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1、 造血干細胞移植病人造血干細胞移植病人 病人的護理病人的護理 2021/9/17 1 2021/9/17 2 2021/9/17 3 2021/9/17 4 2021/9/17 5 2021/9/17 6 骨骨 髓髓 移移 植植 (Bone marrow transplantation) 7 概概 念念 骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指將異體或自體的骨是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以恢復(fù)?；謴?fù)。 8 BMTBMT可分為三類可分為三類: : 1 1 同基因骨髓移植同基因骨髓移植（synsyn- -BMT)BMT) 2 2 異基因
2、骨髓移植異基因骨髓移植（AlloAllo- -BMTBMT） 3 3 自體骨髓移植自體骨髓移植（ABMTABMT） 下面重點介紹異基因骨髓移植下面重點介紹異基因骨髓移植 9 適應(yīng)證適應(yīng)證 1急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病（ALL） 3慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血?。–ML） 4骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征（MDS） 5 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（MM） 10 6毛細胞白血病毛細胞白血?。℉CL） 7少見類型白血病少見類型白血病 8惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 9再生障礙性貧血再生障礙性貧血 10其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷病其它：如
3、重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CTD 、地中海貧血地中海貧血、嚴重的難治性自身免疫性疾病嚴重的難治性自身免疫性疾病等等。 適應(yīng)證適應(yīng)證 11 移植方法移植方法 12 供體的選擇供體的選擇 13 供體的準備供體的準備 HLA配型配型 混合淋巴細胞培養(yǎng)混合淋巴細胞培養(yǎng)（MLC） 血常規(guī)血常規(guī)、血小板血小板、ABO血型血型 紅細胞其它血型與同功酶紅細胞其它血型與同功酶 心心、肺肺、肝肝、腎等重要臟器功能檢查腎等重要臟器功能檢查 短期住院或留觀短期住院或留觀，身體準備身體準備 心理準備：心理反應(yīng)心理準備：心理反應(yīng)、心理疏導心理疏導 14 血生化檢查血生化檢查 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細
4、胞病毒巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒單純皰疹病毒（HSV）、水痘水痘帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 供體的準備供體的準備 15 受體的準備受體的準備 1移植前移植前，要對骨髓移植受者進行全面檢查和要對骨髓移植受者進行全面檢查和 準備準備，包括：包括： 原發(fā)病的情況原發(fā)病的情況 重要臟器功能重要臟器功能（如心如心、肺肺、肝肝、腎腎）檢查檢查 清除口腔清除口腔、耳耳、鼻鼻、咽喉咽喉、眼眼、皮膚等處的慢性感染皮膚等處的慢性感染灶灶。 供受者之間進行供受者之間進行HLA配型和混合淋巴細胞培養(yǎng)配型和混合淋巴細胞培養(yǎng) 16 受者的血型受者的血型（ABO血型及其它血型血
5、型及其它血型） 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細胞病毒巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶水痘帶狀皰疹病毒狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 受體的準備受體的準備 17 全環(huán)境保護全環(huán)境保護 （Total Enviroment Protection，TEP） 18 為了盡量減少病人致病菌的負荷為了盡量減少病人致病菌的負荷，使骨髓使骨髓移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度，必須對病人施行全環(huán)境保護必須對病人施行全環(huán)境保護。 19 全環(huán)境保護全環(huán)境保護 2021/9/17 20 入層流室前入層流室前3
6、日口服腸道抗生素日口服腸道抗生素 （新霉素新霉素） 皮膚清潔消毒和眼皮膚清潔消毒和眼、耳耳、口腔口腔、鼻鼻、臍臍、外外陰等部位的消毒陰等部位的消毒 住空氣層流病房（住空氣層流病房（LAFR） 進入進入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等潔灌腸等 無菌飲食無菌飲食 21 4預(yù)處理預(yù)處理（Conditional Regimen） 預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨1個療程超劑個療程超劑量的化療及放療量的化療及放療。 22 其主要作用和意義有：其主要作用和意義有： 殺滅白血病及腫瘤細胞殺滅白血病及腫瘤細胞（對白血病及惡性腫瘤患者對白血病及惡性腫瘤
7、患者） 抑制機體的免疫功能抑制機體的免疫功能，減少或消滅受者對植入骨髓的減少或消滅受者對植入骨髓的排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)，利于骨髓細胞的順利植入利于骨髓細胞的順利植入 使受者骨髓細胞龕騰空使受者骨髓細胞龕騰空，以利造血細胞植入以利造血細胞植入。 23 骨髓移植常用的預(yù)處理方法有：骨髓移植常用的預(yù)處理方法有： 全身照射（全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗腫瘤化學藥物治療抗腫瘤化學藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法馬法蘭蘭、卡氮芥卡氮芥、馬利蘭馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物米托蒽醌等多種藥物。 局部放射治療局部放射治療 鼓勵病人補液4000Ml/d 以上，
