自評(píng)表(模版

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1、序序號(hào)號(hào)條條款款代代碼碼首首次次自自評(píng)評(píng)結(jié)結(jié)果果11.1.1.1C21.1.2.1B31.1.3.1A41.1.4.1A51.2.1.1A61.2.2.1B71.2.3.1B81.2.4.1B91.2.5.1C101.2.6.1A111.3.1.1A121.3.2.1E131.3.3.1A141.3.4.1A151.3.5.1B161.3.6.1A171.3.7.1A181.4.1.1A191.4.2.1B201.4.3.1C211.4.3.2A221.4.4.1B231.4.4.2A241.4.5.1B251.5.1.1A261.5.2.1A271.5.3.1A281.5.4.1C291.5

2、.5.1A301.6.1.1A311.6.2.1A321.6.3.1A331.6.4.1A342.1.1.1B352.1.2.1B362.1.3.1C372.2.1.1C382.2.2.1B392.2.3.1B402.2.3.2B412.2.4.1B422.2.5.1A432.3.1.1B442.3.1.2A452.3.2.1C462.3.2.2C472.3.3.1C482.4.1.1C492.4.2.1C502.4.2.2B512.4.3.1C522.4.4.1B532.5.1.1B542.5.2.1B552.5.3.1B562.6.1.1B572.6.2.1B582.6.3.1A592.6

3、.4.1A602.6.5.1B612.7.1.1A622.7.1.2A632.7.2.1A642.7.3.1C652.7.4.1B662.8.1.1A672.8.2.1A682.8.3.1B692.8.4.1B702.8.5.1B712.8.6.1B723.1.1.1A733.1.2.1A743.1.3.1C753.1.4.1A763.2.1.1B773.2.2.1A783.2.3.1C793.3.1.1A803.3.2.1C813.3.3.1C823.4.1.1B833.4.2.1B843.5.1.1C853.5.1.2B863.5.2.1C873.6.1.1B883.6.2.1C893.7

4、.1.1A903.7.2.1A913.8.1.1A923.8.2.1B933.9.1.1C943.9.2.1B953.9.3.1B963.10.1.1B973.10.2.1C984.1.1.1A994.1.1.2A1004.1.1.3C1014.1.2.1A1024.1.2.2B1034.2.1.1B1044.2.1.2C1054.2.2.1A1064.2.2.2B1074.2.2.3A1084.2.3.1B1094.2.4.1C1104.2.4.2C1114.2.4.3C1124.2.5.1B1134.2.5.2B1144.2.6.1B1154.2.7.1C1164.3.1.1A1174.3

5、.1.2A1184.3.2.1B1194.3.3.1B1204.3.3.2B1214.3.4.1A1224.3.5.1A1234.3.5.2B1244.4.1.1B1254.4.2.1B1264.4.3.1C1274.4.4.1C1284.4.5.1B1294.4.6.1B1304.4.6.2B1314.5.1.1C1324.5.2.1B1334.5.2.2C1344.5.2.3B1354.5.2.4C1364.5.2.5C1374.5.2.6C1384.5.2.7B1394.5.2.8B1404.5.3.1B1414.5.3.2A1424.5.4.1B1434.5.4.2B1444.5.5.

6、1A1454.5.5.2B1464.5.6.1C1474.5.6.2C1484.5.6.3A1494.5.7.1B1504.5.7.2B1514.5.7.3B1524.5.7.4B1534.5.7.5C1544.5.8.1A1554.5.8.2B1564.5.8.3A1574.6.1.1B1584.6.1.2B1594.6.2.1B1604.6.2.2A1614.6.3.1A1624.6.4.1C1634.6.4.2B1644.6.5.1C1654.6.6.1B1664.6.6.2C1674.6.7.1A1684.6.7.2C1694.6.8.1B1704.6.8.2C1714.6.8.3C1

7、724.7.1.1C1734.7.1.2C1744.7.1.3A1754.7.1.4B1764.7.2.1B1774.7.2.2C1784.7.3.1A1794.7.4.1B1804.7.4.2B1814.7.4.3C1824.7.5.1B1834.7.5.2B1844.7.6.1B1854.7.7.1C1864.7.8.1C1874.7.8.2B1884.7.8.3B1894.7.8.4C1904.8.1.1A1914.8.1.2C1924.8.1.3C1934.8.1.4C1944.8.2.1C1954.8.2.2C1964.8.3.1C1974.8.3.2C1984.8.3.3C1994

8、.8.4.1A2004.8.4.2C2014.8.4.3B2024.8.5.1A2034.8.5.2A2044.8.6.1B2054.8.6.2D2064.9.1.1.1A2074.9.1.1.2B2084.9.2.1C2094.9.3.1C2104.9.3.2B2114.9.4.1A2124.9.5.1B2134.9.5.2B2144.10.1.1A2154.10.2.1B2164.10.2.2A2174.10.2.3A2184.10.3.1C2194.10.3.2A2204.10.4.1B2214.10.5.1C2224.10.5.2A2234.11.1.1B2244.11.2.1B225

9、4.11.2.2A2264.11.2.3A2274.11.3.1C2284.11.4.1B2294.12.1.1A2304.12.1.2A2314.12.2.1B2324.12.3.1B2334.12.3.2B2344.12.3.3B2354.12.4.1A2364.12.4.2A2374.12.5.1B2384.12.5.2B2394.13.1.1C2404.13.2.1C2414.13.3.1A2424.13.4.1B2434.13.5.1C2444.14.1.1E2454.14.2.1E2464.14.3.1E2474.14.4.1E2484.14.4.2E2494.14.5.1E250

10、4.14.6.1E2514.14.6.2E2524.15.1.1C2534.15.1.2B2544.15.1.3B2554.15.2.1B2564.15.2.2B2574.15.2.3C2584.15.2.4C2594.15.2.5C2604.15.2.6C2614.15.2.7A2624.15.2.8C2634.15.2.9B2644.15.2.10B2654.15.3.1C2664.15.3.2C2674.15.3.3A2684.15.3.4A2694.15.3.5B2704.15.3.6C2714.15.4.1C2724.15.5.1B2734.15.5.2C2744.15.5.3C27

11、54.15.5.4B2764.15.6.1B2774.15.6.2C2784.15.7.1C2794.15.7.2C2804.15.7.3B2814.15.8.1B2824.15.8.2C2834.16.1.1.1B2844.16.1.1.2A2854.16.1.2A2864.16.1.3A2874.16.1.4D2884.16.2.1A2894.16.2.2A2904.16.2.3B2914.16.2.4A2924.16.2.5B2934.16.2.6B2944.16.2.7A2954.16.2.8A2964.16.2.9B2974.16.3.1A2984.16.3.2B2994.16.4.

