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1、腰椎間盤(pán)突出癥 濰坊市中醫(yī)院針推科 高碩宏 1. 什么是腰椎間盤(pán)突出癥 椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變，使椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，其髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，刺激和壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或脊髓所產(chǎn)生的一組癥狀關(guān)于脊柱關(guān)于椎間盤(pán)椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu) 1纖維環(huán) 2髓核 3透明軟骨板椎間盤(pán)的功能(1)保持脊柱的高度，維持身高， (2)聯(lián)結(jié)聯(lián)結(jié)椎間盤(pán)上下兩椎體，并使椎體間有一定活動(dòng)度。 (3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過(guò)髓核半液狀的成分使整個(gè)椎間盤(pán)承受相同的應(yīng)力。 (4)緩沖作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向傳遞；是脊柱吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著彈性墊的作用，使由高
2、處墜落或肩、背、腰部突然負(fù)荷時(shí)，起著力傳導(dǎo)的緩沖作用，起到保護(hù)脊髓及腦部重要神經(jīng)作用。 (5)維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度。 (6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經(jīng)根直徑的310倍。 (7)維持脊柱的曲度維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤(pán)厚度不一，在同一腰椎間盤(pán)其前方厚，后方薄，使腰椎出現(xiàn)生理性前凸曲線(xiàn)。關(guān)于椎間盤(pán)病變關(guān)于腰椎間盤(pán)突出 1.X線(xiàn) 2.X線(xiàn)造影 3.CT3.CT 4.MRI 5.肌電圖 1.X線(xiàn) 2.X線(xiàn)造影 3.CT 4.MRI4.MRI 5.肌電圖病因 ()腰椎間盤(pán)退行性改變 ()椎間盤(pán)內(nèi)壓力突然升高 ()創(chuàng)傷（椎間盤(pán)的生物力學(xué)） ()脊柱的畸形脊柱的畸形 先天
3、性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，由于椎間盤(pán)不僅不等寬，并且常存在扭轉(zhuǎn)，這使得纖維環(huán)所承受的壓力不一，而容易加速椎間盤(pán)的退化生理及病理改變 20歲以后，椎間盤(pán)退行性改變就已經(jīng)開(kāi)始了，纖維環(huán)變性、增厚、彈性減少；30-40歲時(shí)椎間盤(pán)蛋白多糖減少，髓核失去彈力及膨脹性能。椎間盤(pán)退行性變常以髓核的退行性變進(jìn)展更快，軟骨板隨著年齡的增長(zhǎng)也變薄和不完整。纖維環(huán)的后外側(cè)較為薄弱，而縱慣椎骨內(nèi)椎體后方的后縱韌帶到第一腰椎平面以下逐漸變窄，L5S1的寬度只有原來(lái)的一半。椎間盤(pán)沒(méi)有血液循環(huán)，修復(fù)能力差(椎間盤(pán)的供養(yǎng)？）病理分期 1突出前期 2突出期 突出物壓迫或刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生放射性下肢痛。3晚期 椎間盤(pán)突出后病程較長(zhǎng)時(shí)
4、，椎間盤(pán)本身和臨近結(jié)締組織發(fā)生一系列繼發(fā)性病理改變，如椎間盤(pán)突出物的鈣化；椎間隙變窄。椎間盤(pán)突出的類(lèi)型 根據(jù)突出的方向和部位分五型 目前臨床上根據(jù)髓核突出的方向和部位分為 前方突出、后方突出、側(cè)方突出、四周突出、椎體內(nèi)突出，以后方突出多見(jiàn)，后方突出又分為旁側(cè)型和中央型。臨床表現(xiàn) 1.腰部疼痛 幾乎所有患者患部有此癥狀，主要表現(xiàn)在下腰勞累后加重或者較長(zhǎng)時(shí)間取同一姿勢(shì)時(shí)腰痛加重，但休息或臥床后減輕。若髓核大部分突出，突然壓迫神經(jīng)根，使根部血管同時(shí)受壓而造成缺血性疼痛，則疼痛突然爆發(fā)，腰背部肌肉痙攣，疼痛呈痙攣性劇痛。 2. 下肢放射痛 椎間盤(pán)突出患者后期常以腿疼重于腰背痛 3 感覺(jué)異常 4 步行困
5、難 5 肌肉萎縮或者癱瘓 6 馬尾綜合征 會(huì)陰部的麻木、刺痛、排便排尿障礙 查體 腰部向一側(cè)彎曲，生理曲度減小，腰部多處明顯壓痛點(diǎn)或叩痛點(diǎn)。活動(dòng)受限，以前屈為主，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，單側(cè)或者雙側(cè)下肢有皮膚痛、溫、觸覺(jué)減退。單側(cè)或者雙側(cè)下肢部分肌肉肌力減弱，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)病有肌萎縮，或足下垂，足拇指下垂。 1L3-L4 （L4神經(jīng)節(jié)受壓）時(shí)，膝跳反射膝跳反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退 2.L4-L5（L5神經(jīng)節(jié)受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)及足背感覺(jué)減退，伸屈拇趾及第二趾肌力伸屈拇趾及第二趾肌力減退減退 3. L5-S1(S1神經(jīng)節(jié)受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，跟腱反射減弱或消失跟腱反射減弱
