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1、,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,顯微外科的基本理論及操作,顯微外科的基本理論及操作,1,第一章 歷史及基本操作,第一章 歷史及基本操作,2,講授內(nèi)容,概念及歷史,顯微外科的基本操作,有關(guān)基礎(chǔ)理論,臨床應(yīng)用,顯微外科的展望,講授內(nèi)容概念及歷史,3,顯微外科概念,顯微外科是現(xiàn)代外科技術(shù)一項嶄新的進展，是指在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用精細的手術(shù)器械和材料進行的各項手術(shù)操作，包括組織的分離，切割，切除與縫合。,超越人類自然視力的限制；,提高辨認能力，手術(shù)
2、更精確,顯微外科技術(shù)的應(yīng)用大大推動了外科各學(xué)科的發(fā)展，誕生了許多新手術(shù)。,顯微外科概念顯微外科是現(xiàn)代外科技術(shù)一項嶄新的進展，是指在手術(shù),4,顯微外科發(fā)展史,1921,年瑞典耳科醫(yī)生,Nylen,和,Holmgren,首先使用手術(shù)顯微鏡 內(nèi)耳手術(shù)。,1946,年美國,Peritt,角膜手術(shù),1960,年重要突破：,Jacobson,對,1.6-3.2mm,小血管進行縫合。,20,史記,60,年代上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院崔之義與湯釗猷自制手術(shù)顯微鏡（,10,倍）,1963,年上海陳中偉教授斷臂再植成功。,1965,年日本,Tamai,及王澍寰斷拇斷指再植成功。,1966,年中國楊東岳，湯釗猷游離足趾再
3、造拇手指。,顯微外科發(fā)展史1921年瑞典耳科醫(yī)生Nylen 和Holmg,5,1980,年,Morrison,應(yīng)用拇指甲皮瓣。,1982,年上海于仲嘉,“,中國手,”,1989,年大白鼠足趾移植。,1980年Morrison應(yīng)用拇指甲皮瓣。,6,顯微外科基本操作,顯微外科基本操作,7,設(shè)備和器材,手術(shù)顯微鏡和放大鏡；,設(shè)備和器材手術(shù)顯微鏡和放大鏡；,8,放大鏡,放大鏡,9,顯微器械,顯微器械,10,實驗動物,選擇和準備。,麻醉。,實驗動物選擇和準備。,11,動物的選擇和準備,種類：幾內(nèi)亞豬，犬類，兔，雞，大鼠。,選擇和準備。,動物脫毛方法：脫毛劑硫化堿類，硫化鈉，或硫化鋇，三硫化二砷。,幾種配
4、方，常用的硫化鈉,8,克加水,100,克成為,8%,的硫化鈉水溶液。,脫毛劑涂濕毛發(fā)根部，,2-3min,后即可用水洗掉被脫的毛發(fā)。,動物的選擇和準備種類：幾內(nèi)亞豬，犬類，兔，雞，大鼠。,12,麻醉,分類：揮發(fā)性麻醉劑，乙醚,非揮發(fā)性麻醉劑，硫噴妥鈉,1%-2.5%,保存在,0-4 ,冰箱中,.,腹腔麻醉,.,麻醉分類：揮發(fā)性麻醉劑，乙醚,13,顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練,顯微鏡下手術(shù)特點，放大，看得清，有立體感。,弊端：,1,，手術(shù)視野小。,2,，景深有限。,3,，微細抖動看得更清。,4,，肉眼在鏡下要有一個適應(yīng)過程。,穩(wěn)定性，需要一個支撐點,顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練顯微鏡下手術(shù)特點，放大，看得清
