血研所工作常規(guī)(3、骨髓移植病房工作手冊)

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1、 第二部分 骨髓移植病房工作手冊 一．常規(guī)日程安排 1．每周常規(guī)安排 周一：上午，所長查房 周二：上午，主任醫(yī)師查房 周三：1pm-4pm，新病人計(jì)劃討論 周四：上午，主任醫(yī)師查房。下午，骨髓移植門診 周五：1pm-4pm，讀書報(bào)告會或結(jié)合重病患者的專題討論會或大會診。 （由住院總安排） 周六：上午，主任醫(yī)師查房。 周日： 2．每日常規(guī)安排 8Am-8.15Am：交班會，全體醫(yī)護(hù)人員參加。 8.15Am-9.15Am：各級醫(yī)師查房。 9.15Am-10.30Am：開出當(dāng)日醫(yī)囑，電話通知血庫當(dāng)日需單采血小板的患者，送配血單到血庫，預(yù)約次日獻(xiàn)血員。 12 N

2、-1Pm：休息。 1Pm-2Pm：住院醫(yī)師查房。 3Pm-4Pm：檢查或追詢化驗(yàn)報(bào)告單并粘貼，寫病程記錄。 4Pm-5Pm：主治醫(yī)師與住院醫(yī)師查房，開出次日特殊醫(yī)囑或化驗(yàn)申請單。 7Pm-8Pm：值班醫(yī)師巡視病房全體患者。 10Pm-10.30Pm：值班醫(yī)師巡視病情不穩(wěn)定的患者。 二．各級醫(yī)師職責(zé) 1、 住院醫(yī)師 1、 值班時(shí)間： 1、 周1-周5：8Am-5Pm。 周6：8Am-3Pm。 如非患者的原因，不得離開病房。下班前寫所負(fù)責(zé)的患者的交班報(bào)告，對重病患者，應(yīng)向8-6班醫(yī)師或夜班醫(yī)師交班。 ⑵、8-6班：由住院醫(yī)師輪流值班。時(shí)間為8Am-6Pm。在5-6Pm

3、期間，負(fù)責(zé)骨髓 移植病房全部患者的病情觀察及處理。對病情變化的患者，寫交班報(bào)告，并向夜班醫(yī)師口頭交班。 ⑶、一線夜班及周日班：負(fù)責(zé)骨髓移植病房全部患者的病情觀察及處理。如有病情變化，及時(shí)向二線值班醫(yī)師匯報(bào)。詳細(xì)寫搶救記錄。如有死亡患者，填寫死亡記錄及死亡通知書。值班時(shí)間不得離開病房。 ⑷、周1-周5夜班：8AM至處理完所負(fù)責(zé)患者的事務(wù)及醫(yī)囑后休息。6PM至次日處理完所負(fù)責(zé)患者的事務(wù)及醫(yī)囑，向主治醫(yī)師交代后休息。 ⑸、周6夜班：6PM至次日處理完病房事務(wù)、醫(yī)囑，向周日白班醫(yī)師交班后休息。離開前寫B(tài)MT病房全部患者的交班報(bào)告后離開。 ⑹、周日白班：8AM-6P

4、M。并向夜班醫(yī)師交班。如周一無負(fù)責(zé)患者的采髓手術(shù)或照射，補(bǔ)休一天。如有上述情況，由主治醫(yī)師決定補(bǔ)休時(shí)間。 ⑺、周日夜班：6PM至次日處理完所負(fù)責(zé)的事務(wù)及醫(yī)囑后離開休息。 2、 對所負(fù)責(zé)患者的職責(zé)： ⑴、完成入院時(shí)詳細(xì)全面的大病歷，及全部表格的填寫。如用Cy觀察表、用藥、化驗(yàn)項(xiàng)目記錄表、出院小結(jié)表、中國骨髓移植登記表、用MoAb或rhGM-CSF觀察表、病程記錄、身體測量表、上級醫(yī)師查房記錄等。 ⑵、與主治醫(yī)師一道，共同完成患者的身體測量，照射及采髓手術(shù)。 ⑶、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護(hù)。及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。

