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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,乳腺超聲彈性成像,四川大學華西醫(yī)院 彭玉蘭,一、概述,1.乳腺超聲的優(yōu)勢和劣勢,高區(qū)分率乳腺超聲能夠覺察大量臨床捫診陰性和射線檢查陰性的微小病變，深受臨床的歡送。已經(jīng)成為乳腺病變最最常用的一種檢查技術(shù)。,乳腺超聲可分為以下幾種類型：,1B型灰階超聲：,優(yōu)勢：高區(qū)分率，檢出大量臨床捫診陰性和X射線檢查陰性的乳腺病變；以病理為金標準，乳腺癌的檢出率達99%。,局限性：定性困難，大約40%的病變難以推斷良惡性。,2D型多普勒血流成像：,惡性多為2-3級，良性0-2級，良惡性血流分級有明顯穿插。觸診：病變硬
2、度，與四周組織的粘連度，推斷良惡性。,3E型彈性成像：供給組織硬度信息的成像模式。,下面為不同病理類型的良性病變和惡性病變的二維超聲圖像，分析后可覺察，二維超聲比較簡潔覺察病變，但難以定性。,良性病變,惡性病變,下表為8412例乳腺超聲檢查的報道以病理為金標準，乳腺二維超聲對乳腺癌的檢出率到達99%，但定性困難。,超聲診斷乳腺癌的診斷學評價：以病理為金標準，推斷超聲診斷的敏感度，特異度，準確度都很高，大于85%。，見下表。各項評價指標為：敏感度：86.5；特異度：91.5；準確度：89.7；陽性猜測值：84.9；陰性猜測值：92.4。,2.觸診,觸診是最為常用、有效的臨床檢查方法，至今已沿用了
3、幾個世紀。然而，觸診是一種主觀的推斷，與檢查者的閱歷有很大關(guān)系，缺乏客觀的量化指標，且深部組織不易觸及。,從工程學角度，觸診實際上是評價人體組織對抗變形的物理特性，這種特性稱為彈性模量。彈性模量=應(yīng)力/應(yīng)變。,二、超聲彈性成像,1.超聲彈性成像的概念,超聲彈性成像的概念：超聲彈性成像又稱組織應(yīng)變成像，或E型超聲，是一種供給組織硬度的成像模式，反響組織的生物力學特性，一種新維度的超聲信息，為醫(yī)生供給更多診斷信息，有助于病變定性診斷,關(guān)于超聲彈性成像的英文名稱，目前文獻中有以下幾種：ElastographyE模式、Elasticity ImagingEI、Ultrasound Elastograp
4、hyUE、Real-time Tissue ElastographyRTE)、Strain Imaging 應(yīng)變成像、elasto-sonography/elasto-ultrasonography。,2.超聲彈性成像的原理,超聲彈性成像技術(shù)的進展見以下圖。,不同的組織有不同的彈性模量，彈性模量的差異是彈性成像的生物學根底。手術(shù)標本的試驗測試：乳腺脂肪、乳腺纖維化、非浸潤性癌、浸潤性癌硬癌彈性系數(shù)各不一樣。脂肪組織腺體組織纖維化組織非浸潤性癌浸潤性導管癌，彈性系數(shù),系數(shù)漸漸增大。乳腺癌的彈性模量比正常脂肪和腺體組織高520倍，惡性腫瘤的彈性模量比纖維腺瘤高23倍。見左圖。,組織彈性系數(shù)的差異遠
5、遠比聲阻抗的差異大幾個數(shù)量級，故可以覺察B型圖像上模糊不清的病變。右圖為B型超聲和E型超聲的區(qū)分。其中綠色模塊與四周組織聲阻抗不同，B模式顯示；黃色模塊與四周組織聲阻抗相像，B模式不顯示；黃色模塊與四周組織硬度不同，E模式清晰顯示。,以下圖可見，兩種疾病二維成像圖上特別相像，接近卵圓形，低回聲，前方?jīng)]有衰減，回聲比較均勻，無法區(qū)分兩種疾病。,彈性成像超聲可區(qū)分兩種疾病，見以下圖。左側(cè)病變?yōu)榫鶆蚓G色形變，說明組織比較軟，為纖維腺瘤；右邊病變根本上沒有形變，為藍色，說明病變比較硬，為浸潤性導管癌。,假設(shè)把性質(zhì)不同的兩種組織想象成兩個小球，那么不同組織在受到肯定壓力的狀況下，變形的程度各不一樣，良性
