醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室： 麻醉科 年度： 2013 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)質(zhì)控員。質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表》。 2、科室制訂每年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 3、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 4、《科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表》要求每周檢查并記錄一次（特殊情況及時(shí)記錄）。根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字。 5、每月底對科室質(zhì)量控制情

2、況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫《月份醫(yī)療工作總結(jié)表》，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)，并完成《全年醫(yī)療工作總結(jié)表》的填寫。 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)： 組 長：方平（副主任醫(yī)師）：科主任 副組長：陳霞（護(hù)士）：代理護(hù)士長 成 員：黃祖容（麻醉醫(yī)師） 眭曉淵（麻醉醫(yī)師） 游帥（麻醉醫(yī)師） 唐秀利（護(hù)師） 陳春蓉（護(hù)師） 肖艷（護(hù)師） 尹蕾（護(hù)師） 職責(zé)： 1、制定科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，完善相關(guān)管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、職責(zé)、預(yù)案、流

3、程。 2、督促檢查各項(xiàng)制度、職責(zé)的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告及整改。 3、針對科室院內(nèi)感染控制、投訴、糾紛、危急值報(bào)告的處理情況、不良事件進(jìn)行討論、分析，查找原因，持續(xù)改進(jìn)。 4、定期進(jìn)行自查、評估分析及整改措施的效果評價(jià)。 二、具體分工及職責(zé)： 組 長方平（副主任醫(yī)師）： 全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量及安全。督促各小組成員職責(zé)落實(shí)情況，每月定期組織召開質(zhì)控會(huì)議，聽取各質(zhì)控小組的匯報(bào)，總結(jié)各小組質(zhì)控存在的問題及效果評價(jià)，提出處理意見，確定整改措施，保證科室醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 副組長陳霞（護(hù)士）： 1、協(xié)助組長工作，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全的管理工作。 2、定期對科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢

4、查、分析、總結(jié)、反饋、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 3、督導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量安全落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)患者安全、無菌技術(shù)管理。 4、負(fù)責(zé)科室各類資料的整理、歸檔及查閱。 成員分工及職責(zé)： 黃祖容（麻醉醫(yī)師）： 1、負(fù)責(zé)對術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉知情同意書的簽署、手術(shù)病人安全核查執(zhí)行、術(shù)后訪視的執(zhí)行等情況的檢查。 2、每周對麻醉記錄單、麻醉知情同意書、手術(shù)病人安全核查表的填寫進(jìn)行檢查。每月總結(jié)存在的問題，對其進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改意見建議報(bào)科室質(zhì)量管理小組。 3、負(fù)責(zé)各種記錄的質(zhì)量管理，對各種記錄登記的內(nèi)容是否真實(shí)、準(zhǔn)確、無涂改進(jìn)行督查，不斷提高記錄水平。 4、負(fù)責(zé)手術(shù)間儀器設(shè)備、復(fù)蘇室、喉鏡等物品

5、的使用及消毒管理。 眭曉淵（麻醉醫(yī)師）： 1、制定每月培訓(xùn)計(jì)劃、并組織實(shí)施。 2、負(fù)責(zé)組織麻醉醫(yī)生進(jìn)行三基培訓(xùn)及考核。 3、負(fù)責(zé)麻醉實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生的管理、帶教、培訓(xùn)、考核。 4、負(fù)責(zé)麻醉處方管理，每月進(jìn)行點(diǎn)評，對存在問題進(jìn)行分析、督促整改同時(shí)向組長報(bào)告。 5、嚴(yán)格資格準(zhǔn)入制度，協(xié)助組長對麻醉醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)合理排班，保證手術(shù)患者安全。 6、協(xié)助組長對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施并記錄。 游帥（麻醉醫(yī)師）： 1、負(fù)責(zé)毒、麻、精神藥品的存放管理。嚴(yán)格按照特殊藥品管理制度做好急救及特殊藥品的管理，隨時(shí)清點(diǎn)、整理保險(xiǎn)柜內(nèi)的藥品，督促檢查交接班記錄的完整。 2

6、、協(xié)助組長檢查麻醉藥品使用的合理性，定期分析、評價(jià)、總結(jié)、匯報(bào)。 3、負(fù)責(zé)每月麻醉鎮(zhèn)痛類別、人次、麻醉效果及麻醉意外和并發(fā)癥的記錄、統(tǒng)計(jì)，定期分析、評價(jià)、總結(jié)、匯報(bào)。 4、協(xié)助組長定期分析科室麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，對麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，不斷提高麻醉技術(shù)水平。 5、負(fù)責(zé)麻醉不良事件（無責(zé)）報(bào)告的收集及填報(bào)。 唐秀利（護(hù)師）： 1、負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理記錄（手術(shù)護(hù)理記錄、手術(shù)病人安全核查、手術(shù)病人交接記錄）書寫的檢查。協(xié)助護(hù)士長搞好手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理。 2、督促檢查護(hù)理核心制度、“三步安全核查” 的落實(shí)、術(shù)中用藥、輸血操作規(guī)范的執(zhí)行情況。 3、每周對手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，發(fā)

