2025年醫(yī)療保障工作要點范文

《2025年醫(yī)療保障工作要點范文》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《2025年醫(yī)療保障工作要點范文（12頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、2025年醫(yī)療保障工作要點范文 2025年是"十四五"規(guī)劃收官和"十五五"規(guī)劃謀劃布局之年，是進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的關鍵之年，做好全年工作意義重大。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十屆二中、三中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神和習近平總書記關于醫(yī)療保障工作論述的重要要求，按照全國、全區(qū)醫(yī)療保障工作會議和市委、市人民政府工作部署，錨定醫(yī)療保障"奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂"的根本目標，借鑒XX醫(yī)改經(jīng)驗，堅定不移深化醫(yī)保改革，切實增進民生福祉，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，堅持實干為要、

2、創(chuàng)新為魂，用業(yè)績說話、讓人民評價，奮力推動XX市醫(yī)療保障事業(yè)邁上新臺階。 一、夯實醫(yī)?；A，織密民生保障網(wǎng) 1．持續(xù)鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。貫徹國家和自治區(qū)關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的相關文件要求，抓好參保激勵約束機制的落地落實。推進"一人一檔"參保繳費數(shù)據(jù)庫應用落地，全面摸清參保底數(shù)，指導基層精準動員參保。重點聚焦兒童（新生兒）、大學生、靈活就業(yè)人員、特殊困難群眾等重點人群，確保應保盡保?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心、市局醫(yī)療待遇保障科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 2．健全完善"1＋3＋N"醫(yī)療保障體系。配合推進基本醫(yī)保自治區(qū)級統(tǒng)籌工作。抓好《XX城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》政策

3、落地實施。配合持續(xù)完善大病保險制度，加強對全市大病保險基金運行情況進行研判分析，推動大病保險可持續(xù)發(fā)展。修訂我市職工大額醫(yī)療費用補助暫行辦法，年底前出臺我市長期護理險實施方案等配套文件，適時進一步擴大生育保險覆蓋面，不斷提升醫(yī)療保障待遇水平。持續(xù)落實醫(yī)保傾斜政策，完善防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測幫扶機制，守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧制度底線。持續(xù)做好醫(yī)療救助對象信息共享和困難群眾就醫(yī)服務管理?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯轴t(yī)療待遇保障科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 3．凝聚社會力量共建醫(yī)療保障體系。積極引導和支持慈善等社會力量參與醫(yī)療救助，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)慈善平臺暢通慈善信息需求共享，聯(lián)合醫(yī)療互助、工會

4、職工互助等力量，形成醫(yī)療保障合力。在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的前提下，加強與商保信息共享，助力"惠民保"等產(chǎn)品優(yōu)化升級，促進商保與基本醫(yī)保的差異化、互補性發(fā)展?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心、市局醫(yī)療待遇保障科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 4．優(yōu)化"一老一小"群體服務保障體系。落實國家醫(yī)保藥品目錄兒童用藥傾斜政策，按規(guī)定將目錄內優(yōu)質價宜的兒童用藥納入醫(yī)保支付范圍。落實新生兒護理、分娩鎮(zhèn)痛等醫(yī)療服務價格政策，提升兒科及產(chǎn)科服務能力。落實"安寧療護""免陪照護"等適應老齡化社會需求的醫(yī)療服務項目價格政策，規(guī)范整合康復類醫(yī)療服務項目，提升老年患者看病就醫(yī)的舒適性?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯轴t(yī)藥服務管理科、

5、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 5．完善醫(yī)保信息平臺功能及應用。根據(jù)自治區(qū)工作部署，統(tǒng)籌我市"一人一檔""一醫(yī)一檔""一藥一碼"工作開展，配合自治區(qū)探索開展"一單一清分""一票一核驗"，持續(xù)積極推進授權查詢、"一站式"結算、檢查核驗等賦能工作?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 二、深化醫(yī)保改革，提升賦能質效 6．深化醫(yī)保支付方式改革。全面實施XXXXRG2.0版分組方案，用好特例單議、預付金、協(xié)商談判、意見收集反饋、數(shù)據(jù)工作組、基金預算管理等工作機制。組織實施《XX市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用XXRG付費實施細則（2025版）》，進一步優(yōu)化醫(yī)保付費政策，支持危急重

