精選文檔建委試驗委托單

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1、 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 土工試驗委托書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-01 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 代表數量 土樣種類 取土地點 其他要求 委托日期 檢 驗 依 據 □ JTG E40-2007 《公路土工試驗規(guī)程》 □ GB/T50123-1999 《土工試驗方法標準》 □ DBJ01-45-2000 《北京市城市道路工程施工技術規(guī)程》

2、 □ 其他 試 驗 項 目 □ 擊實試驗 □ 界限含水率 □ CBR（承載比）試驗 □ 含水率試驗 □ 土粒比重試驗 □ 顆粒分析 □ 其他 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是

3、 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 砂

4、 漿 試 塊 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-02 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 強度等級 委托日期 要求試驗項目 □ 抗壓強度 □ 其它 水泥品種： 強度等級： 廠別牌號： 試驗編號： 砂產地及品種： 試驗編號：

5、 摻和料名稱： 試驗編號： 外加劑名稱： 試驗編號： 配合比編號 材料名稱 用量 水泥 砂子 白灰膏 外加劑 摻合料 制模日期： 養(yǎng)護條件： 要求齡期： d 要求試壓日期： 試塊制作人： 備注： 樣品處理方式 □

6、廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 檢驗依據 □ JTG E30-2005《公路工程水泥及水泥混凝土試驗規(guī)程》 □ JGJ/T70-2009 《建筑砂漿基本性能試驗方法標準》 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 是否要求做出評價 □ 是 評價標準： □ 否 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測

7、 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 試驗檢測機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)

8、放形式： □自取 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 混 凝 土 試 塊 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-03 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 試件尺寸 要求試驗 項目 □ 抗壓試驗 □ 抗折試驗 □ 抗?jié)B試驗 □ 抗凍試驗 □ 其它

9、強度等級： 擬配強度： 要求坍落度： cm 實測坍落度： cm 水泥品種及標號： 廠別牌號： 出廠日期： 試驗編號： 砂產地及品種： 細度模數： 含泥量： ％試驗編號： 石子產地及品種： 最大粒徑： 含泥量： ％試驗編號： 摻和料名稱：

10、 占水泥用量的： ％試驗編號： 外加劑名稱： 占水泥用量的： ％試驗編號： 外加劑名稱： 占水泥用量的： ％試驗編號： 配合比編號 材料名稱 用量 水泥 水 砂子 石子 外加劑 摻合料 每立方米用量（kg） 制模日期： 養(yǎng)護條件： 要求齡期： d 要求試壓日期：

11、 試塊制作人： 備注： 檢驗依據 □ JTG E30-2005《公路工程水泥及水泥混凝土試驗規(guī)程》 □ 其它 □ GB/T50081-2002 《普通混凝土力學性能試驗方法標準》 □ GB/T50082-2009 《普通混凝土長期性能和耐久性能試驗方法標準》 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所

12、提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 試驗檢測機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北

13、京大興區(qū)王立莊鐵路橋西瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 磚（砌塊）試驗委托書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-04 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 代表數量

14、 品種、規(guī)格 強度等級 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ GB13544-2000《燒結多孔磚》 □ GB5101-2003 《燒結普通磚》 □ GB8239-1997 《普通混凝土小型空心砌塊》 □ GB/T4111-1997《混凝土小型空心砌塊試驗方法》 □ GB/T2542-2003 《砌墻磚試驗方法》 □ GB/T15229-2002《輕集料混凝土小型空心砌塊》 □ 其他 試 驗 項 目 □ 抗壓強度 □ 抗折強度 □ 滲透性能 □ 防滑性能 □ 吸水率 □ 耐磨性 □ 其他 要求報告格式 □ 公路工程

15、 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 尺寸： □ 符合 □ 不符合 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。

16、 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 無機結合料穩(wěn)定材料試驗委托書 委托編號： 試驗編號：

