急性心梗診治進展ppt課件

急性心肌梗塞診治指南急性心肌梗塞診治指南 急性心肌梗塞流行病學 n 我國每年約 350萬人死于心血管病，排各疾 病死亡原因第一位。 2012年中國城市居民主要疾病死因構成比 我國急性心肌梗塞的發(fā)病率在 55/10萬左 右。近年來發(fā)病率有上升趨勢。 （以杭州 市 1000萬人口為例，每年心梗的發(fā)病率在 5500例左右） n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 概 念 n 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 n 急性冠脈綜合征 n 急性心肌梗塞 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ coronary atherosclerotic heart disease） n 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌 缺血、缺氧而引起的心臟病。 n 無癥狀心肌缺血 n 心絞痛 n 心肌梗塞 n 缺血性心肌病 n 心臟性猝死 冠心病分類 急性冠脈綜合征 (acute coronary syndromes, ACS) n 是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而致急性或亞急性心 肌缺血的臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST段抬高型心肌梗 死和 ST段抬高型心肌梗死 持續(xù) ST段抬高 急性冠狀動脈綜合征（ ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UA 急性 ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocadial infarction, STEMI) n 1型：自發(fā)性心肌梗死 n 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死 n 3型：心臟性猝死 n 4a型： PCI相關心肌梗死 n 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 n 5型： CABG相關心肌梗死 心肌梗死分型 n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 冠狀動脈粥樣硬化：占 95% 其它： 冠狀動脈栓塞 主動脈夾層累及冠狀動脈 冠狀動脈炎 冠狀動脈先天崎形 病 因 誘 因 常見誘因有： 情緒激動或精神緊張 過度疲勞 過度飽餐 強冷刺激 手術或感染 50%無誘因 冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂 伴急性血栓形成、閉塞占 70 75 嚴重狹窄斑塊發(fā)生糜爛、侵 蝕與潰瘍占 25 30 許多梗死前冠狀動脈狹窄程 度并不十分嚴重 發(fā)病機制 n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 泡沫 細胞 脂質 條紋 中層 損傷 粥樣 斑塊 纖維 斑塊 繼發(fā)損傷 /破裂 內皮功能障礙 平滑肌和膠原 第一個十年 第三個十年 第四個十年 生長主要由脂質聚積形成 動脈粥樣硬化的過程 血栓形成血腫 Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 1/3無先兆癥狀 先兆癥狀多在 AMI前一周： 心絞痛癥狀：發(fā)作頻繁、加重 胸部癥狀： 胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮感 消化道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹 不典型癥狀：牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛 癥狀 先兆癥狀 典型： 胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時 間 30min，硝酸甘油無效 不典型： 上腹痛、頸痛、肩痛、牙 痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占 10% 10%患者無疼痛，老年人多見 癥狀 疼痛 占 30% 50%患者，主要為急性左心衰，右室梗塞者可出 現(xiàn)右心衰，伴血壓下降心衰 心律失常 休克 猝死 其它 其它癥狀 室性心律失常多見 -前壁心梗 房室傳導阻滯多見 -下壁心梗 泵衰竭致低血壓、休克 多為并發(fā)室性心律失常所致 頭昏，惡心、嘔吐，大汗 ， 發(fā)熱，心動過速 注意 多無特異性體征 一般體征 體溫上升、呼吸加快，血壓下降 、心功能 不全及休克體征 心臟體征 S1 、奔馬律、心律失常，心臟雜音、心 包摩擦音 體征 Killip 分級 Killip I 無心力衰竭征象 輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍 小于兩肺野的 50%， 心源性休克 Killip II Killip III Killip IV 