5、 ⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3個(gè)月內(nèi)，每日至少記病程記錄1次。如危重患者隨時(shí)記錄。 ⑸、完成患者每日常規(guī)醫(yī)囑及上級醫(yī)師醫(yī)囑，及日常事務(wù)：如詢問標(biāo)本采集否、化驗(yàn)申請單、報(bào)告單粘貼等。 ⑹、負(fù)責(zé)腰穿、骨穿、血常規(guī)等操作。 3、 在負(fù)責(zé)患者的住院醫(yī)師休息時(shí)，負(fù)責(zé)同一患者的主治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)觀察患者的病情、病情變化記錄以及上級醫(yī)師醫(yī)囑。 2、 主治醫(yī)師 1、 值班時(shí)間 ⑴、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所負(fù)責(zé)的患者病情穩(wěn)定，可向負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師交代，留下電話號碼后去圖書館查閱資料。如非患者的原因，不得離開醫(yī)院。 ⑵、二線夜班及周日白班：由

6、血研所主治醫(yī)師輪流值班。負(fù)責(zé)17-18病房全部患者病情變化的處理。如有難以處理的事務(wù)，向上級醫(yī)師匯報(bào)。 ⑶、周1-周5夜班：8Am-次日處理完所負(fù)責(zé)患者的醫(yī)囑、事務(wù)后離開病房休息。 ⑷、周6夜班：8Am至處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑、事務(wù)后休息。 ⑸、周日白班：8Am-6Pm。下周一處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑及事務(wù)后休息。如有照射、采髓手術(shù)，另找時(shí)間補(bǔ)休。 ⑹、周日夜班：6Pm至次日處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑及事務(wù)后休息。 2、 對所負(fù)責(zé)患者的職責(zé) ⑴、完成國際骨髓移植登記表的填寫。 ⑵、負(fù)責(zé)患者的身體測量，全身照射及采髓手術(shù)。 ⑶、每日至少查房2次，上午

7、、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護(hù)。 ⑷、負(fù)責(zé)患者的一切醫(yī)囑及事務(wù)。入院時(shí)寫出患者詳細(xì)的日程安排及處理計(jì)劃。有難以處理的事務(wù)，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 ⑸、與負(fù)責(zé)的主任醫(yī)師一起，與家屬、患者談話。 ⑹、負(fù)責(zé)采髓手術(shù)及全身照射。 三．預(yù)處理階段 （一）、受者檢查常規(guī) 1． 向患者及家屬單位負(fù)責(zé)交代骨髓移植的合理性，與其他治療比較的優(yōu)越性，骨髓移植的經(jīng)過，主要合并癥及預(yù)后，希望患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)簽字。 2． 詳細(xì)全面病史及體檢，尤應(yīng)注意： 1). 診斷及分期，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他髓外白血病，診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2）出血史 3）治療經(jīng)過，詳細(xì)用藥及反應(yīng)

8、，放療史。 4）輸血史，有無過敏，輸血小板后血小板不升史。 5）過敏，手術(shù)、外傷史，藥物、毒物接觸史。 6）結(jié)核史。 7）其他疾病，肝、腎、肺、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 8）精神、意志狀態(tài)制定。 3． 組織配型 HLA血清學(xué)配型，必要時(shí)基因配型。 MLC 4． ABO血型、血型抗體滴度及其他紅細(xì)胞血型和同功酶。 5． 確定供者植入的標(biāo)志，如無特異標(biāo)志，作限制性片段長度多態(tài)性檢查。 6． 請口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科會診，盡可能去除感染灶。 7． 血常規(guī)+BPC+RC 8． ESR 9． 尿Rt 10、 大便常規(guī)+OB 11、 生化20+電解質(zhì) 12、