12、1A3004.16.4.2A3014.16.4.3C3024.16.4.4A3034.16.5.1A3044.16.6.1B3054.16.7.1A3064.16.7.2C3074.16.7.3A3084.16.7.4A3094.16.7.5A3104.16.7.6C3114.16.7.7A3124.17.1.1B3134.17.1.2C3144.17.1.3A3154.17.2.1B3164.17.2.2A3174.17.2.3B3184.17.3.1C3194.17.4.1A3204.17.4.2A3214.17.4.3A3224.17.4.4C3234.17.4.5A3244.17.5.

13、1A3254.17.5.2B3264.17.6.1B3274.17.6.2A3284.17.6.3A3294.17.6.4A3304.17.6.5A3314.17.6.6A3324.17.6.7A3334.17.6.8A3344.17.6.9A3354.17.6.10A3364.17.6.11B3374.18.1.1B3384.18.1.2B3394.18.1.3A3404.18.2.1A3414.18.2.2A3424.18.2.3B3434.18.3.1B3444.18.3.2A3454.18.4.1A3464.18.4.2A3474.18.4.3C3484.18.5.1B3494.19.

14、1.1C3504.19.1.2C3514.19.1.3B3524.19.2.1A3534.19.2.2B3544.19.2.3A3554.19.3.1C3564.19.3.2A3574.19.3.3B3584.19.3.4B3594.19.3.5B3604.19.4.1C3614.19.4.2B3624.19.4.3A3634.19.5.1A3644.19.5.2C3654.19.5.3A3664.19.5.4C3674.19.6.1A3684.19.6.2A3694.19.6.3C3704.20.1.1A3714.20.1.2A3724.20.2.1B3734.20.3.1A3744.20.

15、3.2B3754.20.3.3B3764.20.4.1B3774.20.5.1B3784.20.5.2A3794.20.5.3A3804.20.6.1A3814.20.6.2A3824.20.6.3B3834.20.7.1A3844.20.7.2A3854.20.7.3B3864.20.8.1A3874.20.8.2A3884.21.1.1A3894.21.1.2B3904.21.2.1A3914.21.2.2B3924.21.3.1C3934.21.3.2A3944.21.3.3C3954.21.3.4A3964.21.4.1A3974.21.5.1A3984.21.6.1B3994.21.

16、6.2B4004.22.1.1A4014.22.1.2B4024.22.1.3A4034.22.2.1B4044.22.2.2B4054.22.2.3B4064.22.2.4A4074.22.3.1A4084.22.3.2A4094.22.3.3A4104.22.4.1B4114.22.4.2A4124.22.4.3B4134.22.5.1A4144.22.5.2A4154.22.6.1E4164.22.6.2E4174.22.7.1B4184.22.7.2C4194.23.1.1C4204.23.1.2D4214.23.1.3C4224.23.2.1C4234.23.2.2C4244.23.

17、3.1C4254.23.4.1C4264.23.5.1C4274.24.1.1B4284.24.1.2A4294.24.2.1A4304.24.2.2A4314.24.2.3A4324.24.3.1B4334.24.4.1A4344.24.5.1A4354.24.5.2A4364.24.6.1B4374.24.6.2A4384.24.6.3C4394.25.1.1A4404.25.1.2A4414.25.1.3A4424.25.2.1A4434.25.2.2B4444.25.3.1A4454.25.3.2A4464.25.4.1A4474.25.4.2A4484.25.5.1A4494.25.

18、5.2A4504.25.6.1B4514.25.6.2B4524.25.6.3A4534.26.1.1B4544.26.2.1C4554.26.3.1C4564.26.3.2E4574.26.3.3E4584.26.4.1B4594.26.5.1B4604.26.5.2B4614.26.5.3B4624.26.6.1B4634.27.1.1A4644.27.1.2A4654.27.2.1A4664.27.2.2C4674.27.2.3A4684.27.2.4B4694.27.2.5A4704.27.2.6D4714.27.3.1A4724.27.4.1A4734.27.4.2B4744.27.

19、5.1B4754.27.5.2A4764.27.6.1A4774.27.7.1A4784.27.7.2A4795.1.1.1A4805.1.1.2A4815.1.2.1A4825.1.2.2B4835.1.3.1B4845.1.4.1B4855.1.4.2B4865.1.4.3B4875.1.4.4C4885.1.4.5B4895.2.1.1B4905.2.1.2A4915.2.1.3A4925.2.1.4A4935.2.1.5B4945.2.2.1B4955.2.2.2B4965.2.3.1C4975.2.3.2B4985.2.4.1A4995.2.5.1B5005.2.5.2A5015.3

20、.1.1A5025.3.2.1A5035.3.3.1A5045.3.4.1B5055.3.4.2B5065.3.5.1C5075.3.6.1B5085.3.7.1B5095.3.8.1B5105.3.9.1A5115.3.11.1A5125.3.12.1B5135.4.1.1A5145.4.2.1B5155.4.3.1C5165.4.5.1C5175.4.6.1C5185.5.1.1.1B5195.5.1.2.1C5205.5.1.3.1A5215.5.1.4.1A5225.5.2.1.1B5235.5.2.2.1B5245.5.2.3.1A5255.5.2.4.1A5265.5.2.5.1A

21、5275.5.3.1.1C5285.5.3.2.1B5295.5.3.3.1B5305.5.3.4.1A5316.1.1.1A5326.1.2.1A5336.1.2.2C5346.1.3.1A5356.1.4.1A5366.1.5.1A5376.2.1.1A5386.2.1.2A5396.2.2.1A5406.2.2.2A5416.2.2.3A5426.2.3.1A5436.2.4.1A5446.2.5.1B5456.3.1.1A5466.3.2.1A5476.3.3.1A5486.3.3.2A5496.4.1.1C5506.4.1.2A5516.4.1.3A5526.4.1.4A5536.4

22、.1.5A5546.4.2.1B5556.4.2.2B5566.4.3.1A5576.4.3.2B5586.4.3.3C5596.4.4.1A5606.4.4.2A5616.4.5.1A5626.5.1.1A5636.5.1.2A5646.5.1.3A5656.5.2.1A5666.5.2.2A5676.5.3.1B5686.5.4.1B5696.5.4.2A5706.5.5.1A5716.5.5.2B5726.5.6.1C5736.6.1.1A5746.6.1.2A5756.6.2.1A5766.6.2.2E5776.6.3.1A5786.6.3.2A5796.6.4.1A5806.6.4.

