光-圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的隱患和對策

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1、,圍手術(shù)期危急,處理模擬訓(xùn)練,病例討論,患者女，,54,歲，體重,66kg,。,患者因腋窩淋巴結(jié)腫大要求全麻下淋巴結(jié)摘除手術(shù)。,日間手術(shù),手術(shù)時間約,1,小時,麻醉門診：神志清醒，心率,82,次,/,分，心律齊，血壓,102/60mmHg,，,中等身材，氣道評估無異常，無任何實驗室異常發(fā)現(xiàn)。,有,COPD,吸煙史，時用沙丁胺醇,有青霉素及頭孢菌素過敏病史，萬古霉素治療,入手術(shù)間前給以萬古霉素,1g/5min I.V,圍手術(shù)期,危急處理模擬,系列三,for,Lecturing,圍手術(shù)期預(yù)防性,抗菌藥物應(yīng)用,隱患,&,對策,RED-MAN-SYNDROME,衛(wèi)生部下發(fā)紅頭文件,醫(yī)院感染管理規(guī)范,抗

2、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,藥品管理法,關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,“要加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理”,切開皮膚,(,黏膜,),前,30min(,麻醉誘導(dǎo)時,),開始給藥，,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度,(MIC 90),25%-50%,的抗生素用于預(yù)防性給藥,麻醉醫(yī)生對于抗生素的特點、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚,我們完全參與了圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用，然而沒有選擇權(quán)，且對于抗生素的使用很少監(jiān)測,（,Anesth Analg,2006,102:1177-82),圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問題,過敏性休克,發(fā)生率增加,氣道高反應(yīng)患者發(fā)生率增加,喉痙攣,

3、支氣,管痙攣,嚴(yán)重氣道痙攣,聲門緊閉,頑固性低血壓發(fā)生率增加,過敏性皮疹,發(fā)生率增加,神經(jīng)肌肉阻滯,發(fā)生率增加,手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物必要性,降低外科切口感染的三個里程碑,消毒滅菌技術(shù)的,發(fā)展與應(yīng)用,外科手術(shù)技巧,的改善,圍術(shù)期抗菌藥物的,預(yù)防性使用,手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物必要性,手術(shù)部位感染（,surgical site infection,SSI,）的危險性,=,污染微生物的毒力和濃度,傷口損傷程度,異物的存在,對圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性,全身和局部免疫狀態(tài),圍手術(shù)期抗菌藥物的使用,預(yù)防性使用抗菌藥物原則,原則,1,在感染危險性高或,感染后果嚴(yán)重時應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,類清潔

4、,污染切口及部分,類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工裝置的手術(shù),清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）,病人有感染高危險因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）,類切口及嚴(yán)重污染的,類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物。,預(yù)防性使用抗菌藥物原則,原則,2,在切皮前,30-45,分鐘或麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物，,切皮時藥物在組織中達(dá)到高峰值,1,.,給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚,(,黏膜,),前,30min(,麻醉誘導(dǎo)時,),開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度,(MIC 90),。,2.,

5、應(yīng)靜脈給藥，,30min,內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。,3.,血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為,1-2h,因此，如手術(shù)延長到,3h,以上，或失血量超過,1500m1,，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量。,4.,一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染,(,如開放性創(chuàng)傷,),時，可再用一次或數(shù)次到,24h,。,5.,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除,預(yù)防用抗生素的選擇,選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數(shù)病原菌、安全、價廉的藥物,頭孢菌素列為首選,心

6、血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù),首選一代頭孢,消化道、呼吸道、生殖的手術(shù),多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢,氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意,一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,預(yù)防性使用抗菌藥物原則,原則,3,選擇合適的抗菌藥物,頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定、,經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉,(,或頭孢拉定,)+,甲硝唑,心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛,神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松,血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定,乳房腹外疝手術(shù)，頭孢唑啉或頭孢拉定,應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛,骨科手術(shù),(,用螺釘、鋼板、關(guān)節(jié)置換,),頭孢拉定或頭

7、孢唑啉；頭孢呋辛,胸外科手術(shù),(,食管、肺,),頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松,胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑,膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦,闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；,+,甲硝唑,結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；,+,甲硝唑,泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星,婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；,+,甲硝唑,病人對青霉素過敏可用克林霉素。氨基糖苷類抗生素因其價廉易得，基層醫(yī)院應(yīng)用。萬古霉素，喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗及,MRSA,所致感染。,頭孢唑啉,作用與用途,為半合成第一代頭孢菌素。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的作用