6、癥病例、重點學科和重點?？瓢l(fā)展。優(yōu)化特例單議評審機制，至少按季度開展特例單議評審，每半年公開一次評審情況。積極推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，加強區(qū)內異地就醫(yī)住院費用按病組付費管理。落實中醫(yī)優(yōu)勢病種付費政策，進一步推進康復治療按床日付費工作，完善精神病長期住院病例按床日點數(shù)付費考核機制?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯轴t(yī)藥服務管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 7．促進"醫(yī)醫(yī)"共享共治。構建醫(yī)保與醫(yī)療機構對話機制，形成雙向互動。2025年3月底前建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，至少按季度向全市所有定點醫(yī)藥機構公開醫(yī)保有關數(shù)據(jù)，穩(wěn)定醫(yī)療機構預期，促進共享共治。持續(xù)落實醫(yī)保基金預付制度，向符合條件的定

7、點醫(yī)藥機構預付1個月左右的預付金，并定期公開預付金金額。〔責任單位（科室）：醫(yī)藥服務管理科、（醫(yī)保中心：根據(jù)局簽署意見調整）市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 8．全面推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構即時結算。規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構申報截止時間和醫(yī)保經(jīng)辦審核完成時間，最大限度壓縮月結算周期，實現(xiàn)從定點醫(yī)藥機構申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^20個工作日，2025年5月底前和12月底前實施即時結算的縣（市、區(qū)）占比分別達到50％和100％。鼓勵探索采取日撥付、月結算、年清算等支付結算方式，提高結算效率。推進藥品耗材交易線上結算。推動商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結算，今年力爭基本實現(xiàn)"惠民保"與基本醫(yī)保同

8、步結算?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心、市局醫(yī)藥服務管理科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 9．落實醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。抓好2024年版國家醫(yī)保藥品目錄落地惠民，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保用藥保障水平。按照國家和自治區(qū)部署將國家丙類藥品目錄納入普惠型商業(yè)健康保險報銷范圍，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康險，建立滿足群眾多元需求的藥品目錄體系。落實醫(yī)保藥品"雙通道"政策和外配處方管理，2025年3月底前100％通過電子處方中心流轉"雙通道"藥品處方，不再接受紙質處方。落實醫(yī)療服務價格治理，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療服務新技術發(fā)展。〔責任單位（科室）：市局醫(yī)藥服務管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕

9、 10．推進藥品耗材集采提質擴面。常態(tài)化推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，按照自治區(qū)的部署，到2025年底我市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購品種分別達到900種和90類以上。鞏固藥品和高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采成效，至"十四五"末網(wǎng)采率分別穩(wěn)定在90％、80％以上。落實自治區(qū)集采藥品進基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構和零售藥店政策，推動集采藥品"三進"工作落地見效?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯轴t(yī)藥服務管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 11．加強藥品價格管理。加強掛網(wǎng)藥品、定點藥店藥品價格監(jiān)測，配合構建掛網(wǎng)藥品價格和醫(yī)療服務價格"一覽表"，配合建立定點藥店醫(yī)保藥品量價比較指數(shù)，推動藥品價格和醫(yī)療服務價格透明

10、互通、相對均衡。加強集采藥品使用監(jiān)測以及短缺易短缺藥品價格和配送監(jiān)測，切實保障群眾用藥需求?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心、市局醫(yī)藥服務管理科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 12．落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。貫徹落實國家自治區(qū)醫(yī)療服務立項指南要求，加強醫(yī)療服務收費行為監(jiān)管，支持醫(yī)藥服務項目創(chuàng)新發(fā)展，推動公立醫(yī)院改革?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯轴t(yī)藥服務管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 三、強化基金監(jiān)管，筑牢安全防線 13．嚴格編制和執(zhí)行醫(yī)保資源規(guī)劃。落實國家、自治區(qū)醫(yī)保資源規(guī)劃編制工作部署，根據(jù)全市各縣（市、區(qū)）人口結構、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；馉顩r、疾病譜差異、醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，合理