23、2A5816.6.4.3B5826.6.5.1A5836.6.6.1B5846.6.7.1A5856.6.7.2B5866.6.8.1E5876.7.1.1A5886.7.1.2B5896.7.1.3B5906.7.2.1A5916.7.3.1B5926.7.4.1A5936.7.4.2A5946.8.1.1A5956.8.2.1A5966.8.2.2B5976.8.3.1B5986.8.3.2B5996.8.3.3C6006.8.4.1B6016.8.4.2C6026.8.4.3B6036.8.5.1A6046.8.5.2A6056.8.6.1B6066.8.6.2C6076.8.7.1A6

24、086.8.7.2B6096.8.7.3B6106.8.8.1A6116.8.9.1B6126.8.10.1B6136.9.1.1B6146.9.2.1B6156.9.2.2B6166.9.3.1A6176.9.3.2C6186.9.4.1C6196.9.4.2B6206.9.4.3B6216.9.4.4B6226.9.5.1B6236.9.6.1C6246.9.6.2A6256.9.6.3C6266.9.7.1B6276.9.8.1D6286.9.8.2C6296.10.1.1C6306.10.1.2B6316.10.1.3B6326.10.1.4C6336.10.2.1A6346.10.3

25、.1C6356.11.1.1A6366.11.2.1A6376.11.3.1B簡簡要要說說明明末末次次自自評(píng)評(píng)結(jié)結(jié)果果CB國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目18個(gè)A醫(yī)技科室有國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目和教育部重點(diǎn)學(xué)科A三次獲得全國文明單位AABBC特需門診低于5%，床位低于5%A托管醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)受半月談推廣A政府未分配相關(guān)指令性任務(wù)，本標(biāo)準(zhǔn)不適用E傳染病管理符合要求A急診綠色通道持續(xù)改進(jìn)AB雙向轉(zhuǎn)診流程清晰，納入城市圈醫(yī)院聯(lián)盟平臺(tái)A統(tǒng)計(jì)信息上報(bào)可靠及時(shí)A應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完備；主管職能部門熟悉應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行流程；醫(yī)療救援和防控工作資料完整；應(yīng)急管理工作持續(xù)改進(jìn)ABC編寫同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案及管理制度匯編，對(duì)各類突發(fā)

26、事件均有明確的預(yù)案；節(jié)假日及夜間應(yīng)急人員、物資配備充分；各級(jí)各類人員知曉本部門和崗位相關(guān)職責(zé)與流程；定期修訂、持續(xù)完善。AB停電應(yīng)急管理持續(xù)改進(jìn)AB國家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心；主編多部國家級(jí)規(guī)劃教材；衛(wèi)生部培訓(xùn)基地6個(gè)；一級(jí)學(xué)科碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)8個(gè)，一級(jí)學(xué)科博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)5個(gè)A華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，一級(jí)學(xué)科博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)5個(gè)A衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地和湖北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，17個(gè)普通?？坪?3個(gè)亞專科成為基地AC成立對(duì)口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立了日常工作辦公室；了解受援醫(yī)院的實(shí)際需求和長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，共同研究制定了支援方案，建立穩(wěn)定的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；每年應(yīng)受援醫(yī)

27、院要求派醫(yī)生進(jìn)行支援；醫(yī)療隊(duì)員結(jié)合受援醫(yī)院具體情況，立足于所在科室的常見病、多發(fā)病，充分利用現(xiàn)有設(shè)備，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，幫助培育特色診療技術(shù)，使受援醫(yī)院整體醫(yī)療水平提高。A醫(yī)院目前實(shí)行科研經(jīng)費(fèi)的配套政策，并對(duì)發(fā)表論文、科研獲獎(jiǎng)、專利等實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)政策；有國家重點(diǎn)學(xué)科8個(gè)，國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目18個(gè)，國家重點(diǎn)培育學(xué)科3個(gè)，省級(jí)優(yōu)勢(shì)學(xué)科3個(gè)，省級(jí)特色學(xué)科1個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科12個(gè)，無國家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，有衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2個(gè)，教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)，是國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，包括24個(gè)專業(yè)和藥物臨床一期研究；科研處每年對(duì)在研的科研項(xiàng)目進(jìn)行課題檢查，督促和監(jiān)督各級(jí)項(xiàng)目按照項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)

28、行；從2000年開始，醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并于2012年首次突破1億元。A近五年科研項(xiàng)目資料保存完備，醫(yī)院每年配套的經(jīng)費(fèi)全部到位，包括到位經(jīng)費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)、結(jié)題經(jīng)費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)、SCI論文獎(jiǎng)勵(lì)、科研獲獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)、專利獎(jiǎng)勵(lì)、著作獎(jiǎng)勵(lì)等。有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析資料。A醫(yī)院鼓勵(lì)研究成果向臨床轉(zhuǎn)化，醫(yī)院每年都舉行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的評(píng)選，資助力度很大，并向全院推廣；近幾年研究成果轉(zhuǎn)化最突出和標(biāo)志性的案例為：人工牛黃的制備（蔡紅嬌、裘法祖等），獲得國家技術(shù)發(fā)明二等獎(jiǎng)。A到目前為止，我院已經(jīng)獲批國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，包括24個(gè)專業(yè)和藥物臨床一期研究，并按照要求開展臨床試驗(yàn)，有相關(guān)藥物臨床試驗(yàn)完整、規(guī)范的案例。ABBCABBB

29、B對(duì)門診工作量、特需門診量、投訴與表揚(yáng)、專家預(yù)約、電話咨詢、病歷處方合格率、消毒隔離、安全生產(chǎn)、護(hù)理管理這幾個(gè)方面有分析，與季度精神文明獎(jiǎng)和績效考核掛鉤。AA急診科固定醫(yī)師100%，滿足急診工作需要；急診醫(yī)師培訓(xùn)有低年醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)以及出國留學(xué)等多種形式，每月有業(yè)務(wù)或技能再培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有階段考核、年度考核。ABBCCCBCBBBBAA每年對(duì)新入職工進(jìn)行入職培訓(xùn)；組織全院職工培訓(xùn)，包括知情同意和告知方面的專題醫(yī)療核心制度培訓(xùn)等。每年定期舉行討論會(huì)，不定期舉行醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)，確保醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能夠掌握告知技巧，順利通暢地進(jìn)行醫(yī)患溝通。A開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)

