急性心肌梗塞急救及護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/11/14,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/11/14,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/11/14,*,急性心肌梗塞急救及護(hù)理,急性心肌梗塞急救及護(hù)理急性心肌梗塞急救及護(hù)理急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸部悶痛(部分病人無疼

2、痛)，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。近年來，我國發(fā)病率有增加的趨勢。急性心肌梗塞急性期病死率高，嚴(yán)重危害病人的生命。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵2020/11/142,急性心肌梗塞急救及護(hù)理急性心肌梗塞急救及護(hù)理急性心肌梗塞急救,急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為,嚴(yán)重而持久的胸部悶痛,(部分病人無疼痛)，常并發(fā),心衰、休克,與,心律失常,，是心臟猝死的主要原因。近年來，我國發(fā)病率有增加的趨勢。急性心肌梗塞急性

3、期病死率高，嚴(yán)重危害病人的生命。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵,2020/11/14,2,急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā),先兆癥狀,(1)突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作。,(2)原有的心絞痛性質(zhì)改變(加頻、變劇、持續(xù)時(shí)間延長)，或誘因不明顯，多在安靜休息時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。,(3)疼痛時(shí)伴有大汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓狀態(tài)等，常稱之為梗塞前狀態(tài)。,2020/11/14,3,先兆癥狀 (1)突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作。2020/11/1,先兆癥狀,4)心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不全癥狀加重。,(5)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出

4、現(xiàn)ST段一過性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。,2020/11/14,4,先兆癥狀4)心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不,臨床癥狀,臨床癥狀：急性心肌梗塞的臨床癥狀差異極大，約有13的患者發(fā)病急驟，極為嚴(yán)重，未及至醫(yī)院就診就已死于院外；有1413的患者無明顯自覺癥狀，屬無癥狀性心肌梗塞，或癥狀很輕未引起患者注意，末到醫(yī)院就診，有約13一12的患者人院診治。急性心肌梗塞發(fā)病起始癥狀不盡相同，最常見的為疼痛。故對(duì)發(fā)病時(shí)不同起始癥狀的了解，對(duì)疾病的及時(shí)診治，具有重要的意義。,2020/11/14,5,臨床癥狀臨床癥狀：急性心肌梗塞的臨床癥狀差異極大，約有13,臨床癥狀,1

5、）以,疼痛,為起始癥狀：大約70的急性心肌梗塞病人以疼痛為主要癥狀，一般心絞痛發(fā)作劇烈而持久。疼痛部位除在胸骨后、心前區(qū)等為主外，約10的病人腳痛可波及劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。不典型的疼痛部位還有右胸、下頜、頸部、牙齒，罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。,2020/11/14,6,臨床癥狀1）以疼痛為起始癥狀：大約70的急性心肌梗塞病人以,臨床癥狀,以,突然暈厥,為起始癥狀：常見于下后壁梗塞急性早期，迷走神經(jīng)張力增高的患者，多發(fā)生于起病30分鐘內(nèi)。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率極慢，血壓降低，患者可突然暈厥。,2020/11/14,7,臨床癥狀以突然暈厥為起始癥狀：常見于下后

6、壁梗塞急性早期，迷走,臨床癥狀,心律失常,：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2天，24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多。室顫是急性心肌梗塞早期特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。,2020/11/14,8,臨床癥狀心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2,臨床癥狀,以,急性左心衰竭,為發(fā)病突出表現(xiàn)：患者突然發(fā)作肺水腫為最初表現(xiàn)，事先無預(yù)兆，有的數(shù)小時(shí)或數(shù)日前有心絞痛前驅(qū)性癥狀。發(fā)病覺胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸，呼吸有噪音，肺部可聞及水泡聲等特點(diǎn)，咯白色或粉紅色泡沫痰，出汗，紫紺一般多不覺疼痛，或被明