11、確定定點醫(yī)藥機構資源配置。加強與衛(wèi)健部門協(xié)同，科學規(guī)劃區(qū)域內定點醫(yī)藥機構布局，不得將不具備條件的醫(yī)藥機構納入定點管理，不得超越醫(yī)保支付能力盲目擴大定點醫(yī)藥機構規(guī)模?！藏熑螁挝唬剖遥夯鸸芾肀O(jiān)督科、醫(yī)藥服務管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 14．強化基金預算管理。嚴格落實"以收定支、收支平衡、略有結余"原則，強化基金總額預算約束，不編制基本醫(yī)療保險基金赤字預算，科學編制基金收支預算，合理確保基金當期收支適度結余。年中預算調整需落實相應程序，不得自行調整年初預算。嚴格基金全流程管理，確保各級居民醫(yī)保和醫(yī)療救助財政補助及時足額到位，防范"擠占挪用"醫(yī)?；鸬男袨?，確?；饝毡M收、應

12、付盡付、賬實相符。做好基金保值增值，優(yōu)化銀行存款結構，活期存款不得低于三個月整存整取優(yōu)惠利率。強化預算執(zhí)行監(jiān)控和績效評價，提高預算執(zhí)行剛性?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心、市局基金管理監(jiān)督科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 15．加強基金運行監(jiān)測。常態(tài)化開展醫(yī)?；痤A警和風險評估，延伸業(yè)財數(shù)據(jù)分析范圍，重點監(jiān)測參保人數(shù)、當期收支、可支付月數(shù)、住院率等關鍵指標，做好風險預警和評估，對基金運行存在較高風險的縣（市、區(qū)）及時發(fā)送提示函，必要時進行約談、公開問詢，堅決防范醫(yī)?；甬斊诔嘧??！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心、市局基金管理監(jiān)督科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 16．規(guī)范政策性增支程序。嚴格落實全區(qū)醫(yī)療

13、保障重大事項請示報告制度，嚴格遵守政策性增支測算規(guī)程，嚴格控制不合理支出和新增支出項目。強化政策出臺前的事前評估和中長期精算，若醫(yī)?；鹨呀?jīng)當期赤字或動態(tài)監(jiān)測赤字，涉及政策性增支和新增定點醫(yī)藥機構的，按規(guī)定報自治區(qū)醫(yī)保局審核?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯只鸸芾肀O(jiān)督科、醫(yī)療待遇保障科、醫(yī)藥服務管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 17．強化醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管。落實自治區(qū)飛行檢查三年方案、違法違規(guī)問題專項整治和定點醫(yī)療機構自查自糾工作，督促定點醫(yī)療機構在3月底前高效優(yōu)質完成自查自糾。扎實開展專項整治和日常監(jiān)管，加大對數(shù)據(jù)指標異常定點醫(yī)藥機構的現(xiàn)場核查力度，重點檢查基金赤字風險大和不及時結算醫(yī)

14、藥機構合規(guī)費用、落實醫(yī)保政策不到位的單位?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯只鸸芾肀O(jiān)督科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 18．構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)督檢查體系。綜合運用多種方式，提升懲戒效果，強化震懾約束。加強部門協(xié)同聯(lián)動，落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席工作機制，形成齊抓共管的綜合治理格局。落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度和醫(yī)保部門與紀檢監(jiān)察機關信息貫通工作機制，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管延伸到"人"，強化責任追究。〔責任單位（科室）：市局基金管理監(jiān)督科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 19．推進醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管。深化智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，全市三級、二級定點醫(yī)療機構于上半年全部接入，一級定

15、點醫(yī)療機構年內全部接入，強化事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。加強智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫本地化建設和動態(tài)更新，扎實推進大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點和藥品耗材追溯碼信息采集應用工作。積極落實藥品追溯碼"應采盡采、依碼結算、依碼支付"，定點零售藥店自4月份起必須采集并向醫(yī)保信息平臺上傳追溯信息；定點醫(yī)療機構一級及以下從5月份起、二級6月份起、三級7月份起，必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯只鸸芾肀O(jiān)督科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 四、優(yōu)化醫(yī)保服務，提升幸福指數(shù) 20．持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務。持續(xù)優(yōu)化參保登記、轉移接續(xù)、費用結算、待遇享受、協(xié)議簽訂等業(yè)務流