30、章，并且執(zhí)行嚴(yán)格的倫理審核流程，確保研究方案的科學(xué)合理，并確?；颊呔炇鹬橥鈺?，并對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行追蹤、監(jiān)督和反饋機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題加以改善。AB落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”，對(duì)投訴定期總結(jié)、反饋及改進(jìn)。A妥善處置醫(yī)療糾紛，建立有新聞發(fā)言人制度。A醫(yī)院建立了醫(yī)院投訴管理辦法、投訴應(yīng)急處理制度等系列有關(guān)患者投訴的制度及流程，有完善的協(xié)調(diào)機(jī)制，有單獨(dú)投訴接待室，并配置錄音錄像設(shè)備。在醫(yī)院各個(gè)醒目位置公布投訴部門、地點(diǎn)、電話等，有整套糾紛認(rèn)定、處理機(jī)制及程序。ABB建立門診導(dǎo)醫(yī)咨詢職責(zé)、重申導(dǎo)醫(yī)工作的幾點(diǎn)要求、門診導(dǎo)醫(yī)人員主板職責(zé)、門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)節(jié)文件來規(guī)范我院導(dǎo)醫(yī)工作。門診辦公室與后勤處對(duì)相關(guān)內(nèi)容定期

31、進(jìn)行檢查與分析，以便提高改進(jìn)。A急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。在急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等區(qū)域，有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。醫(yī)院建立標(biāo)示標(biāo)牌制度，規(guī)范標(biāo)示的字體、底色等內(nèi)容。后勤處負(fù)責(zé)標(biāo)示標(biāo)牌管理，及時(shí)根據(jù)需要更改或設(shè)立正確、易懂的標(biāo)牌。ABBBB就診卡或健康卡號(hào)為門診患者院內(nèi)有效就醫(yī)標(biāo)識(shí)；住院患者已全部統(tǒng)一使用腕帶條碼管理。A嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度，服藥、注射、輸液查對(duì)制度和輸血查對(duì)制度。AB病區(qū)全部使用PDA掃描腕帶核對(duì)患者身份AB有口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、反饋，并不斷改進(jìn)工作。AB術(shù)前準(zhǔn)備工作落實(shí)執(zhí)

32、行率100%。AABBBBABBB有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度，所有入院患者都進(jìn)行了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高危病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。護(hù)理部等職能部門將跌倒/墜床納入質(zhì)量考核體系中，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，分析改進(jìn)。A有患者跌倒/墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程，護(hù)理人員人人知曉相關(guān)內(nèi)容。護(hù)理部對(duì)每一例跌倒/墜床等意外事件進(jìn)行追蹤、分析和總結(jié)，不斷完善防范措施，保障患者安全。A有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，高危患者入院時(shí)的壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估100%。護(hù)士人人知曉壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)與報(bào)告。護(hù)理部對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，并不斷改進(jìn)工作。A制訂了壓瘡預(yù)防的護(hù)理措施，并落實(shí)在

33、日常工作中。護(hù)理人員熟練掌握了壓瘡防護(hù)操作規(guī)范，職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋及落實(shí)成效追蹤。BBBBBB醫(yī)院按照五級(jí)質(zhì)量管理體系建立健全質(zhì)量管理組織，各質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)明確，切實(shí)履行功管理職責(zé)，工作記錄完善。A根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，各職能部門切實(shí)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。AB醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系完善，人員組成合理，職責(zé)明確。ABAB制定有同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療管理制度及醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)及病歷書寫質(zhì)量要求及相關(guān)規(guī)章制度匯編，定期進(jìn)行修訂完善。AB醫(yī)院受中國科學(xué)出版社委托，編制臨床診療叢書，目前已經(jīng)修訂到第三版。ABBCCBBBBAABBB有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與

34、審批程序，流程到位。A有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度；有技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。ABBBBBABBCBCBCCCBBB嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)限、次數(shù)及查房內(nèi)容有嚴(yán)格要求，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)管。ABB醫(yī)院受中國科學(xué)出版社委托，編制臨床診療叢書，目前已經(jīng)修訂到第三版。嚴(yán)格醫(yī)療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)管理。ABCC病歷書寫規(guī)范對(duì)出院小結(jié)書寫有明確要求，每月醫(yī)療質(zhì)量檢查均對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管和總結(jié)，并切實(shí)整改。ABBBBC新生兒病室布局符合院感要求，功能區(qū)設(shè)置合理，潔污區(qū)分開。床位數(shù)能滿足患兒救治需要，且做到一床一患。配置有輻射搶救臺(tái)、新生

35、兒專用復(fù)蘇器、喉鏡和氣管插管、吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、藍(lán)光治療儀等治療設(shè)備，及心電圖機(jī)、床邊快速血糖、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)等檢查設(shè)備等。所有設(shè)備均定期保養(yǎng)檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態(tài)。A醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。B制定有院感預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度，工作流程符合院感控制原則。所有新生兒醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)規(guī)章制度和流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。每個(gè)病房內(nèi)設(shè)置有一套非手觸式洗手設(shè)備。醫(yī)院管理部門定期監(jiān)管制度落實(shí)情況，科室有持續(xù)整改意見。ABBB規(guī)范術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論書寫規(guī)范，要求術(shù)前必須根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估等制定手術(shù)方案。A做好醫(yī)患溝通，手

36、術(shù)知情同意、麻醉知情同意、輸血知情同意和高值耗材知情同意等落實(shí)較好。ABACBB各級(jí)醫(yī)護(hù)人員能針對(duì)不同的患者制定合理的術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃，且內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。ACBCBBB麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率超過95%ABAC知情同意書完整性達(dá)100%，患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解AAABAABABBAC急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求；急診科有獨(dú)立的區(qū)域，并有急診專屬的化驗(yàn)、B超、放射、CT、收費(fèi)及藥房，同在急診建筑平面，與急診科相鄰；主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。ACBABBCBB有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)/介入

