體外膜肺氧合搶救急性暴性心肌炎心臟衰竭

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1、體外膜肺氧合搶救急性暴發(fā)性心肌炎心臟衰竭 作者：姚昊，劉暢，李慶國(guó)，周慶，張杰，李欣，王東進(jìn) 【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合;急性暴發(fā)性心肌炎;心臟衰竭 　　1 資料與方法 　　1.1 臨床資料 患者女性，31歲，體重50 kg。因診斷“急性暴發(fā)性心肌炎(acute fulminant myocarditis，AFM)心源性休克”于2008年11月2日收住心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，予吸氧、大劑量升壓藥物、甲潑尼龍、維生素C、護(hù)心通以及病毒唑等治療，并置入深靜脈導(dǎo)管、安裝臨時(shí)性心臟起搏器及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助循環(huán)。入院后因

2、循環(huán)難以維持進(jìn)行過(guò)多次搶救，肝腎功能持續(xù)惡化。入院第七天患者持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素泵入量持續(xù)上調(diào)血壓仍低，僅維持在45～50 mmHg/20～26 mmHg?；颊叱霈F(xiàn)煩躁、逐漸意識(shí)不清，自主呼吸變淺、不規(guī)則，雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失，遂緊急行胸外按壓及氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣?？紤]患者因重度心肌損害，心臟泵功能嚴(yán)重衰竭，心源性休克難以糾治，肝腎功能衰竭，決定立刻行床旁體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療。 　　1.2 ECMO建立與管理 使用的ECMO裝置為MAQUET-JOSTRA全肝素涂

3、抹管道、QUANDOX-D膜式氧合器及離心泵系統(tǒng)。選用V-A ECMO模式，靜脈注射100 u/kg的肝素，局麻下切開(kāi)皮膚，直視下穿刺右股動(dòng)、靜脈，分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈置入Medtronic Carmeda肝素涂抹15Fr動(dòng)脈及21Fr靜脈插管。輔助流量維持在20～60 ml/(kgmin)，并根據(jù)血壓、乳酸、血?dú)獾日{(diào)整。輔助過(guò)程中間斷靜脈泵入阿端維持肌松以及咪唑安定、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;使用變溫水箱控制鼻咽溫在36℃～37℃;維持激活凝血時(shí)間(ACT)在160～200 s之間;轉(zhuǎn)流過(guò)程中檢測(cè)血小板，低于50109 g/L時(shí)補(bǔ)充單采血小板;持續(xù)按照保護(hù)性肺通氣原則進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。輔助過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神

4、志、體溫、心率、心律、呼吸、血壓、中心靜脈壓、尿量、動(dòng)靜脈血?dú)?、血電解質(zhì)、血糖、乳酸及下肢血運(yùn)情況等。每天復(fù)查胸片、心臟超聲、肝腎功能、心房尿鈉肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、血常規(guī)、血液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)等，根據(jù)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在患者腸鳴音活躍以后，積極給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物用量不大，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟舒縮協(xié)調(diào)，有足夠的射血功能，血?dú)夥治龊退㈦娊赓|(zhì)正常時(shí)，逐步遞減流量至心排量的10%～20%時(shí)，即終止ECMO。終止ECMO后觀察半小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，即拔除股動(dòng)、靜脈插管，縫合皮膚，壓迫止血。 　　2 結(jié) 果 　　患者

5、從11月8日凌晨1時(shí)使用ECMO輔助循環(huán)開(kāi)始，至11月17日上午10時(shí)撤除ECMO，一共輔助225 h。期間于11月16日下午3時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，后于11月18日上午10時(shí)拔除IABP，患者逐漸康復(fù)并順利出院?！　? 討 論 　　3.1 AFM特點(diǎn) AFM起病急，進(jìn)展快，如果能夠度過(guò)急性期，恢復(fù)相對(duì)較好。在傳統(tǒng)治療中，雖然AFM患者首先可以應(yīng)用藥物治療，但即使再用上IABP治療，病死率仍高達(dá)70%。臺(tái)灣Chen等使用ECMO輔助支持治療AFM得較好效果，存活率達(dá)73.3%，其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)內(nèi)科治療[1]。 　　3.2 輔助流量和插管方式 AFM患者使用ECMO的