9、 血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定。 13、 病毒學(xué)檢查：乙肝二對半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。 14、 咽、痰、尿、便細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。 15、 血?dú)夥治? 16、 胸片、肺功能檢查 17、 心電圖、超聲心動圖（必要時(shí)請心內(nèi)科會診）。 18、 B超肝、脾、腎等。 19、 骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者） 20、 血淋巴細(xì)胞亞群分析（T、B、祖細(xì)胞標(biāo)志） 21、 急性白血?。耗X脊液常規(guī)、生化、壓力測定 22、 如為男性無孩子患者，可儲存精子。 23、

10、身體測量：姓名、性別、診斷、身高、體重、體表測量面積（注明日期）、前后徑：頭顱、頸部、肩部（肩關(guān)節(jié)水平、胸骨角水平）、胸部（乳頭水平）、腹部（臍水平）、髖關(guān)節(jié)（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。 （二）、骨髓移植供者常規(guī)、處理 1． 詳細(xì)病史詢問及體檢：免疫、住院、手術(shù)、妊產(chǎn)、過敏，心、肺、肝、腎、血液、精神、傳染病史。 2． HLA配型、MLC反應(yīng)。 3． 血Rt+BPC+RC 4． ABO血型及抗體滴度、其他紅細(xì)胞血型。 5． ESR。 6． 尿常規(guī) 7． 便常規(guī)+OB 8． 生化20+電解質(zhì) 9． 病毒學(xué)檢查：乙肝二對半、丙肝抗體、HIV抗體、抗CMV-I

11、gG和IgM。 10骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和染色體檢查 11.凝血象檢查，出血時(shí)間。 12.ECG 13.胸片。 14.如無特異性植入標(biāo)志作限制性片段長度多態(tài)性檢查。 15.循環(huán)采血（骨髓移植前3周與血站聯(lián)系）。 16.心理安慰。 17.安排住院 （三）、白血病患者Allo-BMT標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理常規(guī) 1． 預(yù)處理常規(guī)日程安排 A方案 B方案 -12日 開始腸道消毒 -11日 試照70cGy -10日 藥浴 -9日 維持輸液 -8日 維持輸液 -7日 維持輸液 -6日

12、 開始別嘌呤醇 -5日 Cy 1.8g/m2 -4日 Cy 1.8g/m2 -3日 MeCCNU 200mg/ m2 -2日 維持輸液 -1日 全身照射，開始CSA， 停別嘌呤醇 0日 骨髓輸注 -12日 開始腸道消毒 -11日 開始別嘌呤醇 -10日 HU 2g/ m2.12h -9日 Ara-C 2mg/ m2.d CI -8日 Bu 1mg/kg.6h -

13、7日 Bu 1mg/kg.6h -6日 Bu 1mg/kg.6h -5日 Cy 1.8g/m2 -4日 Cy 1.8g/m2 -3日 MeCCNU 200mg/ m2 -2日 維持輸液 -1日 維持輸液 0日 骨髓輸注 2． 具體安排 -12日 ：1）、進(jìn)消毒飲食（飲食經(jīng)高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去皮食用），持續(xù)至出潔凈室。 2）、腸道消毒持續(xù)至出潔凈室

14、 滅滴靈 0.2 Tid SMZCO 2# Bid 多粘菌素E 100萬u Tid3d，然后qd 3）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持續(xù)至出潔凈室 3%蘇打水 / 4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持續(xù)至出潔凈室 5）、1%氯霉素眼水 點(diǎn)眼 Tid 持續(xù)至

15、出潔凈室 0.5%利福平眼水 點(diǎn)眼 Tid 持續(xù)至出潔凈室 6）、洗澡。 7）、通知護(hù)士長及普外科住院總中心靜脈插管時(shí)間。 8）、通知護(hù)士長藥浴時(shí)間。 -11日： 1）、同家屬及單位負(fù)責(zé)人開會，手術(shù)簽字。 2）、試照70rad（提前3-4天通知放療科試照時(shí)間）。 3）、通知放療科及護(hù)士長正式全身照射時(shí)間。 -

16、10日： 1）、查血Rt+BPC+RC。 2）、藥浴進(jìn)潔凈室。 3）、中心靜脈插管 4）、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid

17、 先鋒霉素Ⅳ 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太樂0.4 / (或 iv 小壺) 15%

