退藥申請單模板

上傳人：dfg****19 文檔編號：253468678 上傳時間：2024-12-16 格式：XLS 頁數(shù)：6 大?。?7KB

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四川中醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院門門診診退退藥藥申申請請單單申請退藥日期：年月日科別：姓名：男女年齡：病歷號/門診號：臨床診斷：所用藥品：要求退換藥品規(guī)格及數(shù)量：退藥的原因藥品質量問題出現(xiàn)藥品不良反應（請醫(yī)師填寫藥品不良反應/事件報告表）其他情況（請醫(yī)師具體說明）申請退藥具體原因：申請科室：申請醫(yī)師簽名：門診部審核意見：門診部負責人簽名：患者對處理意見：滿意不滿意患者或家屬簽名：東東阿阿縣縣人人民民醫(yī)醫(yī)院院

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