5、，有立,14,鏡下操作的幾點要,手的動作要輕柔，穩(wěn)健，動作要小避免抖動和出視野。立體感清晰。,訓(xùn)練切開，縫合，打結(jié)，剪線等操作應(yīng)在一個平面進行。,(,景深）,穩(wěn)定雙前臂。,眼不離開目鏡，雙手能夠更換器械。,訓(xùn)練眼睛離開和返回目鏡時眼肌有迅速的調(diào)解能力。,主刀和助手的協(xié)同動作。,鏡下操作的幾點要手的動作要輕柔，穩(wěn)健，動作要小避免抖動和出視,15,過關(guān)標準,熟練的鏡下操作，,不用顯微鏡縫合不放心。,即使對,2-3mm,以上的血管也非常樂意用顯微鏡縫合。,必須是在吻合。通暢的前提下。,過關(guān)標準熟練的鏡下操作，,16,血管吻合的訓(xùn)練,幾種吻合方法：端端吻合,端側(cè)吻合,盤側(cè)吻合,側(cè)側(cè)吻合,套入吻合,血管
6、吻合的訓(xùn)練幾種吻合方法：端端吻合,17,基 本 操 作 步 驟（以端端吻合為例）,剝離外膜：以,5mm,為宜。,擴張血管：液壓擴張和機械擴張法。（痙攣）。,整齊切除血管斷端：剪刀！,邊距和針距：邊距為血管壁的,1-2,倍。針距約為邊距的二倍。,進出針和拉線：垂直進針，穿過全層。不垂直？,縫針的順序：對應(yīng)的,180,的兩個點先縫合兩個定點線，然后再選對角點縫合。,基 本 操 作 步 驟（以端端吻合為例）剝離外膜,18,顯微外科的基本理論及操作-課件,19,注 意！,在縫合過程中不斷用肝素生理鹽水沖洗吻合口，以防血管干燥和凝血。,血管內(nèi)膜外翻的問題。,打結(jié)松緊度：使斷端剛好對合為宜。,操作過程中雙
7、眼不離開鏡下視野。,斷端不能扭曲。,張力的問題。,注 意！在縫合過程中不斷用肝素生理鹽水沖洗吻合,20,血管通暢試驗,檢驗血管吻合質(zhì)量。,幾種方法：,血管通暢試驗檢驗血管吻合質(zhì)量。,21,端側(cè)吻合,是血管的一端與另一血管的側(cè)壁相吻合。,適用于血管直徑相差太大。,其原則類似于端端吻合。,但要注意以下幾點：角度（,30-60,）；較細的血管斷端要剪成斜面；較大血管的開口方法；盡可能用四點褥式法；小血管用間段法。,端側(cè)吻合是血管的一端與另一血管的側(cè)壁相吻合。,22,顯微外科的基本理論及操作-課件,23,盤側(cè)吻合,適用于倆血管外經(jīng)相差懸殊者；,較細血管帶有一橢圓形軟組織盤；,吻合方法與端側(cè)吻合相同；,
8、較少使用。,盤側(cè)吻合適用于倆血管外經(jīng)相差懸殊者；,24,顯微外科的基本理論及操作-課件,25,盤端吻合,盤端吻合,26,鑲嵌吻合,鑲嵌吻合,27,大鼠血管吻合的訓(xùn)練,股血管吻合的訓(xùn)練；,頸總動脈的吻合；,尾動脈的吻合；,腹主動脈的吻合訓(xùn)練；,大鼠血管吻合的訓(xùn)練股血管吻合的訓(xùn)練；,28,神經(jīng)縫接的技術(shù)訓(xùn)練,神經(jīng)外膜縫接術(shù)；切除斷端，出現(xiàn)神經(jīng)乳頭，間斷縫合。,神經(jīng)束膜縫接法；依次縫合束膜。,神經(jīng)外膜與束膜聯(lián)合縫接法；先縫束膜后縫外膜。,縫接周圍神經(jīng)必須用顯微鏡；,神經(jīng)縫接的技術(shù)訓(xùn)練神經(jīng)外膜縫接術(shù)；切除斷端，出現(xiàn)神經(jīng)乳頭，間,29,淋巴管的縫接訓(xùn)練,難度大。,要用更細的針線縫接；,不易不辯認；,淋巴
9、管的縫接訓(xùn)練難度大。,30,組織移植,更接近臨床實踐；,有多種模型可利用；,組織移植更接近臨床實踐；,31,第二章 顯微外科的基本理論,顯微血管的功能解剖,血管吻合后的愈合過程,顯微血管外科的血液凝固機制,生物力學(xué)：影響血流量的因數(shù),臨床常用的血循觀察指標,血循環(huán)危像的表現(xiàn)與鑒別,對策：抗凝解痙藥物的應(yīng)用。,第二章 顯微外科的基本理論顯微血管的功能解剖,32,一 功能解剖,口徑介于,0.2-3mm,的血管為顯微血管。,內(nèi)膜層：內(nèi)皮細胞 內(nèi)皮下 內(nèi)彈力纖維,血管壁 中膜層：最厚。平滑肌。,外膜層：結(jié)締組織。維持血管的正常形態(tài),一 功能解剖口徑介于0.2-3mm的血管為顯微血管,33,內(nèi)皮細胞,由