18、KCl 10ml / 5)、插管后即刻：10%GS 250ml / ivgtt 復(fù)達(dá)欣 2g / -9日：輸液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g /

19、 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先鋒霉素Ⅳ 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太樂0.4 / (或

20、 iv 小壺) 15%KCl 10ml / -8日：輸液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid

21、 先鋒霉素Ⅳ 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太樂0.4 / (或 iv 小壺) 15%KCl 10ml /

22、 -7日：輸液： -6日 ：1、生化，電解質(zhì) 2、尿Rt。 3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白測定 5、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。 6、ECG。 7、準(zhǔn)備導(dǎo)尿包及膀胱沖洗物品。 8、送手術(shù)單至手術(shù)室。

23、 9、別嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d 10、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 新青霉素Ⅱ 5g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 羥氨芐霉素 5g /

24、 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太樂0.4 / (或 iv 小壺) 15%KCl 10ml / 11、通知醫(yī)

25、務(wù)科消毒車的時(shí)間（提前2天）。 -5日： 1、Cy 1.8g / m2 2、液體總量 3000ml /m2.d (糖：鹽=1:1)。 3、5% NaHCO3 320ml/ d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /

26、 新青霉素Ⅱ 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壺 胃復(fù)安 10mg iv 小壺 非那根 25mg im

27、 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /

28、 1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.3

29、0Pm：速尿 20mg iv 小壺 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素Ⅱ 5g / 8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt

30、5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl

31、 10ml / 肝太樂0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事項(xiàng)見3.7)。 -4日：1、Cy 1.8g / m2 2、液體總量 3000ml /m2.d (糖：鹽=1:1

32、)。 3、5% NaHCO3 320ml/ d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素Ⅱ 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt

33、 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壺 胃復(fù)安 10mg iv 小壺 非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt

34、 CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 1

35、0ml / 羥氨芐霉素 5g / 3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壺 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt

36、 15%KCl 10ml / 新青霉素Ⅱ 5g / 8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt

37、 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝太樂0.4 / 4 Am-46Am：5%

38、GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事項(xiàng)見3.7)。 -3日：1、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml / 新青霉素Ⅱ 5g /

39、 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 羥氨芐霉素 5g / 10%GS 500ml / ivgtt qd 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml

40、 / ivgtt qd 肝太樂0.4 / 2、MeCCNU 200mg/ m2 3、生化20、電解質(zhì)。 4、準(zhǔn)備放療物品。 5、通知衛(wèi)生員消毒車的時(shí)間（提前2天）。 6、再次與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系要車時(shí)間（提前2天） -2日：1、輸液：10%GS 500ml / iv

41、gtt Bid 15%KCl 10ml / 白霉素 0.4 / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 磺芐青霉素 5g /

42、 10%GS 500ml / ivgtt Bid 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太樂0.4 / 2、血Rt+BPC+Rt。

43、 3、氟美松 10mg iv 小壺 1Pm 4、消毒車（注意詢問衛(wèi)生員消毒車情況）。 -1日： 1、 氟美松 10mg iv 小壺 7Am 2、禁食 3、停別嘌呤醇 4、血Rt+BPC 5、全身照射 6、輸液：照射前： 5%GNS

44、 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 非那根 25mg im 封閉

45、導(dǎo)管 照射后：5%GNS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺。 5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素

46、 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺

47、 15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝泰樂 0.4 /

48、 10%GS 500ml / ivgtt 5%NaHCO3 80ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / 嚴(yán)禁普通朔料

49、 非那根 25mg im 0日：（詳見后） 1、骨髓采集并回收 （詳見后） 2、輸液：10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺 15%KCl 10ml /

50、 5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 500ml / ivgtt 肝泰樂 0.4 /

51、 15%KCl 10ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / （四）、白血病患者Allo-BMT預(yù)處理參照方案 1、 AML CR1、CR2、CML CP/AP ，所有白血病第一次復(fù)發(fā) -7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2

52、 -5日：FTBI 120rad 3 -4日：FTBI 120rad 3 -3日：Cy 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注 2、 ALL CR1 -7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3 -4日：FTBI 120rad 3 -3日：VP16 60mg/kg 0

