財團法人愛盲基金會視障學生獎學金申請表.

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1、財困法人愛盲基金曾祝障^生金申言青表 一、填嘉人資料 填嘉人姓名 填嘉人罩位 中吉青日期 年 月 日 填U人而舌 填嘉人身份 』人 口家人，信舒系 匚其他（言Bi明： ） 二、中吉青人資料 中吉青人姓名 性別 E O 出生日期 年 月 日 障i0別 1.奧障： 布度沖度□■度EB重度 2.的多重障：合儕 障 身份It字虢 畝舌及手械 就1孥校 就1激年您 居住地址 戶籍地址 三、中tw格^明：1.中前文藜獎孥金-卡青嘉出曾攫之嘉!午、獎助孥金、1to 2.中吉青開孥樊孥金-卡青嘉出入孥之孥校系所或取得孥位

2、。 中吉打！目：匚及蓼樊孥金 孥金（/、敷填癮者京青另行加紙?zhí)罴?，或粘貼於位上） 四、檢附文件： 1 .文藜葵季金： □身心障碾手冊正反面影本 樊作品、照片及得樊It明影本等相信制瞪 上生It影本或在明 口其他： 2 .升季葵季金： 匚身心障碾手冊正反面影本 匚學生It影本或在明 』他： 明文件 五、塞查#B繇吉果（以下勿填，由寄查^信由填嘉）： lie料塞查：口守合，送入塞查委jt曾。 符合，原因 催fti： 2.寄核結果： 由合，核彝-匚文蓼樊孥金 Efimi金。 符合，原因 催fti： 核準日期 年 月 日 彝予金（ 元 餐給日期 年 月 日 褊虢: （由本曾填:g） 若有任何疑曲歉迎甯洽本曾承辨社工人JM郭小姐： （02） 2361-6663樽8930