37、）與規(guī)范；明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程；實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治；對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可緊急啟動(dòng)急救綠色通道，先搶救后付費(fèi)。ACB儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)；保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要；急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)；急救藥品有專人管理；主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施；急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。A各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢；醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)

38、蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能；急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能；急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力；急診醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行技能培訓(xùn)，每年至少考核一次，使急救技能不斷提高，操作技能考核100%合格。AB急診分診與急診就診患者例數(shù)之比，因登記不全無法獲得；急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間，因工作量大人工記錄無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。C重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病

39、房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指（試行）的基本設(shè)備要求；信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞；重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積18平方米，床間距1.5米，配備兩個(gè)單間；有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，定期檢查與維護(hù)；信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能；重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。ABBCB醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，每兩床配備用一個(gè)洗手池，每床配有一瓶快速手消毒劑；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等；有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施；有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措

40、施；落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。醫(yī)院感染得到有效控制。ABB有公共衛(wèi)生科和醫(yī)院感染管理科，組織架構(gòu)、職責(zé)明確。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病領(lǐng)導(dǎo)小組。有感染性疾病科，依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。定期開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。各部門之間有良好的協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。AB感染性疾病科工作人員有上崗前培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。A執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)

41、規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。積極協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。AB按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)范處理醫(yī)療廢物，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)評(píng)。ABB開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。ABB中醫(yī)科與西醫(yī)相關(guān)科室建立了協(xié)作機(jī)制，特別是與生殖醫(yī)學(xué)中心、內(nèi)分泌、腫瘤、放射等學(xué)科在業(yè)務(wù)上廣泛合作，發(fā)揮中西醫(yī)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)結(jié)合，顯著提高了相關(guān)疾病的療效。A開展中醫(yī)辨證施護(hù)和辨證施膳，建立起中醫(yī)特色的護(hù)理規(guī)范和操作規(guī)程；加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)，檢查落實(shí)辨證施護(hù)

42、的應(yīng)用情況。開展了具有中醫(yī)特色的護(hù)理新技術(shù)和健康生活的指導(dǎo)，提高患者的滿意度。AAB醫(yī)生執(zhí)行康復(fù)診療指南，對(duì)所管患者診斷明確，功能評(píng)定定期進(jìn)行，康復(fù)治療計(jì)劃如時(shí)修改，康復(fù)療效明顯A開展早期床邊康復(fù)治療，效果明顯AAABB有康復(fù)治療和評(píng)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，主管部門定期監(jiān)督檢查，質(zhì)量與效果有持續(xù)的改進(jìn)A康復(fù)治療有效率為95%，無差錯(cuò)事故，平均住院日23天ABBBB知情同意資料完整，疼痛知識(shí)教育好AAC不適用E不適用E不適用E不適用E不適用E不適用E不適用E不適用EBBBBBBABB有醫(yī)院制劑許可證，取得了制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，并按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員；制

43、劑僅供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，未在醫(yī)院之間調(diào)劑使用；有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全；有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄ACAAAA護(hù)士轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程A用藥信息及依據(jù)一直都要求在病歷中有記錄，已有臨床藥師在腫瘤科監(jiān)護(hù)患者并書寫藥歷AABABACAAABCBBAA檢驗(yàn)科能夠提供24小時(shí)急診檢測，明確規(guī)定了每項(xiàng)急診檢測的報(bào)告時(shí)間的要求。A檢驗(yàn)科建立了完善的危急值報(bào)告程序，并規(guī)范執(zhí)行。A檢驗(yàn)科所開設(shè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，所用設(shè)備、試劑完全符合法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。A開新項(xiàng)目未征求臨床專家意見A檢驗(yàn)科建立了完善的實(shí)驗(yàn)室安全手冊(cè)，并規(guī)范執(zhí)行。A檢驗(yàn)科

44、建立了完善的實(shí)驗(yàn)室安全手冊(cè)，并規(guī)范執(zhí)行。AA檢驗(yàn)科建立了完善的實(shí)驗(yàn)室安全手冊(cè)，并規(guī)范執(zhí)行。每年都進(jìn)行消防安全演練。ABB檢驗(yàn)科制定了實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理程序，并規(guī)范執(zhí)行。A檢驗(yàn)科制定了微生物菌種和毒株的管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。AB檢驗(yàn)科明確了每個(gè)崗位的資質(zhì)要求，和必須的持證上崗的要求。AB檢驗(yàn)科采取了室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、能力驗(yàn)證、校準(zhǔn)驗(yàn)證等措施，確保了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。A檢驗(yàn)科制定了嚴(yán)格的報(bào)告單審核程序，確保報(bào)告單合格。AC檢驗(yàn)科對(duì)報(bào)告單格式有明確的要求，并有檢驗(yàn)醫(yī)師定期檢查。A檢驗(yàn)科制定了完善的試劑和校準(zhǔn)品管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。AB檢驗(yàn)科管理層全面負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全，有計(jì)劃、有落實(shí)、有核

45、查。AC檢驗(yàn)科各專業(yè)組均按照行業(yè)要求全面開展室內(nèi)質(zhì)控，并規(guī)范執(zhí)行。A檢驗(yàn)科各專業(yè)組均參加了衛(wèi)生部臨檢中心和美國CAP的能力驗(yàn)證計(jì)劃，并規(guī)范執(zhí)行。A檢驗(yàn)科制定了詳細(xì)的關(guān)于檢測系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，并規(guī)范執(zhí)行。AC科室配置了先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，確?？剖夜芾砗蜋z驗(yàn)的高效。ABC病理技術(shù)室有專業(yè)技術(shù)設(shè)備齊全，且配備有免疫組化自動(dòng)染色機(jī)AB由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事相應(yīng)病理診斷工作；病理科主任具有高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在學(xué)術(shù)界有一定影響并擔(dān)任湖北省病理學(xué)會(huì)主任委員AAC病理診斷按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度；常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量A病理報(bào)告書在5個(gè)

46、工作日內(nèi)發(fā)出95%,病理報(bào)告書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范A有關(guān)于病理報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的制度與審核批準(zhǔn)流程，相關(guān)病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件100%相符AC有規(guī)范的院際病理會(huì)診制度；病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心A有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，臨床醫(yī)師對(duì)病理科滿意度高AAA結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本標(biāo)注清楚A病理標(biāo)本采集到運(yùn)送有制度、規(guī)范管理，并持續(xù)改進(jìn)。A病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，并持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量A常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄，優(yōu)良率98%A有制度保證術(shù)中快速病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)；術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)