17、 表格編號：XCLQ-204-03-05 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 代表數量 規(guī)格、品種 設計強度 產 地 最大干密度／最佳含水率 要求壓實度 委托日期 檢 驗 依 據 □ JTG E51-2009《公路工程無機結合料穩(wěn)定材料試驗規(guī)程》 □ DBJ01-11-2004《城鎮(zhèn)道路工程施工質量檢驗標準》 □ DBJ01-45-2000《北京市城市道路工程施工技術規(guī)程》 □ 其他 試 驗 項 目 □ 擊實試驗

18、 □ 7d無側限抗壓強度 □ 石灰（水泥）劑量 □ 其他 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □ 市政工程 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年

19、 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 樣品處理方式： □保留 □廢棄 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 水 泥 試 驗 委 托 書 委托編號：

20、 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-06 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 代表數量 取樣日期 品種、標號 出廠編號 生產廠家 出廠日期 檢 驗 依 據 （ 評 定 依 據 ） □ GB/T1345-2005 《水泥細度檢驗方法篩析法》 □ GB/T17671-1999 《水泥膠砂強度檢驗方法》 □GB/T1346-2011 《水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性檢驗方法》 □ JTG E3

21、0-2005 《公路工程水泥及水泥混凝土試驗規(guī)程》 □ GB8074-2008《水泥比表面積測定方法》 □ GB175-2007 《通用硅酸鹽水泥》 試 驗 項 目 □ 細度 □ 安定性 □ 凝結時間 □ 膠砂強度 □ 比表面積 □ 其他 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □

22、 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處

23、理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 鋼 筋 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-07 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 代表數量 規(guī)格及牌號 試樣編號 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ GB/T228.1-2010 《金屬材料 拉伸試驗 第

24、1部分：室溫試驗方法》 □ GB/T232-2010 《金屬材料彎曲試驗方法》 □ GB1499.1-2008《鋼筋混凝土用鋼第1部分：熱軋光圓鋼筋》 □ GB/T701-2008《低碳鋼熱軋圓盤條》 □ GB1499.2-2007《鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋》 □ GB/T700-2006《碳素結構鋼》 □ 其他 試 驗 項 目 □ 抗拉強度 □ 斷后伸長率 □ 冷彎 □ 重量偏差 □ 其他 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所

25、提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 尺寸： □ 符合 □ 不符合 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752

26、通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 鋼 筋 焊 接 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-08 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程

27、名稱 及部位 樣品數量 代表數量 規(guī)格及牌號 試樣編號 焊條型號 焊接人 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ JGJ/T27-2001《鋼筋焊接接頭試驗方法標準》 □ JGJ18-2003《鋼筋焊接及驗收規(guī)程》 □ JGJ107-2010《鋼筋機械連接技術規(guī)程》 □ GB1499.3-2010《鋼筋混凝土用鋼 第3部分：鋼筋焊接網》 □ 其它 試 驗 項 目 □ 拉伸試驗 □ 彎曲試驗 □ 抗剪力試驗 □ 殘余變形 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它

28、樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 尺寸： □ 符合 □ 不符合 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試

29、驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 石 灰 原 材 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號：

30、 表格編號：XCLQ-204-03-09 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 代表數量 規(guī)格及牌號 試樣編號 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ JTG E51-2009 《公路工程無機結合料穩(wěn)定材料試驗規(guī)程》 □ 其它 試 驗 項 目 □ 鈣鎂合量 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來

31、樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □樣品數量符合檢測要求 □樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：10

32、2600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 路 基 路 面 現(xiàn) 場 檢 測 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-10 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 路面寬度

33、道路等級 檢測項目 材料規(guī)格 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ JTG E60-2008 《公路路基路面現(xiàn)場測試規(guī)程》 □ JTG F80/1-2004 《公路工程質量檢驗評定標準》 □ DBJ01-11-2004 《城鎮(zhèn)道路工程施工質量檢驗標準》 □ 其它 試 驗 項 目 □路面平整度 □芯樣密度 □彎沉試驗 □路面抗滑性能 □滲水性能 □基層壓實度 □其它 備注 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對

