白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中常見 并發(fā)癥及處理

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1、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中常見 并發(fā)癥及處理 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中常見并發(fā)癥及處理雙擊自動(dòng)滾屏 作者：博雅眼科陳慶義添加時(shí)間：2007-3-16一、術(shù)中并發(fā)癥及處理(發(fā)生率、原因、表現(xiàn)、處理、預(yù)防) 一)麻醉 1、眼心反射 定義：壓迫眼球、牽拉肌肉→迷走神經(jīng)過度興奮→心律失常、心動(dòng)過緩，甚至停博。 處理：a、立即停止手術(shù)，上氧；b、阿托品0.01mg/kg iv；c、球后注射1~2%利多卡因；d、心外按摩；e、麻醉科或內(nèi)科醫(yī)師 2、麻醉過敏 表現(xiàn)：病人出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、出冷汗甚至休克(喉頭、氣管、支氣管、肺水腫等所致) 處理：a、立即使病人平臥，刺激人中穴位；b、腎上腺素0

2、.01mg/kg im或DXM5~10mg iv；c、觀察20~30分鐘后，再考慮手術(shù) 預(yù)防：病史+皮試 3、麻醉失敗--追加麻藥 4、球后血腫 處理：(1)終止手術(shù)、適當(dāng)壓迫、包扎眼球、止血?jiǎng)?，必要時(shí)外眥切開。 (2)手術(shù)至少推遲一周 5、一過性黑目蒙 原因：a、針頭損傷視神經(jīng)或刺激了中央A；b、用了腎上腺素；c、過度壓迫眼球；d、麻藥毒性太大或不合格；e、麻藥注入眼內(nèi)或視神經(jīng)鞘內(nèi)(對(duì)側(cè)眼有一過性黑蒙)；f、視神經(jīng)病變患者 處理：a、終止手術(shù)；b、上氧；c、擴(kuò)血管(吸入亞硫酸異戊酯，舌下含硝酸甘油片)。一般于30分鐘內(nèi)恢復(fù)(個(gè)別可達(dá)2小時(shí))。 6、穿破后鞏膜 原因：進(jìn)針方

3、向不對(duì)，進(jìn)針過快，針尖太鋒利 判斷：a、落空感強(qiáng)(比進(jìn)入肌圓錐明顯) b、眼球運(yùn)動(dòng)可帶動(dòng)針頭運(yùn)動(dòng) 處理：終止手術(shù)，探查傷口 (二)固定直肌 縫針太深：穿破眼球(探查傷口→冷凍+外加壓) 牽拉太重、太后：導(dǎo)致眼心反射；損傷提上瞼肌-上瞼下垂 (三)角膜 1、角膜上皮干燥、水腫或脫落 原因：局麻藥；消毒液；沖洗，按摩、壓迫； 暴露 處理：濕潤角膜或刮除上皮 2、后彈力膜脫離 1)原因：器械鈍，進(jìn)出前房次數(shù)多；切口小， 強(qiáng)行進(jìn)入前房；切口太前 2)發(fā)生率：0.5%--8.11% 3)表現(xiàn) 4)處理：此膜很脆弱，極易撕破或撕脫 3、角膜內(nèi)皮水腫：一般較輕，大多不影響

4、視野清晰度 原因： 灌注液：成份、高度、流量 手術(shù)直接損傷 進(jìn)入前房的藥物：腎上腺素、縮瞳劑 急性內(nèi)皮毒性反應(yīng)：由針管內(nèi)器械消毒液引起， 表現(xiàn)：角膜突然霧狀混濁、增厚、透明度下降 (四)切口位置不當(dāng)(Phaco多見) 切口太小：斷流、前房變淺、灼傷內(nèi)皮、后彈力膜脫離 切口太大：漏液、前房變淺、渦流、虹膜脫出 切口太后、太深：虹膜、脈胳膜甚至玻璃體脫出，出血 切口太前：后彈力膜脫離、內(nèi)皮損傷、角膜變形 切口太淺：前瓣撕脫 處理：規(guī)范切口、縫線或更換切口位置 (五)前房出血 1、原因： 切口偏鞏膜，擴(kuò)大切口時(shí)未行鞏膜表面止血 結(jié)膜下出血內(nèi)滲 虹膜周切或切開，損傷

