CMV腸炎一例分享課件

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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2015/8/29,#,CMV,腸炎一例分享,曹偉軍,南京市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,CMV腸炎一例分享曹偉軍,1,病歷匯報,病歷匯報,2,患者尹某,男,65,歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時”于,2015,年,3,月,10,日入院。,患者五天前無明顯誘因解黃稀便，每日數(shù)次到十余次，起初無膿血及粘液，有陣發(fā)性腹痛，便后腹痛有所緩解，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱。三天前于我院門診輸液治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。今晨,4,點患者出現(xiàn)便血數(shù)次，鮮紅色，量約,100ml,，至我院急診，查血常規(guī)未見明顯異常；電解質(zhì)、腎功能、心肌酶：鉀：,2.

2、80mmol/L,，鈉：,133.00mmol/L,，氯：,96.00mmol/L,，余項正常；,患者尹某,男,65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時”于20,3,腹部,CT,平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側(cè)少量胸腔積液；,腹部增強,CT,：脊柱左前方較粗靜脈影，側(cè)枝循環(huán)可能；膀胱造瘺術(shù)后，直腸及乙狀結(jié)腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結(jié)影，占位待排；肝囊腫；胰腺脂肪浸潤改變。今收入院進一步診治。病程中，患者無頭昏乏力，無黑朦暈厥，小便正常。,腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側(cè)少,4,CMV腸炎一例分享課件,5,既往史：,2000,年行“骶尾部脂肪瘤切除術(shù)”，,2

3、006,年行“膀胱造瘺術(shù)”，,2008,年因“急性腦梗塞”我院住院治療，遺留右側(cè)肢體偏癱，,此后,長期臥床；有“高血壓病”,3,年，口服“絡(luò)活喜”，血壓控制可。近,1,年有左足疼痛，外院診治，考慮為“神經(jīng)痛”，口服“美施康定”止痛，每日數(shù)片。有長期便秘史。有“磺胺類”過敏史。否認輸血史，否認煙酒嗜好。,既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術(shù)”，2006年行“膀,6,入院查體：,T 36.3,P 57,次,/,分,R 20,次,/,分,BP110/75mmHg,，神志清晰，營養(yǎng)欠佳，心肺無明顯異常。腹部平坦，右下腹及臀部見陳舊性手術(shù)瘢痕，全腹軟，,臍周、,下腹、左側(cè)腹有壓痛，輕反跳痛，肝脾肋下

4、未及，,Murphy,s,征陰性，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音,3-5,次,/,分。直腸指檢可捫及一團塊，質(zhì)軟，有觸痛。右側(cè)肢體癱瘓，左側(cè)肢體活動正常。生理反射存在，病理反射未引出。,入院查體：T 36.3 P 57次/分R 20次/分 BP,7,入院診斷：下消化道出血：缺血性結(jié)腸炎？結(jié)腸占位？,入院診斷：下消化道出血：缺血性結(jié)腸炎？結(jié)腸占位？,8,入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。,血常規(guī)：,WBC 3.05 x109/L,、,Hb 108 g/L,、,PLT 377 x109/L,。,尿常規(guī),:,潛血,+,、尿膽原,+,、白細胞,+,。,糞常規(guī)：黃稀便，隱血,+,；,

5、肝功能、血脂分析,:,總蛋白,:53.50 g/L,、白蛋白,:26.80 g/L,、總膽固醇,:2.07 mmol/L,、前白蛋白,:40.00 mg/L,；,血沉、,風(fēng)濕,3,項,、,凝血常規(guī),、,消化道腫瘤六項,、,輸血前四項：均,正常；,入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。,9,入院次日,行,腸鏡檢查,。,入院次日行腸鏡檢查。,10,考慮缺血性結(jié)腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等不能排除。,治療上，加用罌粟堿每日靜滴擴血管，丹參針改善微循環(huán)，拜復(fù)樂抗感染。,治療后，患者腹痛略有好轉(zhuǎn)，解黃稀便，每日,3-4,次，無便血。,考慮缺血性結(jié)腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等不能

6、排除。,11,全腹增強,CT,（,2015-03-23,）,:,膀胱造瘺術(shù)后。骶骨局部骨質(zhì)缺損，建議結(jié)合臨床。直腸及乙狀結(jié)腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結(jié)影，占位待排。肝囊腫。胰腺脂肪浸潤改變。,腸鏡,(2015-03-24):,進鏡至距肛門口約,40cm,處進鏡困難，患者無法耐受遂退鏡。直腸距肛門口約,10cm,處至距肛門,40cm,處均可見散在黏膜充血糜爛，地圖樣不規(guī)則潰瘍，覆白苔，部分潰瘍縱行分布，病灶間腸黏膜血管紋理尚清晰。,全腹增強CT（2015-03-23）:膀胱造瘺術(shù)后。骶骨局部,12,CMV腸炎一例分享課件,13,病理：,（,1,）“距肛門口,30cm,”示大致正常結(jié)腸黏膜；,（,2