47、確率應(yīng)95%A有制度保證特殊染色操作的規(guī)范；據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù)A有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確；根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)免疫組化染色技術(shù)A有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確A病理實(shí)驗(yàn)室有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄；執(zhí)行無責(zé)自愿報(bào)告儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告制度AABB科室有專門配備質(zhì)量保證的藥品等相關(guān)急救設(shè)備，專人負(fù)責(zé)，能給發(fā)生意外事件的患者以緊急搶救；科室已建立緊急意外搶救預(yù)案，各檢查地點(diǎn)均配備搶救車并由經(jīng)培訓(xùn)的人員實(shí)行專人管理。A建立有完善規(guī)章制度并自覺遵守，熟知崗位職責(zé)，掌握技術(shù)操作規(guī)范；并根據(jù)工作需要不斷完善修訂。A建立落實(shí)到人機(jī)制，定期維護(hù)

48、設(shè)備并記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率95%。AAB長期堅(jiān)持疑難病例追蹤，相關(guān)資料完整；有重點(diǎn)疑難病例的隨訪、分析，每日有讀片早會(huì)，每周一次讀片會(huì)，自主任醫(yī)師以下醫(yī)師全員參與，科室參與人員80%。A醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測合格，制定放射防護(hù)管理等相關(guān)制度，相關(guān)部門通過環(huán)境評(píng)估。A配備患者和工作人員防護(hù)服等，溫馨提示上墻；放射防護(hù)相關(guān)人員按規(guī)定佩戴個(gè)人放射計(jì)量儀，每季度對(duì)劑量進(jìn)行回收檢查，結(jié)果反饋；放射防護(hù)相關(guān)人員最少2年進(jìn)行健康檢查；按要求組織放射工作人員開展職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測和放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，有檢查結(jié)果和培訓(xùn)證明；建立放射工作人員健康管理檔案，按要求填寫。ACBBCB輸血科工作職責(zé)明確，指導(dǎo)臨床合

49、理用血，參與臨床疑難病例會(huì)診；質(zhì)量管理體系健全，有效運(yùn)行，持續(xù)改進(jìn)AB制定了完善的臨床用血計(jì)劃和應(yīng)急機(jī)制，24小時(shí)為臨床供血，能確保急診搶救用血；有血液預(yù)警機(jī)制AB制定了輸血申請(qǐng)流程，包括了輸血前相關(guān)檢測、知情同意書簽署和緊急輸血的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行，輸血前檢測率100%，知情同意書簽署率100%ABBBBB輸血科和臨床科室嚴(yán)格按照制度要求執(zhí)行血標(biāo)本采集、核對(duì)和血液發(fā)放前的核對(duì)。積極針對(duì)工作中存在的問題積極反饋臨床，并開展院內(nèi)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)處定期審核整改記錄A有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度：輸血科配備專門貯血冰箱分別存放各種血液制品，溫度監(jiān)控完備，每周消毒、每月細(xì)菌檢測，記錄完備完全符合相關(guān)

50、規(guī)定。及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫控失常等情況并進(jìn)行維修校準(zhǔn)AB有緊急用血制度預(yù)案，輸血科嚴(yán)格執(zhí)行，并通過與血站溝通、增設(shè)夜班人員等方式保證夜間、節(jié)假日等情況的用血AB有輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室的管理制度，按要求開展輸血前相容性檢測并提供完整報(bào)告，輸血科和醫(yī)務(wù)處定期價(jià)差執(zhí)行情況，對(duì)存在的問題持續(xù)改進(jìn)A制定了相容性檢測的室內(nèi)質(zhì)量管理流程，連續(xù)3年參加國家級(jí)和省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)估，成績合格AB院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織健全，職責(zé)分明；工作計(jì)劃詳實(shí)，落實(shí)完善；無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件A有科學(xué)的醫(yī)院感染預(yù)防控制制度并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)有成效AA醫(yī)院感染監(jiān)測按規(guī)范要求實(shí)施，醫(yī)院信息化系統(tǒng)能提高工作效率及效果ABBBB多重耐藥菌有多學(xué)

51、科合作管理，并開展主動(dòng)篩查工作。A有多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)，資料齊全。A有抗菌藥物合理使用的管理組織及制度，有信息化管理措施，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。A有細(xì)菌耐藥監(jiān)測、預(yù)警及多學(xué)科合作。AB重點(diǎn)科室消毒隔離有制度、實(shí)施、監(jiān)督、反饋。A配有滿足消毒要求的合格設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。AB醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系完善，定期反饋，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。A按照要求上報(bào)各類檢查結(jié)果A根據(jù)臨床需要能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)，與各相關(guān)臨床科室合作良好AB持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生；相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%。ABC醫(yī)師進(jìn)行介入診療前均通過網(wǎng)上病例系統(tǒng)查看相關(guān)病歷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳

52、細(xì)告知，術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)與追蹤AB我科人員依醫(yī)院感染辦公室的指導(dǎo)進(jìn)行院內(nèi)感染監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，多年來無院內(nèi)感染病例發(fā)生A我科介入器材的購置、使用均依醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，高值器材的使用均有詳細(xì)記錄A我科血管室均配備防護(hù)器材，對(duì)受檢者敏感器官提供充分保護(hù)，科室工作人員定期體檢，按規(guī)定進(jìn)行劑量檢測，健康檔案完整ABB血透透析室設(shè)置規(guī)范，有院感科專門進(jìn)行監(jiān)督管理AB布局分區(qū)合理，設(shè)備符合規(guī)定AABA緊急預(yù)案落實(shí)好，有改進(jìn)措施A醫(yī)院有院感辦公室，有健全的監(jiān)測的規(guī)章制度A嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離感染預(yù)防制度，醫(yī)院垂直管理A醫(yī)療廢物規(guī)范處置AB重視水機(jī)登記和維護(hù)工作，專人負(fù)責(zé)。AB嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化sop標(biāo)準(zhǔn)

