體外膜肺氧合在縱膈移位致心搏驟停中的應(yīng)用

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1、體外膜肺氧合在縱膈移位致心搏驟停中的應(yīng)用 體外膜肺氧合（ECMO）乍為危重患者的一種治療手段，主要用于循環(huán)支持，呼吸 支持，體外循環(huán)替代。對于一些心搏驟停患者，由于缺血缺氧，心肺復(fù)蘇困難，同 時全身器官因為缺血缺氧，造成不同程度損害。體外膜肺氧合可以使機體在脫離或 部分脫離自身心肺的情況下進行血液循環(huán)和氣體交換，暫時替代心肺的部分功能或 減輕心肺的負荷，迅速糾治各種原因所致的呼吸心搏驟停引起的呼吸循環(huán)功能衰 竭，保證重要臟器的灌注，使其獲得一定時間來完成功能上的改善和病理上的修 復(fù)，幫助患者渡過危險期。 2011 年廣東中山市人民醫(yī)院成功地應(yīng)用了體外膜肺氧 合搶救了 1 例因縱

2、膈移位致心臟驟停的患者，現(xiàn)將實施方法報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 患者，女， 45 歲，體質(zhì)量50 kg ，因左側(cè)腎上腺增生并結(jié)節(jié)在本院行左側(cè)腎上 腺腫物切除，既往有高血壓病史，生化檢查排除了嗜 鉻細胞瘤可能性。余未見異常?；颊咴谌砺樽硐掠覀?cè)臥位下行手術(shù)治療?；? 者行右頸內(nèi)靜脈穿刺成功置管。手術(shù)過程順利，麻醉復(fù)蘇后返回病房。 12 h 后， 患者訴呼吸困難并發(fā)綱，緊急行氣管插管并送ICU治療。在ICU拍胸片示右側(cè)血氣 胸，左側(cè)心臟移位，縱膈移位，中心靜脈導(dǎo)管入胸腔。緊急行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù) 并行左側(cè)鎖骨下中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）,胸腔引出3 00

3、0 ml血水。1 h 后，胸腔引流減少，經(jīng)快速輸入血制品后血壓基本正常。 2 h 后，患患血壓迅速 下降，血壓 65/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,中心靜脈壓 21 mm Hg 心^率 130 次/min.給予血管活性藥物，效果不理想，5 min后患者心搏驟停，立即行心臟按 壓，血壓50/40 mm Hg,中心靜脈壓21 mm Hg氣道壓35 mm Hg雙側(cè)瞳孔散大 6 mm體格檢查心臟移位。經(jīng)專家會診緊急行ECMOt療,ECMO!行后，心率立即恢 復(fù) 140 次/min ,血壓 70/60 mm Hg,中心靜脈壓 7 mm Hg ECM就量 2.5 L/m

4、in. 通過快速補液來維持ECM胱量和應(yīng)用血管活性藥物以維持全身重要器官的灌注。 并立即送手術(shù)室行右側(cè)開胸探查術(shù)，術(shù)中視胸管堵塞，右鎖骨下靜脈破裂出血，胸 腔吸出3000 ml血水，2000 ml血塊。行靜脈修補術(shù)，送回ICU。生命體征：血壓 95/72 mm Hg,中心靜脈壓10 mm Hg心^率130次/min ,血管活性藥物：多巴胺15 μg/(kg?min) ，腎上腺素0.05 μg/(kg?min) ，去甲腎上腺素 0.1 μg/(kg?min) 。 ECMO量2.67 L/min 。并行腦部高壓氧治療。 1.2 ECMO建立與應(yīng)用 ECMOS注系統(tǒng)由 Me

5、dtronic Biopump 離心泵、Medtronic 氧合器、Stockert? 變溫水箱以及Medtronic提供的Cameda干素涂抹ECMO!裝等成。ECMO0充液采 用復(fù)方電解質(zhì)注射液(勃脈A)1000 ml進行ECMOt充排氣。切開右側(cè)股動脈、股靜 脈同時全身肝素化 (1 mg/kg) ; 分別經(jīng)股動、靜脈分別插入 15 Fr (10 cm) 和 19 Fr(45 cm)Medtronic 肝素涂層插管，行股靜脈-股動脈(V-A) ECMQ ECMO1問機械輔助通氣模式為容 控或同步間歇強制通氣加壓力支持(SIMV+PS),呼吸頻率6,10次/min,潮氣量 6,10 ml/

6、kg ，吸入氧體積分數(shù)40%,50% , 氣道峰壓 20 cm H2O, 避免過高的呼氣末 正壓(≤8 mm Hg)。維持ACT值在160,200 s,流量2,3 L/min, 血溫維持在 35,36? 。流量隨生命體征和血氣分析結(jié)果調(diào)整。在原發(fā)出血沒有糾正前，對于容量 不足的可從ECM舔統(tǒng)旁快速輸入血制品等以保證 ECM就量以維持重要器官的最基 本灌注。 1.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測患者輔助前后的生命體征: 血壓，心率，中心靜脈壓。血氣生化檢查 : 乳 酸，BNP N-端腦利鈉肽前體(BNP)。心臟彩超。 2 結(jié)果 患者輔助時間 24 h ，生命體征和射血分數(shù)(EF) 逐漸恢復(fù)