7、,）“距肛門口,30cm,處”示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽組織形成，符合潰瘍；,（,3,）“距肛門口,15cm,”黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏細胞化生；,（,4,）“距肛門口,8cm,”示黏膜急慢性炎；,（,5,）“距肛門口,8cm,”示大致正常結(jié)腸黏膜。,備注：送檢組織呈階段性改變，比較符合克羅恩病特征，但病變處呈明顯的急慢性炎細胞浸潤伴部分隱窩膿腫形成，部分腺體有潘氏細胞化生，并有炎性肉芽組織形成，這些特征比較符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。結(jié)合臨床病史，本病更傾向于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷，請結(jié)合臨床。,病理：,14,腸鏡病理免疫組化提示：,CMV,陽性。,腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。,15,治療上，加

8、用更昔洛韋抗病毒治療,250mg,靜滴，每日,2,次,治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療 250mg靜滴，每日2次,16,治療后，患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn),血常規(guī),(2015-04-15):WBC 2.52 x109/L,，,PLT 63 x109/L,、,Hb 128 g/L,。,腸鏡,(2015-04-16):,直腸乙狀結(jié)腸炎性,，,改變結(jié)合病史為,CMV,腸炎，較半月前明顯改善。,病理：“乙狀結(jié)腸”示黏膜彌漫性慢性炎伴較多嗜酸性粒細胞浸潤，結(jié)合臨床，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。,治療后，患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn),17,CMV腸炎一例分享課件,18,4-16,更昔洛韋劑量減半,4-22,出院,，,阿昔洛韋,0.4g

9、,（,4,粒）日三次,4-16更昔洛韋劑量減半,19,文獻復(fù)習(xí),文獻復(fù)習(xí),20,巨細胞病毒（,Cytomegalovirus,，,CMV,）是一種常見的皰疹病毒，成人血清學(xué)陽性率約,40%-100%,。,CMV,感染常發(fā)生在嬰幼兒時期，多為潛伏型感染,。,當(dāng)免疫功能低下時，,CMV,病毒可再次激活（,reactivation,）或原發(fā)感染（,primary infection,），常見于,AIDS,、器官移植、,應(yīng)用,免疫抑制者及腫瘤化療者等。,J Clin Virol.2002;25 Suppl 2:S1-12.,巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常,21,CMV,感

10、染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng)膜炎和腦炎等。,CMV,腸炎與,IBD,的關(guān)系密切，也有報道發(fā)生于免疫功能正常的患者。,Ann Intern Med.1993;119:924-935.,CMV 感染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng),22,CMV,腸炎的臨床表現(xiàn)：,腹痛、腹瀉、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、發(fā)熱等,Ann Intern Med.1993;119:924-935.,CMV腸炎的臨床表現(xiàn)：Ann Intern Med.,23,CMV,腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：,腸黏膜的,炎性改變,：充血、水腫、糜爛、潰瘍等,2006,年國內(nèi)學(xué)者,比較了,異基因造血干細胞移植后，

11、,CMV,腸炎和腸道移植物抗宿主?。?GI-GVHD,）的腸鏡下表現(xiàn)，認為深在潰瘍是,CMV,腸炎較為特異的改變。,2012,年國外,學(xué)者,報道，潰瘍性結(jié)腸炎患者中，,CMV,陽性者和,CMV,陰性者，內(nèi)鏡下潰瘍的形態(tài)并無明顯的差異。,中華消化內(nèi)鏡,.2006;23:421-425.,Inflamm Bowel Dis.2013;19:1156-1163.,CMV腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：中華消化內(nèi)鏡.2006;2,24,Gastrointest Endosc.1999;50:697-700.,Gastrointest Endosc.1999;50:6,25,Journal of Medical Ca

12、se Reports.2008,2:289.,Journal of Medical Case Report,26,Inflamm Bowel Dis 2013;19:11561163,.,Inflamm Bowel Dis 2013;19:1156,27,Inflamm Bowel Dis 2013;19:11561163.,Inflamm Bowel Dis 2013;19:1156,28,診斷依據(jù)：,組織病理學(xué)：毛細血管內(nèi)皮細胞或間質(zhì)細胞中找到含有病毒包涵體的巨細胞和,(,或,),免疫組化檢查,CMV,早、晚期抗原呈陽性,血清學(xué)：,IgG,、,IgM,、,DNA,等,Ann Intern Med.1993;119:924-935.,診斷依據(jù)：Ann Intern Med.1993;,29,治療：,更昔洛韋,5mg/kg bid 2-4w,，副作用：骨髓抑制,膦甲酸鈉,90mg/kg bid 2-4w,，副作用：腎功能損害和電解質(zhì)紊亂,Aliment Pharmacol Ther 2015;41:725-733.,治療：Aliment Pharmacol Ther,30,謝謝！,謝謝！,31,