顱內(nèi)動脈夾層PPT課件

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1、2021/6/71顱內(nèi)動脈夾層顱內(nèi)動脈夾層 intracranial aortic dissection2021/6/72定義定義 顱內(nèi)動脈夾層 ( intracranial aortic dissection )是指顱內(nèi)動脈的內(nèi)膜破裂后造成血液進(jìn)入血管壁內(nèi),形成血管內(nèi)膜-中膜或中膜-外膜間血腫,造成血管狹窄或夾層動脈瘤。2021/6/73前言前言 分外傷性和自發(fā)性 是年輕患者卒中的不易診斷的病因之一,自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層占青年成人腦卒中的20%-25%，青年人缺血性卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因 約 1/4 顱內(nèi)頸內(nèi)動脈夾層和 1/2以上椎基底動脈夾層發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，椎基 底動脈夾層占

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血病例的3 7% 部位：主要在顱內(nèi)動脈主干:頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動 脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈。分支處如大腦后動脈、大 腦前動脈則比較少見。 多數(shù)后循環(huán)動脈夾層發(fā)生在近小腦后下動脈起始部(V4段),前循環(huán)動脈夾層常見部位是頸內(nèi)動脈床突上段和大腦中動脈主干。 2021/6/74病因病因u先天性因素：如遺傳性結(jié)締組織病(Marfan氏綜合征、Ehlers Danlos綜合征)、A1-抗胰蛋白酶缺乏等u頸部過度運(yùn)動、頸部按摩u感染因素：呼吸道感染可能是頸動脈和椎動脈夾層的危險因素u血管性疾病相關(guān)因素：吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高等u偏頭痛：可能與偏頭痛發(fā)作時血管壁水腫

3、易產(chǎn)生夾層有關(guān)u顱內(nèi)動脈的肌層和外膜厚度只有顱外動脈的 2/3，且外彈力膜發(fā)育不全 ，滋養(yǎng)血管少2021/6/75病病因因如遺傳性結(jié)締組織病(Marfan氏綜合征、Ehlers Danlos綜合征)、A1-抗胰蛋白酶缺乏等如頸部過伸運(yùn)動和頸部旋轉(zhuǎn)(包括練習(xí)瑜伽、刷天花板、過度咳嗽和打噴嚏等)可引起頸部動脈夾層呼吸道感染可能是頸動脈和椎動脈夾層的危險因素先天性因素頸部過度運(yùn)動、按摩感染因素血管性疾病相關(guān)因素偏頭痛血管本身因素吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高等可能與偏頭痛發(fā)作時血管壁水腫易產(chǎn)生夾層有關(guān)肌層和外膜厚度只有顱外動脈的 2/3且外彈力膜發(fā)育不全 ，滋養(yǎng)血管少,外膜較薄弱且缺

4、乏血管周圍支持組織2021/6/76病理機(jī)制病理機(jī)制血管內(nèi)膜撕裂壁間血腫血管內(nèi)膜-中膜間血腫血栓形成血管狹窄繼發(fā)性腦缺血血管中膜-外膜間血腫動脈擴(kuò)張夾層動脈瘤SAH破裂2021/6/77臨床表現(xiàn)1、急性缺血 嚴(yán)重偏頭痛是本病的主要癥狀 。腦缺血、初始癥狀后數(shù)天發(fā)生卒中，2周內(nèi)癥狀呈反復(fù)性，Horner綜合征，血管搏動性雜音。基底動脈夾層并發(fā)癥狀：腦干缺血、頭痛、腦干梗塞。發(fā)病2周內(nèi)波動性神經(jīng)系統(tǒng)體征為顱內(nèi)動脈夾層特點(diǎn)，發(fā)生機(jī)制可能是腦血流低灌注。2、慢性缺血 慢性夾層動脈瘤可以產(chǎn)生隱匿性血栓栓子,成為顱內(nèi)動脈栓塞的來源之一。患者表現(xiàn)為對阿斯匹林和華法林聯(lián)合治療的戲劇性反應(yīng),其反復(fù)缺血的發(fā)生機(jī)制

5、是血小板-纖維蛋白-凝血酶相關(guān)的動脈內(nèi)栓塞。大型的或有占位效應(yīng)的夾層動脈瘤也可以壓迫局部腦結(jié)構(gòu)和顱神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。2021/6/78臨床表現(xiàn)3、蛛網(wǎng)膜下腔出血 主要表現(xiàn)頭痛 ，有SAH時多提示，顱外段椎動脈夾層動脈瘤向顱內(nèi)擴(kuò)展，顱內(nèi)段椎動脈夾層發(fā)生于小腦后下動脈起始部。4、假性動脈瘤缺乏特有的臨床表現(xiàn)，主要有 ( 1 )前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀：顱腦外傷可輕 可重，一般多伴有顱骨骨折、腦挫裂傷和(或)血腫，半數(shù)有意識障礙；(2 )出血出血：約半數(shù) 以上患者有破裂出血的表現(xiàn)，傷后延遲性腦出血的時間可從傷后數(shù)小時至10年不等，但一般在傷后 2周3周，根據(jù)假性動脈瘤的部位可表現(xiàn)為硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、