53、日：異基因骨髓輸注 3、 難治性白血病 -8日：FTBI 120rad 3 -7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3 -4日：VP16 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注 （五）、嚴(yán)重再生障礙性貧血異基因骨髓移植預(yù)處理方案 -5日：Cy 50mg/kg -4日：Cy

54、50mg/kg -3日：Cy 50mg/kg -2日：Cy 50mg/kg 0日：異基因骨髓輸注 （六）、大劑量VP16的應(yīng)用及注意事項(xiàng) 1、 毒副作用：最大耐受劑量為60mg/kg，劑量限制性毒性為消化系統(tǒng)（肝、腸），常見過敏反應(yīng)、低血壓、膀胱炎、發(fā)熱。 2、 用法： 1）、氫化可的松 50mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時(shí)。 苯海拉明 25mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時(shí)。 2）、0.9%NS 500ml

55、 / ivgtt 4h VP16 60mg/kg / 3）、輸注 3000ml/m2.d 糖：鹽=1：1。 4）、測血壓q3h ，如出現(xiàn)低血壓，靜滴多巴胺2-3mg/kg.m （七）、CTX應(yīng)用注意事項(xiàng) 1、 HDCy的主要毒性： 1）、出血性膀胱炎（30%）。 2）、惡心、嘔吐。 3）、心肌病變、心包積液，以前用過蒽環(huán)類藥物者多見。 4）、肝毒性、脫發(fā)、皮膚紅斑、晚期肺毒性、白細(xì)胞溶解綜合征。 2、 用藥期間注意事項(xiàng)： 1）、每2h測尿量、尿常規(guī)、尿

56、PH值1次，填寫用CTX觀察表，注意液體出入平衡，尿量不足者，增加尿量。 2）、每日測生化20、電解質(zhì)1次 3）、用藥前、后各做ECG1次，注意有無明顯低血壓，T波改變。如年齡>40歲或反復(fù)用過蒽環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。 4）、膀胱灌洗：用CTX前1h開始，用CTX后持續(xù)24h用0 .9%NS 500ml/h。 （八）、放療后的反應(yīng)及注意事項(xiàng) 1、 脫發(fā)：放療后約2周發(fā)生。 2、 腮腺炎：幾乎所有患者在放療后4-24小時(shí)發(fā)生，24-72小時(shí)后緩解，局部敷冰袋解熱或止痛劑可緩解癥狀。 3、 胰腺炎：發(fā)生率<10%，24-72小時(shí)后可緩解，局部敷冰袋可緩解癥狀。

57、 4、 腹瀉：放療后1周發(fā)生不同程度的腹瀉，可用復(fù)方苯乙哌啶 1片/次。 5、 發(fā)熱：大多數(shù)患者在放療當(dāng)時(shí)體溫>380 C,24h后可自行緩解，用解熱止痛藥后可緩解。 6、 色素沉著：大多數(shù)患者在放療后 2-3周發(fā)生不同程度的色素沉著。 7、 嚴(yán)重黏膜炎：常發(fā)生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒細(xì)胞減少等原因，可持續(xù)至粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5109/L . 四、骨髓移植階段處理常規(guī) （一）、采髓術(shù)前、術(shù)后供者處理常規(guī) -2日前：完成詳細(xì)病史、體檢及常規(guī)檢查。 -1日：1、禁食，測血壓。 2、備皮。 3、氟美松

58、 8mg im 4、安定 10mg im 睡前半小時(shí)。 5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（對照不用）。 0日：1、采髓（見后）。 2、采髓后臥床休息、進(jìn)常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測血壓q4h、如ABO血型 不合，回輸自體紅細(xì)胞或血漿、換敷料1次，觀察采髓部位出血情況。 +1日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 +2日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 +3日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。