7、，見表1。意識清醒無 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。無器官并發(fā)癥，各器官功能正常。治療過程中乳酸逐漸恢復(fù)正 常，具體變化見表2, BNP逐漸恢復(fù)正常，具體變化見表2。9 d后患者成功出 院。 3 討論 3.1 心搏驟停原因 患者放置胸管以后引流減少一定程度上掩蓋了病情?；颊哂覀?cè)大量的血液，血 凝塊壓迫右肺，擠壓縱膈使左側(cè)胸腔壓力增大。血壓下降后的加壓輸血加劇了左胸 的高壓，胸腔高壓狀態(tài)，擠壓縱膈，使大動脈、心臟擺動扭曲造成呼吸循環(huán)衰竭， 心跳驟停死亡，大量的失血及貧血加劇了這一發(fā)生，與姜立昕,1, 的報道相似。 3.2 成功原因分析 心肺復(fù)蘇成功與否與心搏驟停原因、心搏驟停與心肺復(fù)蘇間

8、期、心肺復(fù)蘇時心 臟冠脈流量及氧供等相關(guān)，其中起決定作用的因素是能否及時恢復(fù)有效的自主循 環(huán)，迅速將充足的含氧血液送往腦和冠狀動脈, 以防止血流中斷引起的細胞損害 ,2 3, 。在心臟自主循環(huán)還沒有恢復(fù)前如何保證全身其他器官的灌注非常重要，與復(fù)蘇 后的器官功能 緊密相關(guān)，尤其是大腦。因此如何保證復(fù)蘇期間的全身器官的氧供至關(guān)重要。 體外膜肺氧合(ECMO技術(shù)是用于心臟直視手術(shù)時暫時替代心肺功能的一種技 術(shù) ,4, 。它可以使機體在脫離或部分脫離自身心肺的情況下進行血液循環(huán)和氣體交 換，暫時替代心肺的部分功能或減輕心肺的負荷，迅速糾治各種原因所致的呼吸心 搏驟停引起的呼吸循環(huán)功

9、能衰竭，保證重要臟器的灌注，使其獲得一定時間來完成 功能上的改善和病理上的修復(fù)，幫助患者渡過危險期，改善預(yù)后，5,。ECMOt療期 間, 心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學(xué)處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。體外 膜肺氧合還可酌情控制機體溫度， 降低氧耗，保護重要生命臟器功能，尤其可同 時進行亞低溫治療，對腦復(fù)蘇具有重要作用，2,。隨著患者原發(fā)病的糾正，ECMO 繼續(xù)輔助，心功能不斷恢復(fù)，患者心率、CVP孚L酸、BN國漸接近正常值。乳酸 的不斷下降與ECMOI助的成功和患者的預(yù)后呈相關(guān)性，6,。Elliott,7, 極力推薦血 乳酸作為監(jiān)測休克復(fù)蘇的最佳和終末指標(biāo)，它能準(zhǔn)確評估休克的嚴(yán)重程

10、度，預(yù)測病 死率和觀察復(fù)蘇的效應(yīng)。 Manikis 等,8, 和 Durham 等,9, 認為血乳酸水平恢復(fù)至正 常的時間對存活至關(guān)重要。心室負荷和室壁張力的改變是刺激BN叫泌的主要條 件,BNP是多肽類神經(jīng)激素，心肌組織及急性或慢性擴張，都會引起心臟電生理性質(zhì) 的急性或慢改變，10,。當(dāng)出現(xiàn)心功能衰竭時，血漿BNPZK平明顯升高,BNP已成為 診斷心力衰竭較靈敏、較特異的一個生化指標(biāo)。無論患者有無急性心力衰竭， NT- proBNP 值升高的患者病死率更高,11, 。患者在失血性休克改善后心功能迅速恢 復(fù)，全身氧合代謝明 顯改善。這與其他原因引起的心臟驟停和低心排在心功能恢復(fù)的快慢上

11、有明顯 區(qū)別,12-13,。這和患者在發(fā)生心搏驟停后立即建立ECMO：善心臟氧合和負荷相 關(guān)，使心肌受損較小。而其他的很多是心肌有原發(fā)性損害或心臟受損較大，需要較 長時間來恢復(fù)。 3.3 急救應(yīng)用經(jīng)驗 該患者應(yīng)用ECM御證重要器官氧供，并迅速進行原發(fā)病的治療，改善了患者 的預(yù)后。對于此類患者，因心臟負荷重，常規(guī)復(fù)蘇方法復(fù)蘇困難，而且心臟復(fù)蘇后 進行手術(shù)治療過程危險，應(yīng)用 ECM御證重要器官灌注，防止二次心搏驟停帶來的 不良后果，獲得了一定時間來完成原發(fā)病的治療，并且使手術(shù)過程更加安全。 參考文獻 ,1, 姜立昕 . 胸部刀傷遲發(fā)氣胸全麻死亡1 例分析 ,J,. 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)

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