16、程，為參保群眾、定點醫(yī)藥機構和醫(yī)藥企業(yè)提供更便捷的醫(yī)保服務。扎實推進2025年醫(yī)保領域"高效辦成一件事"重點事項，推廣落實更多醫(yī)保服務線上辦、"一站式"辦理等便捷服務。生育津貼"免申即辦"由市內延伸至區(qū)內異地。規(guī)范門診特殊慢性病待遇資格認定管理。用好信訪、12345政務服務便民熱線等渠道，廣泛聽取社會各界的意見建議，持續(xù)解決醫(yī)保領域堵點難點問題，促進醫(yī)保管理服務提質增效?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 21．優(yōu)化異地就醫(yī)管理服務。強化跨省異地就醫(yī)備案管理，原則上"先備案，后結算"。落實就醫(yī)地將異地就醫(yī)人員納入本地同質化管理工作要求，積極配合參保地做好就醫(yī)費用協(xié)查工作。

17、落實參保地和就醫(yī)地持續(xù)開展跨省異地就醫(yī)直接結算數(shù)據(jù)治理和監(jiān)測工作要求。按照國家和自治區(qū)部署，配合推進跨省異地就醫(yī)住院費用按病組付費管理?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 22．有效推進數(shù)字化賦能醫(yī)保經(jīng)辦服務。根據(jù)自治區(qū)工作部署積極推進職工醫(yī)保個人賬戶資金跨省共濟使用。按照自治區(qū)工作時間節(jié)點實現(xiàn)醫(yī)保錢包的區(qū)內外轉賬、就醫(yī)購藥、代繳醫(yī)保費等業(yè)務辦理。全面推廣醫(yī)保碼、移動支付等數(shù)字化服務應用，推動醫(yī)保服務更加高效便民。積極拓展AI技術在醫(yī)保領域的使用，賦能醫(yī)保服務管理?！藏熑螁挝唬剖遥菏嗅t(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 23．持續(xù)加強醫(yī)保宣傳服務。增強醫(yī)保宣傳和服務融合

18、理念，把醫(yī)保宣傳工作作為"為民辦實事"的重要內容。加強醫(yī)保政策"五進"品牌打造，開展"千場行動"，主動上門宣傳服務參保對象和單位，尤其是大型企業(yè)、有影響力的群團組織、高等院校等。優(yōu)化豐富多元化的醫(yī)保政策宣傳方式，提升政策知曉率與群眾滿意度。加強新媒體平臺建設，提升宣傳內容質量，優(yōu)化網(wǎng)上辦事服務功能，讓醫(yī)保宣傳和服務更貼近群眾。加強輿情引導工作，建強醫(yī)保網(wǎng)評隊伍，為醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展營造良好社會輿論環(huán)境?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯洲k公室、機關各科室、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 五、加強組織建設，錘煉干部隊伍 24．加強政治機關建設。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，推動全

19、市醫(yī)保系統(tǒng)各級黨組織和黨員干部深刻領悟"兩個確立"的決定性意義，堅決做到"兩個維護"。認真落實新時代黨的建設總要求，深化基層黨建"五基三化"系列行動，積極打造"人民在我心中"系列黨建品牌，創(chuàng)建"四強"黨支部，一體推進模范機關、清廉機關和文明單位建設?！藏熑螁挝唬菏芯洲k公室、局黨支部、機關各科室、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕 25．強化干部隊伍建設。落實XX醫(yī)保人才培養(yǎng)三年行動計劃，強化醫(yī)保人才隊伍能力培訓和實踐鍛煉，持續(xù)打造支付改革、價格改革、基金衛(wèi)士、經(jīng)辦工匠等九支專業(yè)骨干隊伍。堅持嚴管和厚愛結合、激勵和約束并重，鮮明樹立選人用人正確導向，大力選拔政治過硬、敢作善為、清正廉潔的干部，鍛造新時代新征程的醫(yī)保鐵軍?！藏熑螁挝唬剖遥菏芯洲k公室、機關各科室、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)?！? 26．加強黨風廉政建設。堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨堅定不移推進全面從嚴治黨向縱深發(fā)展。嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，著力鞏固深化黨紀學習教育成果，持續(xù)糾治"四風"，大力整治形式主義為基層減負。深化整治群眾身邊不正之風和腐敗問題，開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}治理，努力營造風清氣正、海晏河清的良好政治生態(tài)?！藏熑螁挝豢疲ㄊ遥菏芯洲k公室、局黨支部、機關各科室、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