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1、腦 出血出血 大腦的結(jié)構(gòu) 大腦分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦大腦分葉的名稱 大腦分葉的功能及病理意義 額葉與軀體運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、語言及高級(jí)思維活動(dòng)有關(guān)。w 額下回后部為說話中樞，受損后，喪失說話能力運(yùn)動(dòng)性失語癥。w 額中回后部為書寫中樞，受損后，手運(yùn)動(dòng)正常，但不能寫出正確的文字失寫癥。w 頂葉與軀體感覺、味覺、語言等有關(guān)。w 枕葉與視覺有關(guān)，損傷時(shí)導(dǎo)致雙眼同向性偏盲；其視區(qū)受損后，視覺正常，但不能理解文字符號(hào)的意義失讀癥。w 顳葉與聽覺、語言、記憶有關(guān)，顳上回后部為聽話中樞，受損后聽覺正常，但聽不懂別人講話的意思，自己說話錯(cuò)誤、混亂感覺性失語癥。w 島葉與內(nèi)臟感覺有關(guān)。w 邊緣葉
2、與情緒、行為、內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)。w 中央前回軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)，管理對(duì)側(cè)半身的骨骼肌運(yùn)動(dòng)w 中央后回軀體感覺區(qū)，接受傳導(dǎo)對(duì)側(cè)半身感覺沖動(dòng)的纖維大腦分葉的功能及病理意義概 念w 腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。病因u高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；u先天性動(dòng)脈瘤；u顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；u腦動(dòng)脈炎及血液病。發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧病理變化70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓壓迫壓迫臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)u多見于50歲以上有高血壓病史者；u體力活
3、動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；u起病急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；u血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢u體癱瘓和意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血w 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）、輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視 失語 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血w 殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 、重型 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致臨床表現(xiàn)腦橋出血1. 腦干出血最常見部位。2. 立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡
4、色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。3. 多于48小時(shí)內(nèi)死亡。 臨床表現(xiàn)小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。 臨床表現(xiàn)腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。大腦的定位大腦的定位
5、：大腦的結(jié)構(gòu)分為大腦半球，間腦（丘腦、殼核、內(nèi)囊，統(tǒng)稱基底節(jié)）、腦干、小腦。除小腦外，所有部位的出血、梗死，都引起對(duì)側(cè)肢體的癱瘓，病變發(fā)生在大腦半球，除對(duì)側(cè)肢體癱瘓外，雙眼凝視病灶側(cè)，即雙眼凝視的方向與癱瘓肢體方向相反。病變發(fā)生在腦干，除對(duì)側(cè)肢體癱瘓外，雙眼凝視癱瘓側(cè)，即方向一致，病變發(fā)生在丘腦，除癱瘓外，雙眼凝視鼻尖（即豆眼）。小腦發(fā)生病變，同側(cè)肢體癱瘓，雙眼震顫。手術(shù)指證： 基底節(jié)區(qū)出血：出血量 30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命 小腦出血：易形成腦
6、疝，出血量 10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療； 重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。輔助檢查w 頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查w 腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。w 腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，
7、防治并發(fā)癥。 護(hù)理問題與診斷P1：疼痛：頭痛 與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)P2：潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝P3：恐懼 與劇烈頭痛有關(guān)P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床 有關(guān)P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。w 護(hù)理措施：1 絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息46周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。 w 2 鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)。P1：疼痛：頭痛3.防治腦血管痙攣：防治腦血管痙攣：鈣通
8、道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)514天，注意監(jiān)控血壓。或者尼莫地平口服，2040mg/次，3次/日。 擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴(kuò)容升壓治療。 腦脊液置換療法：對(duì)非動(dòng)脈瘤性SAH或動(dòng)脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，1030ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液510ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。P1：疼痛：頭痛w 4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。w 效果評(píng)價(jià)： 病人頭痛得到緩解。P2:潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：再出血、腦疝預(yù)期結(jié)果：防止SAH。護(hù)理措施：1.病人需絕對(duì)臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動(dòng)，或過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。 3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。 4.保持樂觀情緒，避免精神刺激。效果評(píng)價(jià)：病人SAH出血得到控制無腦疝形成.P3:恐懼相關(guān)因素：與劇烈頭痛、相關(guān)知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人了解引起SAH的相關(guān)知識(shí)，并能采取相關(guān)措施。護(hù)理措施：1. 向病人講解本病的相關(guān)知識(shí)，安慰患者及家人。效果評(píng)價(jià)：病人能復(fù)訴主要事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。 P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單，定時(shí)翻身。效果評(píng)價(jià)：患者無壓瘡形成。
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