53、做好透析液和水質(zhì)的監(jiān)測。A嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化sop標(biāo)準(zhǔn)做好透析液的監(jiān)測管理。每月檢測合格，桶裝透析無需配置A本院無復(fù)用透析器，本條款不適用E本院無復(fù)用透析器，本條款不適用EABC與餐飲中心互相協(xié)作，有治療膳食配置，按操作區(qū)配置了基本使用設(shè)備CBCBBCCB醫(yī)用氧艙的建設(shè)布局符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主管部門有監(jiān)督和管理措施A制度均按照要求上墻A進(jìn)艙均進(jìn)行嚴(yán)格的安檢和宣教A嚴(yán)格控制氧濃度小于23%AA上崗全員培訓(xùn)，證件齊全A省鍋爐壓力檢驗(yàn)所每年檢查，并發(fā)合格證和使應(yīng)證A緊急預(yù)案每半年演練一次AB安全主任全員培訓(xùn)，上墻的制度定期學(xué)習(xí)，操作規(guī)范定期考核AA有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的放療診療項(xiàng)目，機(jī)房建設(shè)合格，定期校準(zhǔn)與

54、校驗(yàn)A設(shè)備齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).A開展三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療，占總例數(shù)50%以上，主管部門有檢查分析反饋，對(duì)基本技術(shù)管理符合要求。A專業(yè)技術(shù)人員配備合理，滿足臨床要求，形成人才梯隊(duì)，設(shè)備維護(hù)維修人員為專業(yè)維修人員。AA放療計(jì)劃規(guī)范，定位準(zhǔn)確，劑量準(zhǔn)確，放療效果好，患者對(duì)療效滿意。A及時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整放療計(jì)劃，患者知情并滿意。A各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到位，操作規(guī)范。A對(duì)放療療效經(jīng)常進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效提高。A操作維護(hù)、維修、質(zhì)量保證和檢測制度完善，設(shè)備運(yùn)行安全A防護(hù)工作完備，AAA輻射水平符合有關(guān)規(guī)定。ABCC醫(yī)院未開展，本條款不適用E醫(yī)院未開展，本條款不適用EBBBBB病案管理人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理、專業(yè)素

55、質(zhì)高。A有病案工作制度、崗位職責(zé)和工作流程，工作人員均熟悉相關(guān)法律及制度；有正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。A門診患者就診卡里包含了患者基本信息，記錄在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)里。醫(yī)院定期對(duì)住院病歷書寫質(zhì)量等展開追蹤分析。AC病案保存規(guī)范、調(diào)去方便，并定期向臨床科室征求意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高滿意度。AA電子病歷系統(tǒng)程序質(zhì)控、臨床科室自查和終末病案質(zhì)量控制三管齊下，保證病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。A病歷歸檔時(shí)限不達(dá)標(biāo)D有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案，并定期檢查，防范于未然。A新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。AAA能提供5年內(nèi)完整病案首頁

56、信息A有病案復(fù)印制度、借閱制度、查閱制度和保密制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，保護(hù)患者隱私。A醫(yī)院制定了電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃，引進(jìn)了海泰電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了病歷書寫電子化，結(jié)構(gòu)化，病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)化，數(shù)據(jù)收集實(shí)時(shí)化。A醫(yī)院制定了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)臨床使用管理有關(guān)問題的通知，對(duì)電子病歷書寫、打印等進(jìn)行了明確的規(guī)定。職能部門定期對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查評(píng)審、對(duì)問題及缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，有效的促進(jìn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。A有三級(jí)護(hù)理管理體系，編有同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理管理職責(zé)與制度一書，并每人一本，組織學(xué)習(xí)與定期考核，護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。是湖北省護(hù)理質(zhì)量控制中心掛牌單位，也是湖北省護(hù)理學(xué)會(huì)理事長單位，同時(shí)也是湖北省?？谱o(hù)士培訓(xùn)基

57、地，涵蓋手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)、急診、PICC、腫瘤、造口等6個(gè)專業(yè)。A有護(hù)理工作十二五規(guī)劃，有年工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃，并組織學(xué)習(xí)。各項(xiàng)措施由各委員會(huì)落實(shí)，追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)工作。A三級(jí)護(hù)理管理模式運(yùn)行有效，與相關(guān)職能科室有聯(lián)席會(huì)議，如飲食中心、計(jì)算機(jī)中心、藥劑科、檢驗(yàn)科等，有記錄。ABBAAABAA主管部門有專人負(fù)責(zé)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)、變更、延續(xù)注冊(cè)以及各種資質(zhì)、晉升材料審核等工作，所有護(hù)理人員均有執(zhí)業(yè)證書及相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。A有護(hù)理人員資質(zhì)與崗位要求，有薪酬相關(guān)規(guī)定。護(hù)理部、人事處及用人科室共同管理的用人機(jī)制。衛(wèi)生部2012年組織的護(hù)理人員滿意度調(diào)查，我院護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意度高。A有實(shí)

58、行同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等制度并落實(shí)。護(hù)理人員每年離職率雖小于5%。ABBBCA建立行之有效的績效考核管理體系，包括工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度，績效考核體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得AA落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)護(hù)理人才。我院是湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，包括：重癥、急診、手術(shù)室、腫瘤、PICC、造口等6個(gè)專業(yè)。A有分級(jí)護(hù)理制度，各科室結(jié)合專科情況制訂了細(xì)化的分級(jí)護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理措施及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公示。有護(hù)理級(jí)別的標(biāo)識(shí)，并且護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理的落實(shí)定期檢查、分析及反饋。A依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范，護(hù)理部及科室分

59、別制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則，規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。是全國第一批重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院試點(diǎn)單位之一，全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%，制訂了責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、病人對(duì)責(zé)任護(hù)士滿意度調(diào)查、醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿意度調(diào)查等，患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。A有責(zé)任制整體護(hù)理管理制度，實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，責(zé)任制護(hù)理工作制度及實(shí)施方案，并制定了“責(zé)任護(hù)士病人需求評(píng)估表”，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估責(zé)任病人，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。危重病人制定護(hù)理計(jì)劃，按計(jì)劃落實(shí)各項(xiàng)工作。護(hù)理部、各科室定期對(duì)責(zé)任制護(hù)理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、分析和改進(jìn)，有成效。AAABABB有健康教育管理制度、溝通協(xié)調(diào)會(huì)