6、病變軟，變形程度大；惡性病變硬，變形程度小。變形程度的信息編碼成像即彈性成像。彈性成像的原理即生物體組織受到外力的作用產(chǎn)生變形，硬的病變變形小，軟的病變變形大。在受到外力的過程中這種變形就產(chǎn)生位移，位移代表變形的程度，也就是組織的硬度。,彈性成像過程中包括下面幾個環(huán)節(jié),1作用力Force：外加：微小壓力，低頻振動；內(nèi)在：心臟搏動，血壓變化，呼吸等。1%量級即可。,2應(yīng)力stress：引起介質(zhì)周期性微小位移，追蹤ROI區(qū)域組織的位移變化，反響組織硬度。,3顯示show：灰階編碼圖或彩色編碼成像，半透亮地掩蓋在二維圖像上，可得到彈性成像圖。,4成像速度25f/s，可實時成像。,超聲彈性成像能夠直觀
7、地顯示和量化組織彈性，是一種非侵入性成像方法，一種全新的反映組織生物力學特性的檢查手段。,超聲彈性成像最早是日立超聲，現(xiàn)在幾乎各大廠家都推出了各自的彈性成像技術(shù)，如西門子、飛利浦、東芝、麥迪遜。這些超聲彈性成像技術(shù)圖像顯示有彩色、灰階、偽彩，并供給一些量化參數(shù)，如大小比面積、應(yīng)變率病變/參考組織應(yīng)變比。,3.組織硬度的評分標準,超聲彈性成像上對于組織硬度的評分標準一般承受日本竹波大學植野教授的5分制評分標準，見以下圖。,1首先觀看病變的二維圖像，用二維圖像找到病變，然后單鍵進入彈性成像的模式，ROI放在病變區(qū)域，ROI的大小通常是病變的23倍。探頭輕放垂直于胸壁，壓力壓放頻率掌握顯示數(shù)字或顏色
8、靶標，多種顯示模式。簡潔易行。,彈性成像通常有左右兩副圖象，左側(cè)為二維超聲，右側(cè)為彈性成像，比照顯示。彈性成像有三種顯示方式：灰階顯示；彩色顯示：紅色表示軟，藍色表示硬，綠色表示平均硬度；偽彩顯示。見右圖,彈性成像評分1-3分推斷為良性，4-5分推斷為惡性。,2量化參數(shù)。包括大小比較、應(yīng)變率及應(yīng)變率比。,A.大小比較：比較腫瘤在彈性成像圖像和二維超聲圖像的大小，承受直徑比或面積比A1/A2,B.應(yīng)變率及應(yīng)變率比：病變區(qū)及比照區(qū)的應(yīng)變率及兩者的比值,Strain1/Strain2。,3不同病例類型的彈性圖像表現(xiàn)以及評分標準的應(yīng)用。,浸潤性導管癌,1病例1，F(xiàn)47Y，浸潤性導管癌。,二維成像示最大
9、長徑27mm，低回聲，形態(tài)不規(guī)章，毛刺狀，有血流信號。彈性圖與二維圖的病變面積比1.45，應(yīng)變率比2.64，整個病變以及四周為藍色，評分5分。,2病例2，浸潤性導管癌。,二維成像示包塊453983mm，血流豐富，不規(guī)章，速度高，阻力指數(shù)增高。右下角可見彈性成像的彩色顯示和彈性成像的灰階顯示，彩色顯示病變?yōu)榫鶆蛩{色，彈性圖為黑色病變，說明該病變硬。,該病變比較大，大的病變可以承受換不同的切面，或者是把包塊放在邊緣得到比照組織，從而進展應(yīng)變率的比較。,3病例3，F(xiàn)45Y，浸潤性導管癌。,二維成像示病變回聲強弱不等，有液化、鈣化。明顯指向中心的血流信號，速度增高，阻力指數(shù)增大。彈性成像灰階顯示為黑色
10、病變，彩色顯示為藍色病變，說明較硬。彈性成像與二維成像大小小1.65倍，應(yīng)變率比3.32，評分5分。,4病例4，浸潤性導管癌，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分別進展乳腺癌包塊和腋窩淋巴結(jié)包塊超聲彈性成像。乳腺包塊彈性圖像示藍色，面積比1.13，應(yīng)變率2.46；腋窩淋巴結(jié)示藍色病變，應(yīng)變比6.33。,導管內(nèi)癌,1病例1，F(xiàn)50Y，導管內(nèi)癌。,二維超聲示病變直徑1cm左右，邊緣模糊不清，回聲不均勻，無明顯血流信號。前方?jīng)]有衰減，很難推斷病變性質(zhì)。彈性圖像灰階顯示以黑色為主，病變面積明顯大于二維圖像；彩色模式以藍色為主，病變面積明顯大于二維圖像，面積比2.12，應(yīng)變率2.56，評分5分。因此，彈性成像有助于早期
11、乳腺癌的診斷。,2病例2，右乳導管內(nèi)癌，灶性浸潤。,二維圖像邊界模糊不清，雜亂低回聲，血流紊亂。彈性成像灰階顯示黑色為主的硬的病變。彈性成像彩色模式示藍色為主的硬的病變，應(yīng)變率1.53。因此，彈性成像幫助推斷病變的邊緣、范圍，病變的硬度有助于良惡性的推斷。,纖維腺瘤,1F34Y，纖維腺瘤。,二維成像示邊界清晰，形態(tài)規(guī)章，前方回聲增加，有少量的血流信號，速度比較低，阻力指數(shù)也比較低，彈性成像的彩色模式看到彈性成像的面積小于二維成像的面積，應(yīng)變率比是1.27。彈性圖像看得是以綠色為主。,2F40Y,右乳包塊腺病伴纖維腺瘤。,二維成像示包塊邊界清晰，回聲比較均勻，前方回聲增加，血流速度高，阻力指數(shù)輕