59、 無特殊情況可出院，帶藥：速力菲 0.1 Tid30d （二）、采髓常規(guī)及骨髓處理 1、 術(shù)前準(zhǔn)備：1）、1640保養(yǎng)液500ml+肝素37250（2.5支）。 2）、核實(shí)HLA配型、供受者ABO及其血型、患者體重。 3）、帶病歷。 4）、一次性注射器（20ml）1個(gè)，玻璃注射器（5ml）1個(gè)，16號及 9號針頭個(gè)1個(gè)，骨穿針（普通骨穿

60、針即可）1個(gè)。 2、 麻醉：由麻醉師主持行硬膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、呼吸及心電圖。 3、 手術(shù)及輔助人員：手術(shù)穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓過濾2名、巡回護(hù)士1名、細(xì)胞計(jì)數(shù)1名、指導(dǎo)主任1名 4、 采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。 5、 采髓過程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，進(jìn)針骨穿，每 點(diǎn)抽髓量不超過10 ml，其中骨髓血與1640液之比為3/1。 2）、抽得的骨髓分別經(jīng)16號和9號針頭過濾1次，最后將骨髓注

61、 射到消毒的朔料袋內(nèi)。 3）、計(jì)數(shù)每袋骨髓血的有核細(xì)胞總數(shù)，達(dá)需要的總數(shù)時(shí)停止抽髓。 6、 采髓過程中的注意事項(xiàng)： 1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）應(yīng)核實(shí)此比例1次。 2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時(shí)或交替輸入。 3）、先抽髂前400-500ml骨髓，補(bǔ)液量為1000-1500ml，然后翻身。 4）、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在19號以上，其中1條輸自體血。 5）、采髓不宜太快，每采500ml 的時(shí)間不少于30分鐘。 6）、如供者

62、煩躁不安，或血壓比平時(shí)降低30mmHg以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。 7）、對年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應(yīng)放慢。 8）、麻醉師有權(quán)根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。 7、 骨髓血檢查： 1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培養(yǎng)。 2）、細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)。 3）、免疫表型分析。 （三）、特殊情況骨髓的處理 1、 供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細(xì)胞的抗體，會引起溶血反應(yīng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng)6%羥乙基淀粉處理去除紅細(xì)胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體

63、積比為4/1）混勻后靜置半小時(shí)，去其上層輸給受者，下層紅細(xì)胞輸給供者。 2、 供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）： 此情況供者血漿中含有凝集受者紅細(xì)胞的抗體，如抗體滴度>1/200，可引

64、 起受者紅細(xì)胞破壞，故應(yīng)離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。 （四）、骨髓輸注常規(guī) 1、 甲基強(qiáng)的松龍100mg iv 小壺（輸骨髓前半小時(shí)）。 2、 非那根25mg im （輸骨髓前半小時(shí)）。 3、 骨髓血應(yīng)在抽出后6小時(shí)內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最后10ml應(yīng)留在輸液管中棄去。 4、 計(jì)算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量： 中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術(shù)中所用1640液量50/80 5、魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv 小壺。 （五）、采髓術(shù)記錄表 受者名：

65、 供者名： 主任醫(yī)師： 手術(shù)日期： 記錄者： 術(shù)前診斷： 手術(shù)名稱：骨髓采集術(shù) 抽髓醫(yī)師： 助手： 麻醉醫(yī)師： 手術(shù)過程：在硬膜外麻醉下，供者取 位，于兩側(cè)髂前上棘抽骨髓 血 ml；手術(shù)中，回輸自體儲存血 ml，晶體液 ml

66、。膠體液 ml；術(shù)中出現(xiàn)何種情況 。 收集總液量 ml，其中1640液量 ；肝素量 單位 收集液中有核細(xì)胞總數(shù) 個(gè) 骨髓有核細(xì)胞收集總量 個(gè) 術(shù)后標(biāo)本送檢：祖細(xì)胞培養(yǎng) 免疫分析 細(xì)菌+霉菌培養(yǎng) 注：骨髓有核細(xì)胞收集總量=收集液中有核細(xì)胞總數(shù)-（收集總液量-其中1640液量）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī) （一）、檢查常規(guī) 1、 第一個(gè)月： 1）、血常規(guī)+BPC+RC