8、以稀釋尿中藥物和尿酸濃度，防止出血性膀胱炎和尿酸性腎病。 24 5 骨髓的采集骨髓的采集 采髓前的準備采髓前的準備 于采髓前于采髓前2-3周對供者周對供者進行循環(huán)采血進行循環(huán)采血采血采血，以保證骨髓以保證骨髓移植時有足夠的新鮮血液提供給供者移植時有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休以免發(fā)生失血性休克克，另外可刺激骨髓造血干細胞的生長另外可刺激骨髓造血干細胞的生長。 25 部位：部位： 一般為一般為雙側(cè)骼后上棘雙側(cè)骼后上棘，有時須在有時須在髂前上棘髂前上棘等部位采集等部位采集，通通常采用多點常采用多點、多部位穿刺多部位穿刺，從不同方向從不同方向、不同角度抽吸不同角度抽吸， 多采用多采用硬
9、膜外麻醉硬膜外麻醉，也可采用也可采用全麻全麻。 根據(jù)病人需要可采根據(jù)病人需要可采取取500-800ml骨髓血骨髓血。分離分離、過濾后裝入血袋過濾后裝入血袋，并加肝素并加肝素抗凝抗凝。 26 6 回輸骨髓回輸骨髓 輸注在無菌層流室進行輸注在無菌層流室進行。移植前受者準備就緒移植前受者準備就緒，異基因異基因造血干細胞在采集后當日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注造血干細胞在采集后當日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注，若若ABO血型不合血型不合，應(yīng)分離去除應(yīng)分離去除RBC。時間不超過時間不超過3h, 輸注輸注前給予地塞米松前給予地塞米松iv。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止
10、發(fā)生脂肪栓塞以防止發(fā)生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時回輸骨髓的同時，可給予魚精蛋可給予魚精蛋白白，以中和輸入的肝素以中和輸入的肝素。 27 7 促進造血功能恢復(fù)促進造血功能恢復(fù) 骨髓回輸后骨髓回輸后35天，開始應(yīng)用造血細胞刺激因子促進造天，開始應(yīng)用造血細胞刺激因子促進造血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生 。 28 三三 各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理 29 （一）感染（一）感染 移植成敗的關(guān)鍵 由于移植前接受超劑量化療和放療由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴重造血組織受到嚴重破壞破壞，
11、外周血白細胞下降到極低水平外周血白細胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴重免疫功能受到嚴重移植移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損傷傷，鎖骨下靜脈導管的放置等鎖骨下靜脈導管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機會可高達會可高達50-60%。細菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥細菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥，敗敗血癥多發(fā)生在移植后血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi)周內(nèi)。 30 常見的致病菌依次為大腸桿菌常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌綠膿桿菌、腸桿菌腸桿菌、流流感桿菌感桿菌、肺炎球菌肺炎球菌、棒狀桿菌棒狀桿菌、厭氧菌等厭氧菌等。病毒感染常
12、見病毒感染常見的病原體有巨細胞病毒的病原體有巨細胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒和帶狀皰疹病毒。真菌感真菌感染的病原體常有念珠菌染的病原體常有念珠菌、曲菌等曲菌等。 31 1感染的預(yù)防感染的預(yù)防 保護性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入保護性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無菌層流室無菌層流室，能明顯減少移植后感染的發(fā)生率能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。 預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。 促進病人免疫功能恢復(fù)促進病人免疫功能恢復(fù)，如應(yīng)用如應(yīng)用GM-CSF、G-CSF及及大劑量免疫球蛋白等大劑量免疫球蛋白等。 32 （二（二) )肝靜脈閉塞?。ǜ戊o脈閉塞病（HVODHVOD） HVOD的主要
13、臨床表現(xiàn)有：的主要臨床表現(xiàn)有： 體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。 實驗室檢查：實驗室檢查： 肝功能異常肝功能異常，GPT升高升高，膽紅素升高膽紅素升高。 其發(fā)生與預(yù)處理損傷肝細胞和血管內(nèi)皮細胞，導致免疫、炎癥和凝血機制等多因素異常有關(guān)。 33 對于對于HVOD的預(yù)防及治療的預(yù)防及治療，目前尚無特效的方法目前尚無特效的方法。臨臨床觀察發(fā)現(xiàn)床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素或前列腺素(PGE1）靜脈滴注靜脈滴注，有預(yù)防有預(yù)防HVOD的作用的作用。治療措施包治療措施包括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)；括限制鈉鹽攝入；改善微