5、虹膜血管大環(huán)、小環(huán) 睫狀體損傷 虹膜紅變、異色等 大角膜、先青、馬凡氏綜合征等 血液病、抗凝治療 2、處理 前房外出血：燒灼、電凝、0.1%腎上腺素棉球壓迫、縫線 前房內(nèi)出血：腎上腺素；縫合切口，升高I.O.P；出血點(diǎn)位置清晰時(shí)電凝(少用) (六)術(shù)中高眼壓 1、原因 術(shù)前眼壓控制不佳 麻醉不足，眼外肌有張力 球后麻藥過多、出血→眶壓高 脈胳膜上腔出血 憋尿、憋氣 鞏膜薄、頸粗而短等 2、表現(xiàn) 指壓或眼壓計(jì)測量I.O.P高 切口裂開，虹膜外脫，前房變淺，虹膜晶體隔前移 粘彈劑恢復(fù)前房不理想 3、處理 放松牽引線、開瞼器 縫合切口 外眥切開 高滲劑

6、 前房內(nèi)注入粘彈或加大灌注 玻璃體抽液 必要時(shí)停止手術(shù) (七)虹膜損傷 1、術(shù)中小瞳孔 (1)原因 術(shù)前散瞳劑應(yīng)用不當(dāng) 前房淺 液體、器械刺激虹膜 虹膜及全身情況：虹膜前后粘連、萎縮、彈性差、瞳孔僵直，晶體半脫位，糖尿病等 (2)處理 注入足量粘彈劑 滴腎上腺素、新福林或阿托品 虹膜鉤對(duì)拉 括約肌剪開：深1㎜±，3-4個(gè)點(diǎn) 括約肌剪除或撕掉 虹膜放射狀切開 四個(gè)虹膜鉤拉開 硅膠瞳孔擴(kuò)張環(huán) (3)預(yù)防 術(shù)前充分散瞳，必要時(shí)加阿托品 術(shù)前加甾體類藥物：消炎痛、雙氯滅痛 灌注液中加腎上腺素 術(shù)中減少刺激虹膜，保持前房深度 特殊器械 2、虹膜根部離斷

7、 (1)原因 擴(kuò)大切口時(shí)損傷 強(qiáng)有內(nèi)推虹膜 強(qiáng)行分離虹膜前后粘連 高負(fù)壓吸引(Phaco術(shù)) (2)處理 虹膜明顯下垂或可能引起雙瞳孔--縫合 (八)截囊 1、截囊針進(jìn)入前房困難的原因 穿刺口太小(一般為1-1.5mm),針頭過長(一般為0.5-1mm) 穿刺口太大，前房變淺 切口太后，伴虹膜堵塞 截囊針誤入間質(zhì)層 后房壓力高、晶體懸韌帶松弛→淺前房 2、截囊時(shí)前房變淺或消失 原因： 切口太大 灌注不足或注入粘彈太少 后房壓力太高 3、環(huán)形撕囊囊膜放射狀撕裂 (1)原因： 囊膜太脆、變薄 囊膜太韌、機(jī)化 前房太淺，后房壓高 顯微鏡太差或無紅光反

8、射 方法不正確 (2)處理：加深前房繼續(xù)或反撕；改截囊 4、前囊殘留過多 危害： 影響皮質(zhì)抽吸 前囊內(nèi)卷→瞳孔外翻、變形 粘貼內(nèi)皮→角膜水腫 后發(fā)障增加 (九)晶體 1、晶體脫位 原因：病人因素、手術(shù)因素 處理：與術(shù)前已知晶體脫處理原則相同 晶體匙圈出晶體核或整個(gè)晶體+前部玻切 2、娩核困難 原因： 截囊口小于5㎜(在2°、10°松解前囊) 瞳孔小于5㎜(拉開12°虹膜) 切口太小 I.O.P太低(注入粘彈劑或圈核) 核太軟、大小(注粘彈劑或圈核) 方法不對(duì) (十)術(shù)中后囊破裂及玻璃體脫出 1、發(fā)生率：小于3%，取決于技術(shù)熟練程度、術(shù)式、誘因、病人

9、的危險(xiǎn)因素 2、后囊破裂及玻璃體脫出原因 術(shù)前后囊已破裂(如外傷) 水核分離時(shí)，注水過快、過多，且未壓迫核邊緣或旋核過猛、方向不對(duì) 前囊有放射狀撕裂仍強(qiáng)行撕囊或晶體核液化而針刺過深 娩核 抽吸皮質(zhì)(占49%) 植入人工晶體 3、玻璃體脫出的表現(xiàn) 前房突然加深，輕壓切口或停止灌注，前房不消失 皮質(zhì)自發(fā)性移位，核傾斜 切口有無色透明的膠凍樣物質(zhì)，擦不動(dòng)，拉之可牽動(dòng)虹膜 有時(shí)能看到后囊破孔大小、位置 Phaco時(shí)，核的跟隨力下降或消失，乳化核的力量減弱 4、玻璃體脫出的處理 1)有前部玻切機(jī)時(shí)的處理 解除壓迫眼球因素 行前部玻璃體切割，一期植入I.O.L 虹膜周切