8、強(qiáng)，抗菌譜廣。,臨床主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系、膽囊炎、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、敗血癥及軟組織及耳部感染等。,劑量與用法,靜注，成人，,0.5g/,次，,2-4,次,/,日；兒童，每日,20mg-100mg/kg,，分,2-4,次。,副作用,與青霉素有交叉過敏反應(yīng)。,注意事項,1,不可和氨基甙類抗生素混合同時注射，以免降效。,2,肝腎功能不全者慎用。,3,對青霉素過敏的病人慎用。,4,供肌注用的粉針劑內(nèi)含利多卡因。,靜脈,頭孢拉定,化學(xué)名：,(6R,，,7R)-7(R)-2-,氨基,-2-(1,，,4-,環(huán)己烯基,),乙酰氨基,-3-,甲基,-8-,氧代,-5-,硫雜,-1-,氮雜雙環(huán),4,、,

9、2,、,0,辛,-2-,烯,-2-,羧酸,為第一代頭孢菌素，對革蘭陽性球菌、厭氧革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的作用具良好抗菌作用。,適應(yīng)癥,適用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染等。,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)較為常見。藥疹及靜脈炎,注意事項,對頭孢菌素及有青霉過敏者素禁用本品。,本品主要經(jīng)腎排出，腎功能減退者須減少劑量或延長給藥間期。,應(yīng)用本品的患者以硫酸銅法測定尿糖時可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。,用法用量,靜脈滴注、靜脈注射，成人，一次,0.5-1.0g,，每,6,小時,1,次，一日最高劑量為,8g,。,頭孢呋辛鈉,化學(xué)名,（,6R,，,7R,）,-7-2-,（,2,呋喃基）乙醛酰胺,-1

10、-3,（羥甲基）,-8-,氧,-5-,硫雜,-1-,氮雜雙環(huán),為第二代頭孢菌素類藥物,適應(yīng)癥,呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染等。尤其適用于不宜用青霉素治療者。腹部骨盆及矯形外科手術(shù)；心臟、肺部、食管及血管手術(shù)；全關(guān)節(jié)置換手術(shù)中預(yù)防感染。,預(yù)防手術(shù)感染：術(shù)前,0.5-1.5,小時靜脈注射該品,1.5g,，靜脈注射：,0.25g,至少用,2.0ml,滅菌注射用水溶解、,0.75g,至少用,6.0ml,滅菌注射用水溶解，,1.5g,至少用,12.0ml,滅菌注射用水溶解，搖勻后再緩慢靜脈注射，也可加入靜脈輸注管內(nèi)滴注,相互作用,該品與下列藥物有配伍禁忌：慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉

11、素、鹽酸金霉素、鹽酸四環(huán)素、鹽酸土霉素、粘菌素甲磺酸鈉、硫酸多粘菌素,B,、葡萄糖酸紅霉素、乳糖酸紅霉素、林可霉素、磺胺異惡唑、氨茶堿、可溶性巴比妥類、氯化鈣、葡庚糖酸鈣、鹽酸苯海拉明和其他抗組胺藥、利多卡因、去甲腎上腺素、間羥胺、哌甲酯、琥珀膽堿等。偶亦可能與下列藥物發(fā)生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氫化可的松、苯妥英鈉、丙氯拉嗪、水解蛋白。,該品不能以碳酸氫鈉溶液溶解。,該品不可與其他抗菌藥物在同一注射容器中給藥。,該品與強(qiáng)利尿藥合用可引起腎毒性,。,頭孢替安,慎重用藥：本人或父母兄弟有易引起支氣管哮喘、皮疹、蕁麻疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病體質(zhì)者。,藥物相互作用,與本品類似的化合物（別種頭孢類

12、抗生素）與速尿等利尿藥并用可增強(qiáng)腎毒性，因而本品與速尿等利尿藥并用時應(yīng)注意腎功能,頭孢西丁,頭孢西丁鈉與速尿等強(qiáng)利尿劑合用時，可增加腎毒性,頭孢西丁鈉與阿米卡星、氨曲南、紅霉素、非格司亭、慶大霉素、氫化可的松、卡那霉素、甲硝唑、新霉素、奈替米星、去甲腎上腺素等藥物屬配伍禁忌。,頭孢曲松鈉,商品名：羅氏芬,Rocephin,【,適應(yīng)癥,】,對羅氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：膿毒血癥，腦膜炎，腹部感染,(,腹膜炎、膽道及胃腸道感染,),，骨、關(guān)節(jié)、軟組織、皮膚及傷口感染，腎臟及泌尿道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系統(tǒng)感染，包括淋病，術(shù)前預(yù)防感染。,【,用法用量,】,靜脈注射：羅氏