60、管理制度等，并制定了?？平】到逃涗泦危瑸?病人提供心理、健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，全院制定了近400種健康教育處方，免費(fèi)發(fā)放給患者。并進(jìn)行多種形式的健康教育活動(dòng)。護(hù)理部定期對(duì)患者的健康教育進(jìn)行督導(dǎo)檢查，出院電話隨訪等，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。A有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期檢查，持續(xù)改進(jìn)。AB在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，由護(hù)理部設(shè)專職護(hù)理部副主任一名負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理，職責(zé)明確，有年度質(zhì)量工作計(jì)劃，并有完善的質(zhì)量控制體系、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)考核結(jié)果的分析、改進(jìn)等。ABBBBBB手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管

61、理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。A有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督,有記錄。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷，進(jìn)行改進(jìn)ABB有健全的規(guī)章制度，完善的工作職責(zé)與流程，并定期進(jìn)行修訂，制定了特殊事件及有專科特色的應(yīng)急預(yù)案。定期征求臨床科室意見發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)臨床科室提出的意見制定改進(jìn)措施并及時(shí)反饋給科室。A建立了清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作，按照“監(jiān)測制度”進(jìn)行監(jiān)測并有

62、記錄。護(hù)理部、院感等職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)工作。A建立了完善的基礎(chǔ)及專科培訓(xùn)計(jì)劃，并有考核及效果評(píng)價(jià)，有記錄。ABBB有醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。A從未出租、承包科室A醫(yī)院對(duì)診療活動(dòng)全程管理AC從未違規(guī)執(zhí)業(yè)A醫(yī)療信息發(fā)布真實(shí)可靠A醫(yī)院職責(zé)與制度定期更新A全員參與醫(yī)院管理A重大事項(xiàng)決策充分征求員工意見A醫(yī)院組織架構(gòu)清晰，及時(shí)更新A所有工作制度內(nèi)網(wǎng)公布A實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制A部門內(nèi)、部門間溝通渠道暢通A每年有管理論文發(fā)表AB醫(yī)院功能定位明確A醫(yī)院規(guī)劃及年度計(jì)劃制定通過職代會(huì)表決A從未出現(xiàn)建設(shè)違規(guī)情況A建筑符合消防安全要求AC人

63、才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求A衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要A在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院，無未經(jīng)注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)情況A醫(yī)師、護(hù)理人員有較為完善的緊急替代機(jī)制和靈活的調(diào)配方案，能夠滿足醫(yī)療工作的正常開展ABB我院有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度，并且能針對(duì)性的對(duì)醫(yī)師和護(hù)理人員等不同崗位職工開展相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)制度。崗前培訓(xùn)實(shí)施的效果良好，能夠較好的滿足醫(yī)院工作需求。ABC成立了國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)?？平ㄔO(shè)管理辦公室。在中央財(cái)政撥款的基礎(chǔ)上，醫(yī)院按不低于1：1的比例進(jìn)行匹配；已獲批的國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

64、，按照財(cái)政性資金的使用管理要求，嚴(yán)格遵守資金審批制度，確保資金安全。2010年至2012年度共獲得18個(gè)國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目A國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)成功的?？瀑徺I核心設(shè)備，開展了新技術(shù)新業(yè)務(wù)，項(xiàng)目實(shí)施前后工作量同比增長明顯，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全，區(qū)域的學(xué)科地位得到提升。A醫(yī)院嚴(yán)格貫徹與執(zhí)行勞動(dòng)法等國家法律法規(guī)的要求，現(xiàn)已建立較為完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。A醫(yī)院2012年已成立“醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，由醫(yī)、護(hù)、人、財(cái)、物、科、教、研、及信息化部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)討論和制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及預(yù)算。醫(yī)院設(shè)信息管理科和

65、計(jì)算機(jī)中心，分別負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的行政管理和技術(shù)保障工作。醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每年召開一次會(huì)議，討論和確立當(dāng)年的信息化建設(shè)規(guī)劃和預(yù)算。每個(gè)信息化項(xiàng)目在不同的建設(shè)階段都會(huì)召開相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會(huì)，有會(huì)議記錄。信息管理科和計(jì)算機(jī)中心的年度考核結(jié)果均為合格。A2010年制訂了十二五期間信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2011-2013），并每年根據(jù)建設(shè)進(jìn)展調(diào)整下年度計(jì)劃任務(wù)。規(guī)劃內(nèi)容具體詳實(shí)，包括實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等,具有可操作性。目前信息化建設(shè)進(jìn)度與規(guī)劃基本一致。信息管理科定期對(duì)醫(yī)院在用的信息系統(tǒng)通過實(shí)地訪視、調(diào)查問卷等方式進(jìn)行使用情況調(diào)研。并對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行分析反饋。A醫(yī)院職責(zé)與制度中，

66、有專門的信息化部分，涉及信息化建設(shè)的項(xiàng)目申請(qǐng)、預(yù)算審批、實(shí)施、驗(yàn)收流程。醫(yī)院職能部門的職責(zé)制度中，也對(duì)本部門信息化工作有所體現(xiàn)，如醫(yī)務(wù)處、門辦。信息化對(duì)醫(yī)院管理流程有規(guī)范和促進(jìn)作用，尤其是OA建立后。OA中的流程審批嚴(yán)格依據(jù)部門辦事流程設(shè)計(jì)，并實(shí)時(shí)更新。AA信息化對(duì)醫(yī)院管理流程有規(guī)范和促進(jìn)作用，尤其是OA建立后。OA中的流程審批嚴(yán)格依據(jù)部門辦事流程設(shè)計(jì)，并實(shí)時(shí)更新。A醫(yī)院目前已實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合、HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接。設(shè)備設(shè)施和配置符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求信息管理科定期對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)，尤其是臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行使用情況調(diào)研，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門，有調(diào)研和反饋記錄。醫(yī)院已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可與湖北省17家地市州醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。目前省內(nèi)尚未建立區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換的接口標(biāo)準(zhǔn)。B同濟(jì)醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)章制度與業(yè)務(wù)流程匯編中對(duì)數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、信息保密有嚴(yán)格的管理規(guī)范。計(jì)算機(jī)中心已存檔信息系統(tǒng)網(wǎng)終運(yùn)行監(jiān)控及系統(tǒng)安裝應(yīng)用情況，如網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、殺毒軟件、服務(wù)器及數(shù)據(jù)的災(zāi)備方案、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的監(jiān)控軟件，包括權(quán)限管理、身份認(rèn)證、信息調(diào)閱等。電子病歷中對(duì)患者信息訪問有嚴(yán)格控制，僅所在科室和獲得授權(quán)的會(huì)診醫(yī)師才能訪問。目