10、 前房內(nèi)注BSS或空氣 2)無前部玻切機(jī)的常規(guī)處理 縫合切口，解除壓力 剪除切口及瞳孔平面以前的玻璃體，用棉纖或吸血海棉將其粘走 虹膜周切或大切 前房注入空氣 術(shù)后用高滲劑使玻璃體回退 3)前部玻切充分的指征 瞳孔變圓，虹膜向后垂落 輕壓切口，前房消失 輕擦切口，無虹膜活動(dòng) 氣泡在前房可自由移動(dòng) 4)關(guān)于IOL植入 有玻溢，未玻切，原則上不植入IOL 后囊有小破孔，無玻溢，可植入IOL 有玻溢，玻切后：破孔<6㎜，可植入后房型IOL；破孔>6㎜，可植入懸吊式或前房型IOL 5、玻溢危害 使手術(shù)失敗 使切口愈合延遲或不良 誘發(fā)角膜內(nèi)皮失代償 加重術(shù)后反應(yīng)

11、 產(chǎn)生機(jī)化牽拉，引起瞳孔變形，黃斑水腫、皺折及網(wǎng)脫 術(shù)后視力減退，恢復(fù)較慢 (十一)晶體核落入玻璃體 1、原因 小瞳孔 CCC失敗，前房不穩(wěn)定或分核過重使后囊撕裂 雕刻太深、太周邊使后囊破裂或旋核太猛，方向不對(duì)使懸韌帶斷裂 操作失誤(推核太快、太重等) 2、處理 輔助鉤放入核塊后方將其托住，注入粘彈劑后，將核塊取出，或行前部玻切后夾除核塊 看不到核塊時(shí)，行前部玻璃體干切或俯臥位，待核塊前移時(shí)，固定取出 后部玻切、重水、超聲粉碎 1、IOL偏心或傾斜 1)原因 張力不對(duì)稱 一攀位于囊，另一攀位于睫狀溝 皮質(zhì)或前囊膜殘留過多 后囊部分破裂或懸韌帶部分?jǐn)嗔? 2、I

12、OL植入玻璃體 1)原因： 后囊已破未發(fā)現(xiàn)，誤植IOL 淺前房強(qiáng)行植入IOL 2)處理：取出IOL→前部玻切→再植入IOL 3、IOL植入后瞳孔不圓 1)原因 括約肌損傷 殘留前囊卷曲或皮質(zhì)阻擋 虹膜脫出嵌于或被縫于切口 IOL襟推壓 2)處理：針對(duì)病因 (十二)切口縫線埋藏困難 原因：縫線太緊 邊距太短 線結(jié)太大，縫針太小 組織堵塞針道 組織水腫 (十三)暴發(fā)性脈胳膜上腔出血 1.發(fā)生率：國外0.2%，國內(nèi)0.07% 2.發(fā)生時(shí)間：1/3術(shù)中，1/3術(shù)后3-6小時(shí)，1/3術(shù)后7小時(shí)-9天 3.表現(xiàn)：突發(fā)性IOP增高→切口裂開，前房變淺或消失→晶體、虹膜、

13、玻璃體脫出→瞳孔區(qū)可見片狀暗黑色組織前移→甚至視網(wǎng)膜脫出，伴鮮血流出；病人常有突發(fā)性頭痛或煩躁不安 4.處理 早期特征：突然出現(xiàn)前房變淺或消失，虹膜脫出復(fù)位困難 立即縫合(要緊、要密) 后鞏膜切開引流 前房注入粘彈劑 加壓包扎、止血?jiǎng)? 對(duì)出血不止或有視網(wǎng)膜、脈胳膜脫出者，行眼內(nèi)容剜出或眼球摘除 5.預(yù)后：大部分痌人眼球萎縮、無光感；少部分保存一點(diǎn)視力(0.1以下) (十五)視網(wǎng)膜光損傷 1、視網(wǎng)膜損害的光閾值及照射時(shí)間(平均值)： 近視眼或正視眼：100~970MW/c㎡，27分鐘 無晶體眼：59~590MW/c㎡，45分鐘 2、預(yù)防(IOL植入術(shù)后) 加快手術(shù)速度