7、現(xiàn)問題及時(shí)整改。每月進(jìn)行匯總，對存在的問題進(jìn)行原因分析、提出整改意見建議報(bào)科室質(zhì)量管理小組。 4、負(fù)責(zé)手術(shù)標(biāo)本管理，檢查手術(shù)標(biāo)本的記錄、登記交接是否完善。 5、負(fù)責(zé)對各種交接記錄本的填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證記錄符合要求。 陳春蓉（護(hù)師）： 1、負(fù)責(zé)科室院內(nèi)感染監(jiān)測及管理，每月各類監(jiān)測對象的采樣送檢及記錄，手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作。 2、不定期對各班的消毒隔離工作進(jìn)行檢查、督促及記錄。 3、負(fù)責(zé)手衛(wèi)生、腔鏡器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的管理及監(jiān)測采樣送檢，監(jiān)測結(jié)果的記錄、分析上報(bào)。 4、負(fù)責(zé)急救藥品、一般藥品的管理。定期清點(diǎn)，核對效期（含毒、麻、精神藥品），交接記錄，保證用藥安全。 尹蕾

8、（護(hù)師）： 1、負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)管理，每月對手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，負(fù)責(zé)與手術(shù)科室醫(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，做好每月滿意度調(diào)查。 2、做好護(hù)理實(shí)習(xí)進(jìn)修生的管理、帶教、培訓(xùn)、考核。 3、負(fù)責(zé)組織全科護(hù)士進(jìn)行三基培訓(xùn)及考核。 4、負(fù)責(zé)科內(nèi)所用藥品、物品的領(lǐng)用管理，定期進(jìn)行清理、補(bǔ)充。 肖艷（護(hù)師）： 1、負(fù)責(zé)科室環(huán)境的管理，督促檢查各區(qū)域環(huán)境是否符合要求。 2、督促檢查護(hù)工對手術(shù)間、無菌物品間、腔鏡器械清洗間、一次性物品間、洗手池的清潔消毒是否及時(shí)符合要求。定期抽查各術(shù)間負(fù)責(zé)人的責(zé)任區(qū)域是否處于清潔備用狀態(tài)，做到發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并整改。 3、協(xié)助護(hù)士長對每周手術(shù)室徹底清潔進(jìn)行檢查，對

9、過濾網(wǎng)清洗進(jìn)行督促。 4、負(fù)責(zé)每月手術(shù)病人的輸血人次、輸血不良反應(yīng)、搶救人次、搶救成功率的統(tǒng)計(jì)及分析。負(fù)責(zé)護(hù)理安全不良事件的收集、分析、評價(jià)、整改、上報(bào)。 5、協(xié)助護(hù)士長定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，評價(jià)科室的手術(shù)護(hù)理質(zhì)量能力與水平。 科主任簽字： 年 月 日 2013年度麻醉科質(zhì)量控制計(jì)劃

10、 科主任簽字： 年 月 日 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 麻醉科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 改進(jìn)措施 效果評價(jià) 質(zhì)控員： 年

11、月 日 科主任： 年 月 日 月份醫(yī)療工作總結(jié) 手術(shù)人次 急診手術(shù)人次 全麻人次 區(qū)域阻滯麻醉人次 局部浸潤麻醉數(shù)量 門診麻醉人次 鎮(zhèn)痛人次 鎮(zhèn)痛效果 麻醉總?cè)舜? 麻醉效果評價(jià) 搶救人次 搶救成功率 輸血人次 輸血不良反應(yīng) 麻醉意外 麻醉意外原因 麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評估 麻醉知情同意書的簽署 手術(shù)安全核查簽字（麻醉醫(yī)師） 手術(shù)安全核查簽字（護(hù)士） 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生原因 有無醫(yī)療糾紛發(fā)生 醫(yī)療糾紛發(fā)生原因

12、 科主任簽字 月麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 改進(jìn)措施 效果評價(jià) 質(zhì)控員： 年 月 日 科主任： 年 月 日 檢查情況反饋 科： 本次檢查情況匯總（內(nèi)容包括：上次檢查問題整改情況；本次檢查存在問題及整改建議；限期整改時(shí)間）

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17、 檢查科室： 檢查人： 年 月 日 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

18、 科主任簽字： 年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 手術(shù)人次 急診手術(shù)人次 全麻人次 區(qū)域阻滯麻醉人次 局部浸潤麻醉數(shù)量 門診麻醉人次 鎮(zhèn)痛人次 鎮(zhèn)痛效果 麻醉總?cè)舜? 麻醉效果評價(jià) 搶救人次 搶救成功率 輸血人次 輸血不良反應(yīng) 麻醉意外 麻醉意外原因 麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評估 麻醉知情同意書的簽署 手術(shù)安全核查簽字（麻醉醫(yī)師） 手術(shù)安全核查簽字（護(hù)士） 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生原因 有無醫(yī)療糾紛發(fā)生 醫(yī)療糾紛發(fā)生原因 科主任簽字