6、或消失。第3.4.5趾肌力減退診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.有腰部創(chuàng)傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。 2 常發(fā)生于青壯年 3 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增大（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。 4 脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限 5 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或者遲鈍，病程長(zhǎng)可出現(xiàn)肌內(nèi)萎縮直腿抬高實(shí)驗(yàn)或加強(qiáng)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸減弱 6 X片顯示：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CTMRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。鑒別診斷 骨盆出口綜合征 臨川表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴
7、有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或反射障礙。起病可緩可急，多有創(chuàng)傷勞累著涼或受潮史。病程長(zhǎng)時(shí)可呈間歇性跛行。 檢查 坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆連線(xiàn)的中內(nèi)13上方約2.5厘米處有明顯壓痛，且向大腿后下方放射。 伸跨位被動(dòng)內(nèi)旋下肢或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)均可使癥狀加重 坐位屈曲并靠攏雙膝，雙手?jǐn)D壓分開(kāi)膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重。 俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)癥狀加重。腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法有哪些 1.非手術(shù)治療 2.微創(chuàng)治療 3.手術(shù)治療哪些患者可選用非手術(shù)方法治療腰椎間盤(pán)突出癥？ (1)首次發(fā)病，無(wú)明顯馬尾神經(jīng)癥狀者。腰椎間盤(pán)突出癥的病理改變是逐漸發(fā)生的，因此，首次發(fā)作的病人多可經(jīng)非手術(shù)療法治愈。
8、但病人若出現(xiàn)明顯的馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，如大小便失禁、下肢肌力明顯減退等，則應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。 (2)癥狀較輕者。有些患者雖發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，但其病理變化為單純纖維環(huán)破裂或髓核膨出，或髓核雖已突出，但未壓迫神經(jīng)根，這些患者采用非手術(shù)方法大多療效較好。 (3)全身狀況較差或患有其他嚴(yán)重疾病者。部分患者年老體弱，或患有嚴(yán)重的糖尿病、冠心病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)首選保守治療。 (4)有其他手術(shù)或麻醉禁忌癥者哪些患者需用手術(shù)方法治療腰椎間盤(pán)突出癥？ (1)急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者?；颊咴诎l(fā)病時(shí)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，如大小便功能紊亂者，需緊急手術(shù)摘除椎間盤(pán)。 (2)診斷明確，經(jīng)長(zhǎng)期系統(tǒng)保守治療無(wú)效者。部
9、分患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療，癥狀改善不明顯，且經(jīng)CT或造影檢查明確診斷，應(yīng)接受手術(shù)治療。 (3)癥狀反復(fù)發(fā)作者。一些患者癥狀顯著，經(jīng)非手術(shù)治療緩解后，不到68周又再次發(fā)作，影響正常工作、學(xué)習(xí)和生活時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 (4)病情逐漸發(fā)展，神經(jīng)癥狀明顯者?；颊卟∏榧又?，出現(xiàn)肌力減弱，神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)麻木甚至下垂，查體出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征，結(jié)合CT、造影等檢查神經(jīng)根受壓狀況與癥狀相符，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。 (5)腰椎間盤(pán)突出癥合并其他腰椎骨性病變，需手術(shù)治療或探查者。腰椎椎體邊緣的骨質(zhì)增生和腰椎生理前凸的變平是怎么回事 腰椎椎體邊緣的骨質(zhì)增生（又稱(chēng)骨贅），以及腰椎生理前凸的變平，均是人體自身對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的保保護(hù)性代償護(hù)性代償反應(yīng)。 骨贅的產(chǎn)生增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性和對(duì)抗壓力的反應(yīng)。腰椎生理曲度變平后，使得腰椎間隙增寬，后縱韌帶及黃韌帶拉緊，從而使得椎管局部容積加大，減少了對(duì)神經(jīng)根的壓迫。
《腰椎間盤(pán)突出癥》課件
