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1、
第二章 醫(yī)院服務(wù)
患者健康教育&隨訪預約管理
自覺癥狀對策指導 責任護士/值班護士
用藥指導 責任護士/值班護士
疼痛及處理 責任護士/值班護士
飲食與營養(yǎng)指導 責任護士/值班護士
生活方式及行為指導 責任護士/值班護士
活動量指導 責任護士/值班護士
預防感冒的方法 責任護士/值班護士
2、康復知識 責任護士/值班護士
出院后用藥 責任護士/值班護士
出院后隨訪復診 責任護士/值班護士
隨訪方式指導 責任護士/值班護士
復診時間及復診相關(guān)要求 主診醫(yī)師
戒煙宣教 醫(yī)師、護士
患者權(quán)利
（1） 醫(yī)療保障權(quán) 《憲法》 第45條第1款
（2） 獲得
3、賠償權(quán) 《憲法》 第41條第3款
《民法通則》 第119條
（3） 生命健康權(quán) 《民法通則》 第98條
（4） 隱私權(quán) 《民法通則》 第101條
（5） 名譽權(quán) 《民法通則》 第101條
（5） 受尊重權(quán) 《職業(yè)醫(yī)師法》 第22條 第3款
（3）知情同意權(quán) 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條
（7) 服務(wù)選擇權(quán) 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第50條
肖像權(quán) 《民法通則》 第100條
第三章
4、 患者安全
2009年CHA患者安全目標
目標一、嚴格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性；
目標二、提高用藥安全；
目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到
正確執(zhí)行醫(yī)囑；
目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；
目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；
目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度;
目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；
目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生;
目標九、主動報告醫(yī)療安全(不良）事件;
目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全
1、 確立查對制度、識別患者身份；
2、
5、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟;
3、 確立手術(shù)安全核查制度、防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯 誤
4、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；
5、 特殊藥物管理，提高用藥安全；
6、 臨床“危急值”報告制度;
7、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生;
8、 防范與減少患者壓瘡發(fā)生；
9、 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；
衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）4號《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》
衛(wèi)辦醫(yī)管函(2011）237號 關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信
息報告系統(tǒng)的通知
10、 患者參與醫(yī)療安全。
監(jiān)管：一級質(zhì)控點
手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查表
6、
時間： 年 月 日 時 分
地點：(）號手術(shù)室
手術(shù)科室: 術(shù)者： 一助: 麻醉醫(yī)師:
患者姓名: 性別： 年齡： 歲
住院號: 入科時間:
擬行手術(shù)名稱： 手術(shù)等級（核實）：
術(shù)前診斷:
伴發(fā)疾?。河袩o請專科會診：有/無,主要會診意見:
是否執(zhí)行?？茣\：有/不完善問題：
術(shù)前討論：有/無；術(shù)前小結(jié)：有/無；手術(shù)知情同意書：完善/不完善
問題： 心
7、電圖：血常規(guī)等重要指標檢查結(jié)果:
手術(shù)風險評估：有切口評估 分/無；有麻醉分級： 分/無；
特殊審批：
輸血知情同意：有/不完善問題： 醫(yī)囑備血量： 輸血審批：
麻醉知情同意：有/不完善問題： 麻醉會診：有/無 授權(quán)委托書（以委托人關(guān)系)
手術(shù)安全核查：(1）麻醉手術(shù)前核對:完成/未做;
（2)皮膚切開前核對：完成/未做；
預防用抗菌藥物：1。醫(yī)囑； 2。首次執(zhí)行時間：
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
公共部分
質(zhì)量與安全管理組織
1. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
2009-9—29 衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院業(yè)務(wù)科
8、室建設(shè)與管理的通知
衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）77號《健康體檢管理暫行規(guī)定》
衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011)3號《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行規(guī)定》
衛(wèi)辦醫(yī)政函 （2011）54號 《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 指標》2011版
2011—07-20 關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報試點工作的通知
衛(wèi)辦醫(yī)管函（2011）683號 關(guān)于推廣應用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知
2. 醫(yī)療技術(shù)管理
衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）18號 《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）84號 關(guān)于公布首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知
9、
衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）253號 《非血緣造血干細胞移植技術(shù)管理規(guī)范》 《非血緣造血干細胞采集技術(shù)管理規(guī)范》
衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2007）87號 人體器官移植診療科目登記
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009）183號 《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》
衛(wèi)生部令第14號（2001) 《人類輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范》
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）68號 《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）100號 《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》
3. 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)性改進
衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2009）99號 關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知
衛(wèi)辦醫(yī)政函（
10、2009)425號 關(guān)于印發(fā)第一批單病種（08管理年)質(zhì)量控制指標的通知
4. 住院診療管理與持續(xù)改進
衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009年123號 《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行)》
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）23號 《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》
衛(wèi)生部第42號令 《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》2005年7—1施行
5. 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010)41號 關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知
衛(wèi)生部令第19號 《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》2002年5月1日施行
衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）第123號 《美容醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容科(室）
11、基本標準（試行）》
7. 麻醉管理與持續(xù)改進
醫(yī)療機構(gòu)臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范
8. 急診科管理與持續(xù)改進
衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009，50號，《急診科建設(shè)與管理指南》(試行）附件 急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求
9. 重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)性改進
衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009年，9號，《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》(試行）
10. 感染性疾病管理與持續(xù)性改進
衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004（292）關(guān)于二級以上醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知
衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2004（166）《二級以上醫(yī)院感染性疾病科工作制度和人員職責》
《感染性疾病病人就診流程》
主席令 第17號，《中華人民共和國傳染病防治法》
12、
衛(wèi)生部令 第41號 《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》2005—2-23施行
11. 中醫(yī)管理與持續(xù)改進
國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 2011（14號）《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南（試行)》
《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》《醫(yī)院中藥房基本標準》 《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》
12. 康復治療管理與持續(xù)改進
衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011（31）《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011（47） 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2012（52) 《常用康復治療技術(shù)操作規(guī)范（2012)》
13. 疼痛治療管理與持續(xù)改進
衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2007（2
13、27） 慢性疼痛的診斷與治療
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011（161）《癌癥疼痛的診療規(guī)范（2011版）》
14. 心理疾病的管理與持續(xù)改進（可選）
《醫(yī)療機構(gòu)臨床心理科門診基本標準（試行）》
15. 藥事和藥物使用管理
《中華人民共和國藥品管理法（修訂）》
《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005年11—1實施
《處方管理辦法》2007年實施
《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》
《中國國家處方集2010年版》
《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》
衛(wèi)辦醫(yī)政 2010年62號，《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》
《醫(yī)
14、療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》
《二三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》
《抗菌藥物臨床應用管理辦法》
《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購的工作意見》
16. 臨床檢驗
衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2006。73 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法
衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2007。180 醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2010。194號 醫(yī)療機構(gòu)臨床擴增管理辦法
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2010。209 醫(yī)療機構(gòu)臨床便攜式血糖檢測儀的管理和臨床操作規(guī)范(試行）
17. 病理科
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009（31號） 病理科建設(shè)與管理指南（試行）
《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學分冊》
18. 醫(yī)學影
15、像學
國務(wù)院 第449號 (2005—12—1） 《放射性同位素與射線裝置安全防護條例》
衛(wèi)生部令 第46號 放射診療管理規(guī)定
四類管理：1。放射治療 2。核醫(yī)學 3。介入放射學 4。X射線影像診斷
19. 輸血科
主席令 93號 中華人民共和國獻血法
衛(wèi)醫(yī)發(fā) 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009。151 關(guān)于進一步加強血液管理的進一步通知
衛(wèi)生部令 85號 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012-06-07）
20. 核醫(yī)學
《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標
16、準》
21.介入診療
《放射性同位素與射線裝置安全防護條例》
《放射診療管理規(guī)定》
《心血管疾病介入與診療技術(shù)管理規(guī)范》2011版
綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范
外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范
神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范
22. 血液凈化室
醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范
血液凈化標準操作規(guī)程2010版
血液透析器復用操作規(guī)范
23. 營養(yǎng)科
臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南 試行
中華人民共和國食品安全法
中華人民共和國食品安全法實施條例
24. 醫(yī)用氧艙
醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定
醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求
高壓氧臨床應用技
17、術(shù)規(guī)范
25. 放射治療管理與規(guī)定
《放射性同位素與射線裝置安全防護條例》
《放射診療管理規(guī)定》
院感管理與持續(xù)改進
衛(wèi)生部 48號 醫(yī)院感染管理辦法 2006年試行
衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2008年130號 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》
《醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置管理規(guī)范》
《外科手術(shù)部位感染預防及控制技術(shù)指南（試行）》
《導管相關(guān)血流感染預防及控制技術(shù)指南》試行
《導管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》 試行
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2012年 70號
強制性衛(wèi)生行業(yè)標準：
醫(yī)院消毒供應中心:第一部分 管理辦法 第二部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 第三部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準
推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準：
醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范
醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范
醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范
病歷管理與持續(xù)改進
醫(yī)療質(zhì)量安全