10、單層扁平上皮細胞組成，襯在血管腔的表面。與血液直接接觸。屏障作用，代謝與內(nèi)分泌。,調(diào)節(jié)血管張力,：內(nèi)皮素（作用最強，持續(xù)最久的縮血管多肽）。,NO,（是內(nèi)皮細胞合成的血管舒張物質(zhì)）。前列環(huán)素,(,血管舒張因子）。,內(nèi)皮細胞的抗凝和促凝功能,。,內(nèi)皮細胞的屏障功能,。是一種半選擇性通透屏障。,內(nèi)皮細胞由單層扁平上皮細胞組成，襯在血管腔的表面。與血液直接,34,內(nèi)皮下層,內(nèi)皮細胞的外周有一薄層疏松結(jié)締組織，其主要成分為,膠原纖維,和,成纖維細胞,。前者是血小板凝集的激活物，有極強的血液凝固功能。在纖維外科手術(shù)中，避免內(nèi)皮下層膠原纖維的外露是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)。成纖維細胞是損傷處內(nèi)皮細胞再生的來
11、源之一。,內(nèi)皮下層內(nèi)皮細胞的外周有一薄層疏松結(jié)締組織，其主要成分為膠原,35,內(nèi)彈力層,是血管內(nèi)層和中層的交界組織呈環(huán)形。為一薄層的彈力纖維形成的膜，膜上有許多的小孔。它的主要功能是維持血管的彈性。,內(nèi)彈力層是血管內(nèi)層和中層的交界組織呈環(huán)形。為一薄層的彈力纖維,36,中膜層,中膜層在纖維血管的動脈中是最厚的一層，主要含有,20-40,層平滑肌，這些平滑肌呈環(huán)形或螺旋形排列。平滑肌肌束之間夾有,彈性纖維,，,膠原纖維,和,成纖維細胞,。在靜脈中此層內(nèi)平滑肌組織較少。正常血管平滑肌細胞的收縮與舒張受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)。,中膜層中膜層在纖維血管的動脈中是最厚的一層，主要含有20-4,37,外膜層,血管
12、外膜的主要功能是維持血管的正常形態(tài)，其成分主要為,結(jié)締組織,，其中膠原纖維和彈性纖維呈縱形排列。外膜中有血管壁的營養(yǎng)血管和淋巴管及調(diào)節(jié)血管張力的豐富的神經(jīng)纖維。,手術(shù)中提拉血管的部位。,外膜層血管外膜的主要功能是維持血管的正常形態(tài)，其成分主要為結(jié),38,二 纖維血管吻合后的愈合過程,血管吻合后血管壁的組織學(xué)變化，由于縫合技術(shù)水平的不同，病理變化程度各異。,動脈,：術(shù)后,24,小時內(nèi)膜層呈損傷性變化，內(nèi)皮細胞腫脹部分脫落。內(nèi)彈力層消失。中膜層平滑肌細胞變性壞死。外膜層呈細胞浸潤及創(chuàng)傷性增生。,術(shù)后三天：內(nèi)膜層脫落區(qū)出現(xiàn)新的內(nèi)皮細胞，后者抗凝解痙功能好。內(nèi)皮下層細胞浸潤現(xiàn)象減少；內(nèi)彈力層仍消失。中