34、所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興

35、區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：1026000 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 砂 原 材 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-11 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位

36、 樣品數量 代表數量 產地 委托日期 檢 驗 依 據 □ JGJ 52-2006 《普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準》 □ JTG E42-2005 《公路工程集料試驗規(guī)程》 □ 其它 試 驗 項 目 □ 篩分 □含泥量 □ 泥塊含量 □堆積密度 □ 表觀密度 □吸水率 □ 含水率 □有機物含量 □ 堅固性 □緊密密度 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資

37、料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立

38、莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 石 子 原 材 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-12 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣

39、品數量 代表數量 產地 委托日期 檢 驗 依 據 □ JGJ 52-2006 《普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準》 □ JTG E42-2005 《公路工程集料試驗規(guī)程》 □ 其它 試 驗 項 目 □ 篩分 □ 含泥量 □ 泥塊含量 □ 堆積密度 □ 表觀密度 □ 壓碎值 □ 孔隙率 □ 吸水率 □ 針片狀含量 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并

40、提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內

41、 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 瀝 青 原 材 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-13 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 樣品數量 品種及標號 代表數

42、量 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ JTG F40-2004 《公路瀝青路面施工技術規(guī)范》 □JTG E20-2011 《公路工程瀝青及瀝青混合料試驗規(guī)程》 □ 其它 試 驗 項 目 □ 針入度 □ 軟化點 □ 延度 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金

43、 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □樣品數量符合檢測要求 □樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取

44、 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 瀝 青 混 合 料 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-14 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 代表數量 規(guī)格品種 瀝青密度 生產廠家 設計油石比 理論密度 委托日期 檢 驗

45、 依 據 □ JTG E20-2011 《公路工程瀝青及瀝青混合料試驗規(guī)程》 □ JTG F40-2004 《公路瀝青路面施工技術規(guī)范》 □ 其它 試 驗 項 目 □ 馬歇爾穩(wěn)定度 □ 油石比 □ 礦料篩分 □ 流值 □ 混合料密度 □ 其他 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支

46、票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) □樣品數量符合檢測要求 □樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣

47、品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 砂 漿 配 合 比 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-15 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 砂漿種類 強度等級 要求試驗項目 □配合比設計 □ 其它 委托日期 水泥品種： 強度等級：

48、 廠別牌號： 進場日期 砂產地及品種： 摻和料名稱： 外加劑名稱： 申請日期： 要求使用日期： 要求檢驗強度： □ 7d □ 28d 備注：

49、 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 檢驗依據 □JGJ/T 98-2010 《砌筑砂漿配合比設計規(guī)程》 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 是否要求做出評價 □ 是 評價標準： □ 否 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件

50、來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 試驗檢測機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西瀝青廠院內 郵政編碼：1026

51、00 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 混 凝 土 配 合 比 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-16 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品數量 強度等級 要求試驗項目 □

52、配合比設計 □其它 委托日期 設計強度： MPa申請強度： MPa 要求坍落度： mm 其它技術要求： 水泥品種及標號： 廠別牌號： 出廠日期： 砂產地及品種： 石子產地及品種： 最大粒徑： 摻和料名稱： 占水泥用量的： ％ 外加劑

53、名稱： 占水泥用量的： ％ 外加劑名稱： 占水泥用量的： ％ 申請日期日期： 要求使用日期： 要求檢驗強度： □ 7d □ 28d

54、 備注： 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 檢驗依據 □ JGJ55-2011 《普通混凝土配合比設計規(guī)程》 □ 其它 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 是否要求做出評價 □ 是 評價標準： □ 否 注：委托方對所提供的一切資料及樣

55、品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 試驗檢測機構填寫 樣品 狀態(tài) □ 樣品數量符合檢測要求 □ 樣品狀態(tài)符合檢測要求 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 收樣日期 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路

56、橋西瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 土 工 合 成 材 料 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-17 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品種類