13、芬,1,克溶于,10,毫升中用于靜脈注射，注射時間不能少于,24,分鐘。靜脈滴注：靜脈滴注時間至少要,30,分鐘，羅氏芬,2,克溶于,40,毫升以下其中一種無鈣靜脈注射液。,【,不良反應(yīng),】,全身性副作用：胃腸道不適,：血液學(xué)改變：皮膚反應(yīng)：皮疹，過敏性皮炎，瘙癢，蕁麻珍，水腫，多形性紅斑等。,【,禁忌,】,已知對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。,【,注意事項,】,過敏性休克、偽膜性腸炎、頭孢曲松鈣鹽沉積。羅氏芬慎用于治療患有高膽紅素血癥的新生兒。羅氏芬不應(yīng)用于可能發(fā)展為腦黃疸的新生兒,(,尤其是早產(chǎn)兒,),。定期測定血象。尿糖也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，在使用羅氏芬期間，應(yīng)以酶法測定尿糖。不相容

14、性 羅氏芬不能加入林格氏等含有鈣的溶液中使用。據(jù)論著報道，羅氏芬與氨苯喋啶、萬古霉素、氟康唑以及氨基糖甙類抗菌素具有不相容性。穩(wěn)定性 配制之羅氏芬溶液，可在室溫下保持其理化穩(wěn)定性,6,小時?；蛟?+5,條件下保持,24,小時。,羅氏芬可以肌肉注射，也可以靜脈推注，常規(guī)推注劑,量每次,2g,，本例計量過大，推注速度？,多數(shù)麻醉藥能夠?qū)е陆M織胺釋放，故,誘導(dǎo)麻醉后使用,抗生素經(jīng)常出現(xiàn)皮疹,本例是否與過敏反應(yīng)有關(guān),上海某醫(yī)院一患者因?qū)?頭孢類抗生素過敏死亡的病例,我院還出現(xiàn)術(shù)中胸腔用羅氏芬灌洗出現(xiàn)休克的案例,w w w.m e d i n f e c t.c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種,舉例,1,

15、男性患者，,55,歲，因腦膠質(zhì)瘤擬行手術(shù)，誘導(dǎo)麻醉后給予羅氏芬,4g,靜脈推注，數(shù)分鐘血壓下降、心律減慢，至心跳驟停。經(jīng)胸外按壓心跳恢復(fù)。手術(shù)被迫中止。該患者推注羅氏芬過程中還出現(xiàn)皮膚蕁麻疹。,鹽酸克林霉素注射液,為林可霉素的衍生物。對革蘭陽性菌及革蘭陰性厭氧菌有良好抗菌活性，作用機(jī)制是抑制細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成。,適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌所致感染，如吸入性肺炎、膿胸、肺膿腫、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及敗血癥等。,靜脈給藥速度不宜過快，,600mg,的本品應(yīng)加入不少于,100ml,的輸液中，至少滴注,20,分鐘。,1,小時內(nèi)輸入的藥量不能超過,1200mg,。,【,不良反應(yīng),】1,胃

16、腸道反應(yīng),2,血液系統(tǒng)：偶可發(fā)生白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血小板減少等；罕見再生障礙性貧血。,3,過敏反應(yīng)：可見皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和血清病反應(yīng)等，,4,肝、腎功能異常，如血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、黃疸等。,5.,靜脈滴注可能引起靜脈炎；,注意事項,1,本品可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），以抗膽堿酯酶藥物或鈣鹽治療可望有效。,2,本品具神經(jīng)肌肉阻斷作用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，兩者應(yīng)避免合用。本品與抗肌無力藥合用時將導(dǎo)致后者對骨骼肌的效果減弱，為控制重癥肌無力的癥狀，在合用時抗肌無力藥的劑量應(yīng)予調(diào)整。,3,氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換本品，或阻抑本品與細(xì)菌核糖體,50S,亞基的結(jié)合，體外試驗顯示本品與紅霉素具拮抗作用，故本品不宜與氯霉素或紅霉素合用。,4,與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用時，本品的呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可因相加而有導(dǎo)致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能，故必須對病人進(jìn)行密切觀察或監(jiān)護(hù)。,5.,本品不宜加入組份復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌。,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管