14、 減少進(jìn)光量：同軸換成斜軸照明；遮蓋瞳孔區(qū) (棉片或遮光裝置)；前房注入空氣(改變屈光狀態(tài))；縮瞳 術(shù)后并發(fā)癥及處理 上瞼下垂 原因：不正確夾持上直肌(常見)；麻醉損傷神經(jīng) 處理：輕者可自行恢復(fù)，重者可在數(shù)月恢復(fù)，給予vitB12；ATP等治療個(gè)別未恢復(fù)者，6個(gè)月后手術(shù) 角膜水腫 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(CD)：生理狀態(tài)下：20歲3500個(gè)±/m㎡；40歲3000個(gè)±/m㎡；60歲2500個(gè)±/m㎡；70歲2000個(gè)±/m㎡以上；若CD 1500個(gè)±/m㎡為警界值；1000個(gè)±/m㎡為臨界值(失代償). 原因：術(shù)前CD低，功能差；術(shù)中機(jī)械損傷；化學(xué)損傷；術(shù)后并發(fā)癥 角膜水腫分度

15、 條紋狀水腫(3-5天消退) 局限性蜂窩狀水腫(7-10天消退) 角膜全部或大部分(彌漫性)水腫(1個(gè)月左右) 大泡性角膜病變(3-6月不消退) 處理 激素、擴(kuò)瞳 保護(hù)上皮、高滲濟(jì)滴眼 非甾體類藥 對(duì)癥 穿透性角膜移植 虹膜睫狀體炎 原因：患者條件；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；感染；術(shù)中損傷；異物殘留 處理：針對(duì)病因進(jìn)行局部和全身治療；藥物治療無效時(shí)，取出晶體+前部玻切(往往為感染) 術(shù)后淺前房 原因：切口滲漏；IOP太底(網(wǎng)脫、脈脫)；虹膜后粘連；瞳孔阻滯；IOP高(惡青，脈絡(luò)膜上腔出血)等 處理：根據(jù)原因 前房出血 原因：術(shù)中止血不徹底；術(shù)后碰傷，咳嗽；IOL磨損；切口

16、外滲；全身病變(虹膜紅變糖尿病) 處理：少量出血(Ⅰ級(jí))保守治療，大量出血(Ⅲ級(jí))保守治療5-7天效果不好伴IOP高時(shí)，可能引起角膜血染、視神經(jīng)損傷→前房沖洗 前房沖洗指征 Ⅱ級(jí)積血(1/3~1/2)，治療3~9天無效； Ⅲ級(jí)積血(1/2)IOP 24mmHg持續(xù)6天 IOP50mmHg，持續(xù)5天 IOP60mmHg，持續(xù)3天 角膜有水腫及少量血染(SLE檢查) IOL位置異常 原因：囊袋或懸韌帶損傷；后囊纖維增生與牽拉IOL 處理：視力下降復(fù)視及視物周圍有暗影者觀察縫線固定 IOL脫入玻璃體腔 原因：囊袋或懸韌帶嚴(yán)重?fù)p傷 處理：如無并發(fā)癥，矯正視力好，可以觀察；復(fù)位

17、取出或更換；前部玻切(IOL可見時(shí))后部玻切 繼發(fā)性青光眼 一過性眼壓高(2~3天恢復(fù))降眼壓+激素 瞳孔阻滯青光眼 原因：玻璃體堵塞小瞳孔IOL夾持并虹膜廣泛后粘連 處理：擴(kuò)瞳糾正IOL位置或虹膜周切或小梁切除 惡性青光眼 原因：玻璃體前界膜損害后,房水倒流入玻璃體 處理：擴(kuò)瞳降眼壓手術(shù)(切開晶體后囊和前界膜前 部玻切) 后發(fā)障 發(fā)生率：成人20~40%，兒童高76~88%，常始于術(shù)后6月~2年 類型：珍珠樣型纖維樣型混合型 程度：Ⅰ度眼底可見者，Ⅱ度眼底部分可見，Ⅲ度眼底完全看不清 處理：激光或手術(shù)治療 眼內(nèi)炎 發(fā)生率：2‰--5‰ 原因：眼睛局部有炎癥病灶，手術(shù)所用液體，器械IOL感染，慢性眼內(nèi)炎常繼發(fā)于傷口與針道 處理： 1.立即取房水和玻璃體標(biāo)本送涂片和培養(yǎng) 2.細(xì)菌感染可能性大時(shí)：全身應(yīng)用大量廣譜抗生素、激素(抗生素治療24小時(shí)后用為宜) 3.球結(jié)膜下注射(isc)抗生素+DXM(2.5mg) 4.玻璃體內(nèi)注藥 5.真菌感染時(shí)---預(yù)后差，首選二性霉素B 黃斑囊樣水腫 原因：內(nèi)眼手術(shù)破壞血房水屏障玻璃體牽拉視網(wǎng)膜光損傷 處理：藥物激素+非甾體藥物(抑制FG)+Diamox有玻璃體嵌頓或牽引者，激光切斷條索或玻切 網(wǎng)脫 原因：視網(wǎng)膜變性玻璃體 處理：常規(guī)網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)；后部玻切、光凝、硅油