12、度增高，彈性成像的彩色模式以綠色為主，混雜藍色；評分2分。,F28Y，慢性炎癥伴膿腫,二維圖像上示混合性包塊，邊界模糊不清，中間有液化。彈性圖像示邊界清晰，以藍色為主的硬的病變，應(yīng)變率比1.96，面積比1.45，評分5分。,因此，彈性成像時不是孤立地只看彈性評分，還要結(jié)合二維超聲的圖像及病史。該病例單純依據(jù)彈性評分可能誤判為惡性病變。,F65Y，肉芽腫性炎，,TB 邊界清晰，形態(tài)規(guī)章，回聲比較均勻，彈性成像面積和二維面積之比1.11，應(yīng)變率比2.60。,纖維腺瘤，玻變伴鈣化,二維圖像示鈣化。彈性圖像可見藍色均勻病變，應(yīng)變率比5.01，質(zhì)地很硬。評分5分。,乳腺囊腫,乳腺囊腫典型表現(xiàn)：由淺到深為
13、藍色、紅色、綠色，BRG三色，同意大利學者Giorgio Rizzatto的觀點全都。左以下圖是飛利浦超聲的AI技術(shù)，示無回聲病變的彩色顯示，所以無回聲的病變賜予顏色的顯示更加形象。,無回聲成像技術(shù)乳腺囊腫的典型表現(xiàn)也可為BGR，即藍色、綠色、紅色三色癥，同日本學者Ako Itoh的觀點全都。,浸潤性導管癌同時伴有有雙側(cè)乳腺多發(fā)性囊腫,以下圖說明彈性成像對小的囊腫幾個毫米也有很好的顯示。,對兩組病變EI的大小和應(yīng)變率分析覺察，惡性病變彈性成像的面積比二維的明顯的增大，面積比良性組1.14，惡性組1.38；應(yīng)變率良性組1.82，惡性組2.99，有統(tǒng)計學差異。見下表。,乳腺良惡性病變EI的大小和應(yīng)
14、變率,大小（面積比）,應(yīng)變率,惡性組,均數(shù),1.38,2.99,標準差,0.23,0.49,良性組,均數(shù),1.14,1.82,標準差,0.09,0.50,P值,0.048,0.002,結(jié)論,1彈性成像的面積：惡性腫瘤彈性影像的面積通常比灰階超聲大；良性病變彈性影像的面積通常比灰階超聲小。有局部重疊。惡性組 1.380.23；良性組 1.140.04。,2彈性成像應(yīng)變率：惡性組應(yīng)變率高于良性組；惡性組病變質(zhì)地相對硬，良性組病變質(zhì)地相對軟。惡性組 2.990.49；良性組 1.820.50。,彈性成像對乳腺癌的診斷效能：以彈性成像評分4分診斷惡性，3分診斷良性，敏感度86%、特異度83%、準確度9
15、2%。結(jié)合常規(guī)超聲，CDFI，有更高的診斷水平。,高頻超聲常常對無回聲的病變是低回聲還是無回聲推斷起來有困難，無回聲成像技術(shù)AI技術(shù)有助于良惡性的鑒別診斷。,小結(jié),1乳腺超聲彈性成像的優(yōu)點：乳腺超聲彈性成像有助于病變的良惡性推斷；病變的早期診斷；癌變集中區(qū)域確實定；新幫助化療效果確實認。,2EI的進展：評分不斷完善：改進5分法中山二院羅葆明教授、增加0級：囊腫BGR意大利,BRG日本；臨床應(yīng)用不斷拓展：如甲狀腺4 級，前列腺、肌間血栓、皮膚腫瘤，評估肝纖維化程度、鑒別肝硬化結(jié)節(jié)和癌結(jié)節(jié)等。,3彈性成像的影響因素：手法輕，足夠的耦合劑；聲束與胸壁垂直；ROI的大小：2-3倍；比照組織的選擇：脂肪或腺體；病變大小：EI對小病灶敏感；病變深度：無明顯影響。,4彈性成像的局限性：粘液癌、髓樣癌、葉狀囊肉瘤等可能假陰性；機化或鈣化等良性病變可能假陽性；腋窩病變的應(yīng)變率等判讀標準可能與乳腺病變不同四周脂肪組織多。臨床表現(xiàn)、二維、病理等有助于對彈性成像的理解和判讀，綜合推斷，提高診斷水平。,超聲彈性成像能夠直觀地顯示和量化組織彈性，可幫助推斷病變的惡性程度。然而單純依據(jù)超聲彈性成像的評分推斷，有可能將良性病變誤判為惡性病變，因此還要結(jié)合二維圖像以及病史等進展綜合分析。,感謝大家！,
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