三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

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1、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 （一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 （二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 （三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織

2、實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。 （四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 （五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 （三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。

3、（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 （五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。 （六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。 （七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 　?。ㄒ唬┽t(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)

4、范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。 　　（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。 　　（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 （六

5、）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┽t(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。 （二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。 （三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。 （四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與

6、變異情況。 　?。ㄎ澹┙⑴R床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。 　?。┽t(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 　　（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 　　 （一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 　?。ǘ└鶕?jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院

7、現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。 　?。ㄈ┯筛呒壜毞Q醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。 　?。ㄋ模┯弥贫扰c程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。 　?。ㄎ澹┻\用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。 　?。槌?/p>

8、院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。 　　（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。 　?。ò耍μ峁┬律鷥鹤≡涸\療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 　　（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。 　?。ǘ嵭谢颊卟∏樵u估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依

9、據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。 　　（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 　?。ㄋ模┽t(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。 　?。ㄎ澹┦中g(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。 　?。┦中g(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 　?。ㄆ撸┳龊没颊呤中g(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 　?。ò耍┛浦魅?、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍

10、手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬嵭新樽磲t(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。 　?。ǘ嵭谢颊呗樽砬安∏樵u估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。 　　（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。 　 （四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 　　（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 　?。┙⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患

11、者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。 　?。ㄆ撸┙⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。 　?。ò耍┛浦魅?、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┲匕Y醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 　　（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療

12、質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。 　　（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。 　?。ㄋ模┰O(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。 　　（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。 　　（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)

13、量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 　　（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共

14、衛(wèi)生事件救治專家組。 　?。ㄈ└鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。 　　（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 　　（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。 　　（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提

15、供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 　?。ㄈ┽t(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。 　?。ㄋ模┛浦魅?、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┻M(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。 　?。ǘ┫蚧颊呒捌浼覍俪浞终f明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。 　?。ㄈ┯涗浌δ芸祻?fù)的過程與訓(xùn)練的效果。 　　（四）評

16、估康復(fù)治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) （一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 　?。ㄈ┮罁?jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 　?。ㄋ模┯刑弁粗委煶Ｒ姴l(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。 　　（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評

17、價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) 　　（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。 　　（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 　?。ㄈ┮罁?jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。 　?。ㄋ模┫蚓駳堈险呋蚱渌|體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。 　 （五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。 　?。┛浦?/p>

18、任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┽t(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 　?。ǘ┙?jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。 　?。ㄈ┱_、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。 　?。ㄋ模┯邢嚓P(guān)規(guī)章制度和程序，

19、規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。 　?。ㄎ澹┽t(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 　　（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。 　　（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。 　?。ò耍┡鋫渑R床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 　?。ň牛┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)

20、與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) 　　（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。 　?。ǘ┯袑嶒炇野踩绦?、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。 　?。ㄈ┯删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。 　　（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 　　（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。 　　 （六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。 　　（七

21、）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┎±砜圃O(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。 　?。ǘ氖虏±碓\斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。 　?。ㄋ模┘皶r提

22、供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。 　?。ㄎ澹┡R床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。 　?。┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┽t(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。 　　（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖

23、像質(zhì)量評價。 　?。ㄈ┨峁┮?guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。 　　（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實施并記錄。 　　（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 　?。┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) （一）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血

24、管理委員會。 　?。ǘ┰O(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 　　（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。 　　（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 　?。ㄎ澹┞鋵嵟R床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 　?。┹斞跋蚧颊呒捌浼?/p>

25、屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。 　　（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。 　?。ò耍┛浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 　　 （一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 　?。ǘ╅_展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。 　?。ㄈ┌凑铡夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高

26、危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。 　?。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。 　?。ㄎ澹┯卸嘀啬退幘∕DR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。 　?。?yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 　?。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 　　（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、

27、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬I(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。 　?。ǘ﹫?zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 　?。ㄈ┱莆战槿朐\療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。 　?。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。 （五）環(huán)境

28、保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 （六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬I(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。 　　（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。 　?。ㄈ﹫?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)

29、案。 　?。ㄋ模┭和肝鰴C(jī)與水處理設(shè)備符合要求。 　　（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。 　?。﹫?zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。 （七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬I養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。 　

30、?。ǘ┯小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。 　?。ㄈψ≡夯颊邔嵤I養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。 　　（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。 （五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價

31、質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┮婪ǐ@得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 　?。ǘ┯嗅t(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。 　　（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。 　?。ㄋ模┽t(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。 　?。ㄎ澹┌凑找?guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的

32、質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩斗派湓\療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。 　?。ǘ┤藛T配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。 　?。ㄈ┯嗅t(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確。 　　（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評價。 　?。?/p>

33、五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。 　　（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。 （七）有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當(dāng)有記錄。 　?。ò耍┛浦魅巍⒆o(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬榛颊咛峁M足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 　?。ǘ┯?/p>

34、被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。 　?。ㄈ┯删邆鋵I(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。 （四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 120-2002）中的要求。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《醫(yī)療事故處

35、理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 　?。ǘ槊恳晃辉陂T診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 　?。ㄈ┍Ｗo(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 　?。ㄋ模┯胁v書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。 　?。ㄎ澹┎捎眉膊》诸怚CD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 　?。﹪?yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。 　?。ㄆ撸┩七M(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。