14、循環(huán)； 應(yīng)用抗凝劑；利尿；應(yīng)用抗凝劑；利尿；避免使用前列腺素抑制劑等避免使用前列腺素抑制劑等。 （二（二) )肝靜脈閉塞病（肝靜脈閉塞?。℉VODHVOD） 34 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） HC是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿等。急、尿頻、尿痛、血尿等。 35 HC的預(yù)防和治療主要有以下措施：的預(yù)防和治療主要有以下措施： 1水化：充分的補液可預(yù)防出血性膀胱炎水化：充分的補液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用一般在用藥前一天開始至用藥后藥前一天開始至用藥后2天天，每日輸液量在每日輸液量在4000
15、-5000ml左左右右，以保證充足的腎臟排尿以保證充足的腎臟排尿，鼓勵病人每小時排尿一次鼓勵病人每小時排尿一次，使尿量使尿量 在在150200ml/小時小時 左右左右。 2利尿：可給予速尿利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥肌注或靜脈給藥。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） 36 3堿化尿液堿化尿液 4如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管可間斷插尿管，鹽鹽水沖洗膀胱水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴格無菌操作但應(yīng)嚴格無菌操作，避免外源性感染避免外源性感染。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） 37 （四）間質(zhì)性肺炎（四）間質(zhì)
16、性肺炎( (IP)IP) IP大多發(fā)生在移植后大多發(fā)生在移植后5-15周周，起病急起病急、進展快進展快，表現(xiàn)為咳表現(xiàn)為咳嗽嗽、呼吸急促或進行性呼吸困難呼吸急促或進行性呼吸困難，心動過速心動過速，本病尚缺乏本病尚缺乏有效的治療措施有效的治療措施，因此因此 ，預(yù)防更為重要預(yù)防更為重要。 一旦發(fā)生一旦發(fā)生，死死亡率亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。 38 1預(yù)防病毒預(yù)防病毒（巨細胞病毒巨細胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染和卡氏肺囊蟲感染 2制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明
17、近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射等照射，可以降低可以降低IP的發(fā)的發(fā)生率生率。 （四）間質(zhì)性肺炎（四）間質(zhì)性肺炎( (IP)IP) 39 （五）（五） 移植物抗宿主?。ㄒ浦参锟顾拗鞑。℅VHDGVHD） GVHD是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個重要原因重要原因。移植后移植后 3個月以內(nèi)發(fā)生的為急性個月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD(aGVHD） 3個月以后發(fā)生的為慢性個月以后發(fā)生的為慢性GVHD (cGVHD）。10天以內(nèi)天以內(nèi)發(fā)生的發(fā)生的GVHD 稱為超急性稱為超
18、急性GVHD，病情兇險病情兇險。主要受累器主要受累器官有皮膚官有皮膚、腸道和肝臟腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉腹瀉、肝功肝功異常異常，GPT、膽紅素膽紅素、AKP等增高等增高。 系供者免疫活性T細胞與病人的白細胞貨組織細胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起組織損傷、破化。 40 1GVHD的預(yù)防：的預(yù)防： 細胞毒藥物細胞毒藥物 MTX：1天天（15mgm2）、3天天、6天天、11天天（10mg m2 ），以后以后 每周一次每周一次10mg m2 ，直至十直至十102天天。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 （五）（五） 移植物抗宿主?。ㄒ浦参锟顾拗鞑。℅VHDGVHD） 41 環(huán)抱菌素環(huán)抱菌素
19、A（CSA)和其它免疫抑制劑：和其它免疫抑制劑： CSA是一種特殊的免疫抑制劑是一種特殊的免疫抑制劑，可選擇性地抑制細可選擇性地抑制細胞毒性胞毒性T淋巴細胞的活化而發(fā)揮作用淋巴細胞的活化而發(fā)揮作用。CSA一般從一般從-1天開天開始始，用法為：用法為：3 5mg/kgd靜滴靜滴，每天滴注時間不少于每天滴注時間不少于4-6小時小時，直至病人能口服直至病人能口服。按按125mg/kg. d口服口服，+50天天開始按每周開始按每周5%的量遞減的量遞減，至少用至少用3個月個月。 （五）（五） 移植物抗宿主?。ㄒ浦参锟顾拗鞑。℅VHDGVHD） 42 體內(nèi)應(yīng)用單克隆抗體體內(nèi)應(yīng)用單克隆抗體 拮抗拮抗 IL受體的受體的 CD25單抗能夠減低單抗能夠減低aGVHD的發(fā)生率和嚴的發(fā)生率和嚴重程度重程度。 T細胞清除細胞清除（TCD） TCD是目前預(yù)防是目前預(yù)防GVHD最有效的方法最有效的方法。但易引起移植失但易引起移植失敗和白血病復(fù)發(fā)敗和白血病復(fù)發(fā)。 （五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主?。℅VHDGVHD） 43 2021/9/17 44
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