7、顯呼吸困難所掩蓋。左心衰竭程度較輕者為肺充血，臨床較為常見，多有疼痛癥狀。患者有陣發(fā)性呼吸困難，喘息性呼吸，兩肺支氣管哮鳴音，易誤診為支氣管喘息。,2020/11/14,9,臨床癥狀以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)：患者突然發(fā)作肺水腫為最,臨床癥狀,以,休克,為突出的起病癥狀：患者感到虛弱，大汗虛脫，如從坐位滑下，立位摔倒，或有一過性意識(shí)喪失。由于心排血過低引起的腦缺血，極端嚴(yán)重者隨即死亡。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，收縮期血壓低于107kPa（80mmHg），尿少或無尿。,2020/11/14,10,臨床癥狀以休克為突出的起病癥狀：患者感到虛弱，大汗虛脫，如

8、,臨床癥狀,全身癥狀：,一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱；心動(dòng)過速；白細(xì)胞增高和血沉增快等，體溫可升高至38左右，很少超過39，持續(xù)約一周。,2020/11/14,11,臨床癥狀全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn),并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,心臟破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死綜合征,2020/11/14,12,并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2020/11/1412,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）.心電圖,一)特征性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為:,ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)

9、的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。,非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型:無病理性Q波,有普遍性ST段壓低0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V 1 導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。無病理性 Q波,也元ST段變化,僅有T波倒置改變,2020/11/14,13,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）.心電圖 2020/11/1413,心電圖,二)動(dòng)態(tài)性改變ST抬高性急性心肌梗死的心電圖演變過程為：,1.起病數(shù)小時(shí)內(nèi),可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。,2.數(shù)小時(shí)后,S

10、T段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時(shí)日內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q波,同時(shí)R波減低,是為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%80%永久存在。,3.在早期如不進(jìn)行治療干預(yù),ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)閬喖毙云诟淖?4.數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置,兩肢對(duì)稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。非ST抬高心肌梗死中上述的類型先是ST段普遍壓低(除aVR,有時(shí)V 1 導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型,但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型 T波改變?cè)?6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,2020/11/

11、14,14,心電圖二)動(dòng)態(tài)性改變ST抬高性急性心肌梗死的心電圖演變過,心電圖,三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內(nèi)可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。V1;V2;V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死，V3V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死，V1V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，;aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死，aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，V7-V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁心肌梗死，aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。,2020/11/14,15,心電圖三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內(nèi)可根,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（二）超聲心動(dòng)圖切面和M型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室

12、功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等,（三）.放射性核素檢查,2020/11/14,16,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）超聲心動(dòng)圖切面和M型超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.起病2448小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高均可持續(xù)13周。起病數(shù)小時(shí)至日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。,2.血心肌壞死標(biāo)記物增高肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高,12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白 I(cTnD 或T(cTnT)起病34小時(shí)后升高,cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰,710天降至正常,cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰,1014天降至正

13、常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。肌酸激酶同工酶 CK-MB在起病后 4小時(shí)內(nèi)增高,1624小時(shí)達(dá)高峰,34天恢復(fù)正常.肌酸激酶（CK）在起病6小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時(shí)后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-6天后降至正常。,2020/11/14,17,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查2020/11/1417,治療,治療原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。,2020/11/14,18,治療治療原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救,治療,一、

14、監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù) 2、休息：（臥床休息2周）3、吸氧4.阿司匹林（無禁忌證者給予口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林，一般首次劑量達(dá)到150300mg,以后75150mg每天1次長期服用）,二解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50100mg，或嗎啡510mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注,2020/11/14,19,治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù) 2、休息：（臥床休息2周,治療,三再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6h（最多12h）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。,(1)經(jīng)

15、皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）：,(2)溶栓療法（thrombolytic therapy）：所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可老考慮溶栓治療。,(3)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征，宜爭取68h內(nèi)施行主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。,2020/11/14,20,治療三再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6h（最多12h,治療,四、消除心律失常,五、控制休克,六治療心力衰竭,七其他治療,（1

16、）抗凝治療法,（2）受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管,緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,（3）極化液療法,2020/11/14,21,治療四、消除心律失常2020/11/1421,急救與護(hù)理,1.心理 患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚荩p、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人的起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時(shí)，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù),2.吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧濃度24升/分鐘，吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍，因此，及時(shí)通暢有效吸氧是至關(guān)重要的,2020/11/14,22,急救與護(hù)理1.心理 患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激,急救與護(hù)理,3.臥床休息 發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動(dòng)減少到最低程度。病員的洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行。護(hù)理