57、 代表數量 規(guī)格型號 樣品狀態(tài) 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ JTG E50-2006 《公路工程土工合成材料試驗規(guī)程》 □ GB/T13762-2009 《土工合成材料土工布及其土工布有關產品單位面積質量的測定方法》 □ GB/T13761.1-2009 《土工合成材料 規(guī)定壓力下厚度的測定 第1部分：單層產品厚度的測定方法》 □ GB/T13763-2010 《土工合成材料梯形法撕破強力的測定》 □ GB/T16989-1997《土工布 接頭/接縫寬條拉伸試驗方法》 □ 其它 試 驗 項 目 □單位面積質量、厚度

58、 □抗拉強度 □幅寬 □梯形撕破強力 □刺破強力 □CBR頂破強力 □寬條、條帶拉伸 □垂直滲透性 □其它 備注 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗

59、□ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：102600 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限

60、公司 防 水 材 料 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-18 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 樣品種類 代表數量 規(guī)格型號 樣品狀態(tài) 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ GB/T328.1-GB/T328.27-2007《建筑防水卷材試驗方法》 □ GB/T16777-2008《建筑防水涂料試驗方法》 □ GB18242-2008《彈性體改性瀝青防水卷材》 □ GB

61、18243-2008《塑性體改性瀝青防水卷材》 □ GB/T529-2008 《硫化橡膠或熱塑性橡膠撕裂強度的測定》 □ JC840-1999《自粘橡膠瀝青防水卷材》 □ JC/T408-2005《水乳型瀝青防水涂料》 □ 其它 試 驗 項 目 □拉伸性能 □斷裂伸長率 □撕裂強度 □固體含量 □不透水性 □耐熱度 □低溫柔度 □尺寸穩(wěn)定性 □其它 備注 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件

62、 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：10260

63、0 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 路 緣 石 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-19 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 代表數量 強度等級 規(guī)格型號 質量等級 生

64、產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ JC899-2002《混凝土路緣石》 □ 其它 試 驗 項 目 □抗凍性 □吸水率 □抗壓強度 □抗折強度 □其它 備注 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委托方送樣檢測 □ 委托現(xiàn)場檢測 □ 委托抽樣檢測 結算方式 □ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 記帳 檢測試驗機構填寫 樣品 狀態(tài) 外觀

65、： □ 正常 □ 不正常 異常狀態(tài) 描 述 見證試驗 □ 是 □ 否 收樣人 年 月 日 注：檢測試驗機構對試驗結果的真實性、準確性負責，保護委托單位的機密和所有權。 檢測試驗機構：北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 聯(lián)系電話：60281233、69424534、81571752 通訊地址：北京大興區(qū)王立莊鐵路橋西 瀝青廠院內 郵政編碼：1026000 送樣人： 要報告天數： 聯(lián)系電話： 報告發(fā)放形式： □自取 □公司送 樣品處理方式： □廢棄 □保留 注：本協(xié)議一式二份，一份檢測

66、機構保存，一份委托單位保存，并為領取報告的依據，本委托單不得涂改。 北京鑫暢路橋工程檢測有限公司 預 應 力 混 凝 土 鋼 絞 線 試 驗 委 托 書 委托編號： 試驗編號： 表格編號：XCLQ-204-03-20 委托單位填寫 委托單位 委托人 工程名稱 及部位 代表數量 強度等級 結構型號 公稱直徑 生產廠家 委托日期 檢 驗 依 據 □ GB/T5224-2003 《預應力混凝土用鋼絞線》 □ GB/T228.1-2010 《金屬材料 拉伸試驗 第1部分：室溫試驗方法》 □ 其它 試 驗 項 目 □拉伸強度 □最大力總伸長率 □非比例延伸力 □最大拉力 □其它 備注 要求報告格式 □ 公路工程 □市政工程 □其它 樣品處理方式 □ 廢棄 □ 回收 □ 留存 □ 其它 注：委托方對所提供的一切資料及樣品的真實性負責，并提供必要的文件 來樣方式 □ 委