6、目的是輔助循環(huán)而不是替代循環(huán)，因此只需正常心排量的40%～70%的流量就可以有效的減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)為其他重要臟器提供足夠的灌注。在滿足流量的前提下，采用小口徑插管至少有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：① 插管更容易置入，尤其適用于穿刺置管;同時(shí)插管拔除也更加方便，易于止血;② 管腔中血流流速更快，血栓不易形成;③ 可以保證動(dòng)脈遠(yuǎn)端有足夠的血流灌注以及靜脈遠(yuǎn)端血液的回流，有效的避免遠(yuǎn)端肢體的缺血壞死和淤血水腫。 　　3.3 床旁超聲動(dòng)態(tài)追蹤 床旁超聲心動(dòng)圖可以清晰的反應(yīng)出患者心功能的恢復(fù)狀態(tài)和變化趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)ECMO的撤機(jī)時(shí)機(jī)非常重要。同時(shí)，它受檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)水平和主觀判斷影響也最大。ECMO轉(zhuǎn)流時(shí)間越長(zhǎng)

7、，發(fā)生各種各樣并發(fā)癥的幾率就越大。過(guò)早撤離ECMO，患者心功能還沒(méi)有徹底恢復(fù)，過(guò)晚撤離ECMO，患者并發(fā)癥增多，有可能導(dǎo)致患者不可逆的器官損傷甚至死亡。在ECMO治療過(guò)程中要求每天床旁超聲只由同一個(gè)醫(yī)生來(lái)做，可以避免不同檢查人員因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)水平的差異而導(dǎo)致報(bào)告的誤差，同時(shí)為尋找準(zhǔn)確的撤機(jī)時(shí)機(jī)提供了保證。 　　3.4 腎功能維護(hù) 腎功能正常的患者在ECMO治療過(guò)程中發(fā)生腎功能衰竭的發(fā)病率是2%～7%，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)60%～90%[2]。已有腎功能不全的患者，在ECMO治療過(guò)程中會(huì)增加腎功能衰竭的發(fā)病率和死亡率。本例患者在ECMO輔助過(guò)程中，所有液體全部經(jīng)輸液泵泵入體內(nèi)，每小時(shí)精確控制

8、液體入量。同時(shí)在ECMO通路中接入費(fèi)森尤斯AV600人工腎行連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH)，在維持循環(huán)穩(wěn)定的前提下，經(jīng)輸液泵精確控制每小時(shí)置換液的入量和超濾液的出量，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白和血漿，提高膠體滲透壓，減輕全身臟器水腫。 　　3.5 保護(hù)性肺通氣策略 由于在V-A ECMO模式下，正常的肺功能往往由于通氣血流比極度不匹配而被掩蓋，與肺血流減少相比，即使是較低水平的肺部通氣也顯得過(guò)量了。在ECMO早期使用呼氣末正壓通氣，氣道峰壓控制在30 cmH2O以內(nèi)，維持較低的潮氣量(6～8ml/kg)和呼吸頻率(8～

9、10次)，可以避免氣道壓力過(guò)低兒發(fā)生肺泡萎陷。在ECMO后期，患者有自主呼吸時(shí)使用雙水平式氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)通氣，可提高人機(jī)配合的程度，避免人機(jī)對(duì)抗[3]。當(dāng)患者清醒且呼吸功能尚可，能夠合作治療時(shí)可考慮拔除氣管導(dǎo)管，減少氣道污染的發(fā)生。 　　3.6 感染控制 在ECMO轉(zhuǎn)流期間，由于變溫水箱的使用，持續(xù)的藥物鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，以及人工裝置對(duì)循環(huán)的輔助維持，患者發(fā)生感染的癥狀和體征都不明顯。治療中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每日更換敷料，對(duì)插管部位和其他留置導(dǎo)管的部位每日消毒;加強(qiáng)肺部護(hù)理，定時(shí)吸痰;每日行膀胱沖洗;加強(qiáng)全身支持治

10、療，積極糾正低蛋白血癥。同時(shí)，每天行血液培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，預(yù)防性使用抗生素并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。 【參考文獻(xiàn)】 　　[1] Chen YS, Yu HY, Huang SC,et al.Experience and result of extracorporeal membrane oxygenation in treating fulminant myocarditis with shock;what mechanical support should be considered first [J]?J Heart Lung Transplant,2005,24(1):81-87 　　[2] McNamara DM, Rosenblum WD, Janosko KM,et al. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy [J]. Circulation,1997，95(11):2476-2478. 　　[3] 蔡映云.機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用.第二版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002，119. 6 / 6文檔可自由編輯打印