13、膜層平滑肌細胞呈變性壞死。外膜層細胞浸潤減少。,二 纖維血管吻合后的愈合過程血管吻合后血管壁的組織學(xué)變化，,39,術(shù)后,5-7,天：內(nèi)膜層新生的內(nèi)皮細胞已越過裂隙的血栓表面開始覆蓋縫線；內(nèi)皮下層細胞浸潤已消失，吻合質(zhì)量低，增生嚴重。內(nèi)彈力膜重新出現(xiàn)，是內(nèi)膜層修復(fù)基本完成的標志。中膜層平滑肌變性壞死范圍縮小，增生。外膜層創(chuàng)傷反應(yīng)在一周時開始消退（取決于創(chuàng)傷輕重）。,術(shù)后5-7天：內(nèi)膜層新生的內(nèi)皮細胞已越過裂隙,40,術(shù)后第二周：內(nèi)膜層內(nèi)皮細胞恢復(fù)正常。內(nèi)皮下層反應(yīng)已消退，內(nèi)彈力膜恢復(fù)正常。中膜層平滑肌細胞進一步增生。外膜層已恢復(fù)正常。,術(shù)后第八周：內(nèi)膜層恢復(fù)正常。中膜層，除殘留少量瘢痕組織，已被
14、增生平滑肌細胞替代。標志中膜層修復(fù)的完成，形成動脈瘤的機會已不復(fù)存在。外膜 層恢復(fù)正常。,術(shù)后第二周：內(nèi)膜層內(nèi)皮細胞恢復(fù)正常。內(nèi)皮下層反,41,靜脈,：其修復(fù)過程與動脈類似，但較動脈慢。術(shù)后,4-6,周。,靜脈：其修復(fù)過程與動脈類似，但較動脈慢。術(shù)后4-6,42,顯微血管吻合后血管內(nèi)皮掃描電鏡的觀察,根據(jù)吻合口處覆蓋的成分不同，分初期，中期和后期三個階段。,顯微血管吻合后血管內(nèi)皮掃描電鏡的觀察根據(jù)吻合口處覆蓋的成分不,43,血管內(nèi)皮的愈合初期,：通血后兩小時以內(nèi)。吻合口的針孔和裂隙被大量的血小板吸附充填稱血小板充填期。堵塞漏隙。,血管內(nèi)皮的愈合中期,：血管通血后的,2-48,小時內(nèi)。凝血酶原,
15、-,纖維蛋白原,-,纖維蛋白,-,纖維素覆蓋期。,血管內(nèi)皮的愈合后期,：血管通血后,48,小時,-,術(shù)后兩周。吻合口四周的內(nèi)皮細胞沿纖維素爬行生長，稱為內(nèi)皮細胞生長移行期。,血管內(nèi)皮的愈合初期：通血后兩小時以內(nèi)。吻合口的針孔和裂隙被大,44,顯微外科的血液凝固機制,血管收縮期,：損傷對血管平滑肌的直接作用。血管越細反應(yīng)越明顯。,血小板吸附期,：血管損傷處內(nèi)皮細胞呈損傷正電荷及膠原纖維的外露，均可吸附血小板。血小板膜的環(huán)氧化酶使花生四烯酸,-,前列腺素（,PGE,）,2-,血管平滑肌收縮。,血小板膜上的血栓素合成酶使,(PGE)2-,血栓素,A2,后者促進吻合口處血栓形成。,血液凝固期,：血小板
16、釋放凝血活酶激活了凝血過程。,顯微外科的血液凝固機制血管收縮期：損傷對血管平滑肌的直接作用,45,纖維外科手術(shù)的生物力學(xué),血流動力學(xué),:,血管壁的損傷,，,血液的凝固,，,和血流動力學(xué)的紊亂,是吻合口栓塞的三個基本因素。血流量越大對吻合口的微栓的沖刷力越大。,相關(guān)因素,（,1,）血流量與血管半徑成正比。（,2,）血流量與動脈吻合口壓力成正比，與靜脈口壓力成反比。（,3,）降低血液粘稠度。,纖維外科手術(shù)的生物力學(xué)血流動力學(xué):血管壁的損傷，血液的凝固，,46,移植組織的生物彈性,：,血管,；橫斷后血管口徑縮小，縱形劈開血管壁裂口擴大，橫斷后倆斷端回縮；,皮膚組織,，彈性回縮。,移植組織的生物彈性：血管；橫斷后血管口徑縮小，縱形劈開血管壁,47,顯微手術(shù)抗凝解痙藥物的應(yīng)用,抗凝解痙藥物的應(yīng)用；游離組織的灌注問題。,術(shù)中常使用,0.5%-2%,普魯卡因肝素鈉鹽水沖洗吻合端,術(shù)后常規(guī)低分子右旋糖酐、丹參,原則“三抗一擴”,術(shù)后,5-7,日補液量,3000ml,顯微手術(shù)抗凝解痙藥物的應(yīng)用抗凝解痙藥物的應(yīng)用；游離組織的灌注,48,臨床常用的血循環(huán)觀察指標,皮膚溫度：,皮膚顏色,腫脹程度,毛細血管回流
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