6、腦內(nèi)、腦室或混合性出血；(3)鼻出血鼻出血：位于海綿竇、巖骨段的假性動脈瘤破裂，可 引起鼻腔反復(fù)大出血，導(dǎo)致患者失血性休克和窒息；(4)顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷：動脈瘤、血腫和顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致患者頭痛、動眼或外展等腦神經(jīng)麻痹、癲癇、肢體無力、感覺障礙和精神異常等；(5)顱底外傷性頸內(nèi)動脈瘤通常具有單盲、 反復(fù)大量鼻出血和顱底骨折的三聯(lián)征臨床表現(xiàn)2021/6/79影像表現(xiàn)DSA 是檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有一定的創(chuàng)傷性，因此在臨床中首先采用CTA、MRA 直接征象：雙腔征、雙向血流、晚期動脈顯像、造影劑夾層內(nèi)滯留。 間接征象：動脈管腔呈線珠狀，或波紋狀，或線樣征，狹窄端呈火焰狀、鼠尾狀閉塞。如果血管痙攣

7、和（或）動脈瘤腔內(nèi)血栓形成（壁內(nèi)血腫），對比劑濃度或劑量不夠，假腔和破口可能就顯示不良，僅顯示為血管腔的狹窄，造成假陰性的結(jié)果。2021/6/710MRI及MRA 高分辨率的MRI可顯示動脈腔、動脈壁以及壁問血腫。 T1、T2加權(quán)像動脈夾層為新月形壁問高信號，而且隨著血腫的吸收，其信號強(qiáng)度也發(fā)生變化，殘留的血管腔為低信號。血腫或血栓的信號多樣，可呈低信號、等信號、高信號，主要與發(fā)病時間有關(guān)，大多數(shù)檢查時血腫或血栓位于亞急性期，因而 T1WI 及 T2WI 掃描均呈高信號，與真腔的低信號形成明顯的反差。 “內(nèi)膜片”是血管壁因夾層分離而剝脫的血管內(nèi)膜，在T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)成像上呈高信號瓣膜狀

8、物？。“內(nèi)膜片”不能作為動脈夾層分離的診斷依據(jù)，因?yàn)楫?dāng)正常血流和MRI存在一定夾角時，可產(chǎn)生“內(nèi)膜片”樣信號影。 MRA對診斷夾層動脈瘤的敏感性很高。對存在假性動脈瘤、動脈瘤樣擴(kuò)張、血管閉塞和串珠征的患者具有診斷意義，并可用于患者的隨訪。不過，MRA不能分辨血流緩慢的假腔和壁間血腫，對動脈夾層分離的診斷幫助有限。2021/6/711CTA 可以清楚顯示夾層動脈瘤的位置和形態(tài)，目前已經(jīng)成為篩查及隨診復(fù)查的主要手段。 常見表現(xiàn)：血管壁增厚、壁內(nèi)血腫、血管腔呈中央狹窄或偏心性狹窄，可伴動脈瘤，血管腔突然或逐漸閉塞或環(huán)形強(qiáng)化，伴隨管徑增大。出現(xiàn)偏心性狹窄是比較可靠的征象。 管腔動脈瘤樣擴(kuò)張或擴(kuò)張與狹窄

9、交替出現(xiàn)，伴或不伴有新月形增厚管壁或內(nèi)膜瓣。 與DSA相比，CTA診斷椎動脈夾層分離的敏感性和特異性 分別為100和98。2021/6/712診斷要點(diǎn) 前循環(huán)相對較多位于顱外段，形態(tài)上表現(xiàn)為非擴(kuò)張性病變；后循環(huán)多位于顱內(nèi)段 ，形態(tài)上多表現(xiàn)為擴(kuò)張性改變，故前循環(huán)的夾層多表現(xiàn)為腦梗死，而后循環(huán)多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 確診假性動脈瘤常需術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后病理證實(shí)，術(shù)前診斷有一定難 度，在評估自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫或鼻出血患者時，若出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑假性動脈瘤的可能：(1)有頭部外傷史，尤其是顱底骨折經(jīng)鼻腔鏡治療或血管內(nèi)治療病史；(2)在傷后3周內(nèi)突發(fā)的鼻出血，為動脈性出血，可反復(fù)發(fā)生，且

10、鼻腔內(nèi)找到出血點(diǎn)；(3)長期感染發(fā)熱，尤其是感染性心內(nèi)膜炎病史；(4)年輕患者。2021/6/713治療 顱內(nèi)動脈夾層產(chǎn)生的腦缺血通常是由于腦低灌注引起的。由于其有自愈可能，目前多采取嚴(yán)格的內(nèi)科治療，如果臨床及影像學(xué)隨訪血管狹窄逐漸加重，首選支架重建血管真腔、閉塞假腔，因其為微創(chuàng)，并發(fā)癥少。置入后需要抗凝和抗血小板聚集治療。 內(nèi)科治療：有出血傾向者禁忌抗凝治療；血栓引起卒中者行抗血小板治療，每3個月復(fù)查MRI或和DSA，受累動脈恢復(fù)正常則停止抗血小板治療。 外科治療：主要是以重建血管真腔、閉塞血管假腔，以減少動脈栓塞的危險為目的?？刹捎醚艽顦蚧蜓苤亟ㄖ委?，如大隱靜脈或橈動脈搭橋，小腦后下動脈側(cè)一側(cè)吻合，夾層動脈瘤切除+供血動脈搭橋重建。 介入治療：彈簧圈栓塞、支架輔助的彈簧圈栓塞、可脫性球囊栓塞等。破裂的夾層動脈瘤，多采取的是單純重疊支架或支架輔助彈簧圈治療。支架置入是重建血管真腔的主要方法。部分資料從網(wǎng)絡(luò)收集整理而來，供大家參考，感謝您的關(guān)注！