重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺 啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的 50% 心肌梗塞所致的心力衰竭臨床分級 AMI的血清心肌標記物及其檢測時間 - - 時間 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST - - 出現(xiàn)時間 h 2 34 34 6 4 610 敏感時間 d 48 812 812 812 峰值時間 h 12 1124 2448 24 1624 24 持續(xù)時間 d 12 710 1014 34 34 36 - - 注： Mb :肌紅蛋白； cTnI:肌鈣蛋白 I； cTnT：肌鈣蛋白 T ； CK:肌酸激酶； CK-MB：肌酸激酶同工酶； AST:天門冬酸氨基 轉移酶 實驗室檢查 血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化 心電圖動態(tài)演變 T波高聳 ST段弓背向上抬高 Q波， ST段回落， T波倒置 病理性 Q波 超急性期 急性期 亞急性期 慢性期 一小時 24小時 1月 1年 急性心梗的經典演變圖 STEMI超急期（ 1小時以內） STEMI急性期（ 2-3小時后） STEMI 24-48h后 陳舊性心梗 前壁： V3-V5 下壁： II， III， aVF 間壁： V1-V2 正后壁： V7-V9 前間壁： V1-V4 后側壁： V7-V9， V5-6， I， aVL 高側壁： I， aVL 后下壁： II， III， aVF， V7-9 前側壁： V5-V6， I， aVL 下間壁： II， III， aVF， V1-2 心尖部： V3-V5 下側壁： II， III， aVF， V5-6， I， aVL 廣泛前壁： V1-V6， I， aVL 右心室： V3R-V6R 心梗的心電圖定位 所有下壁心梗均需要做 18導聯(lián)心電圖 提問：此例急性心梗的定位？ 急性下壁、 右室心肌梗 死 n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 急性心肌梗死的診斷 癥狀 心電圖 肌鈣蛋白 符合兩項 即可診斷 n 急性 心包炎 -所有導聯(lián)累及、 ST段弓背向下抬高。 n 病毒性心肌炎 -近期感冒發(fā)燒病史、所有導聯(lián)累及。 n 肺梗塞 -呼吸困難、低氧血癥、 D二聚體明顯升高。 n 急性主動脈夾層 -嚴重撕裂樣疼痛，高血壓病史。 n 心絞痛 -ST段不抬，肌鈣蛋白不高。 n 室壁瘤 -心梗病史，肌鈣蛋白不高，無動態(tài)變化 n 早期復極 V3-V4弓背向下抬高，肌鈣蛋白不高 。 n Brugada 綜合征 -右束支傳導阻滯和 V1 V3導聯(lián) ST段 抬高。肌鈣蛋白不高 。 鑒別 診斷 破口 破口 真腔 假腔 主動脈夾層 要點： 高血壓病史、胸痛劇烈、累及冠狀動脈時心電圖 改變肌鈣蛋白升高、 D二聚體升高。 急性肺栓塞 要點： 1、臥床或制動史； 2、癥狀不典型、呼吸 困難為主； 3、 D二聚體一定升高 ； 4、心超見右心功能障 礙。 5、肺動脈 CTA確診 真正的鑒別要點只有一個 ONLY ONE! n 1、概念 n 2、發(fā)病機制 n 3、病理生理 n 4、臨床表現(xiàn) n 5、診斷和鑒別診斷 n 6、治療策略 n 7、二級預防 Contents 目錄 心肌梗塞治療關鍵 迅速、完全、持續(xù) 開通梗塞相關血管 癥狀識別 呼叫 120 入院 導管室入院前 Delay in Initiation of PCI 心肌細胞壞死在增加 AMI治療爭分奪秒 2015中國 STEMI指 南診治流程 STEMI的一般治療 心電心電 監(jiān)護監(jiān)護 臥床臥床 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 通便通便 吸氧吸氧 直接 PCI推薦 所有 STEMI發(fā)病 12h內或伴有新出現(xiàn) 左束支傳導阻滯 I A 伴心原性休克或心力衰竭時，即使 發(fā)病超過 12h I B 發(fā)病 1224h內具有臨床和（或）心 電圖進行性缺血證據(jù) II a B 發(fā)病 24h，無心肌缺血，血流動力 學和心電穩(wěn)定患者不推薦直接 PCI II I C 2015年中國年中國 STEMI指南指南 溶栓后溶栓后 PCI推薦推薦 溶栓后盡量將患者轉運到有 PCI條件 的醫(yī)院，溶栓成功者于 3-24h內進行 冠狀動脈造影和血運重建治療。 II a B 溶栓失敗者盡早實施挽救性 PCI IIa B 溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液 動力學穩(wěn)定者不推薦緊急 PCI II I C 2015年中國年中國 STEMI指南指南 轉轉 運運 PCI推薦推薦 若首診于無直接 PCI條件的醫(yī)院，當 預計轉送時間 120min的，應于 30min之內溶栓治療。也可請有資質 的醫(yī)生到有 PCI設備的醫(yī)院行直接 PCI （ 0.40）的 患者也應考慮行 PCI IIa C 對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關 動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病 24h后行 PCI IIb C 2015年中國年中國 STEMI指南指南 PCI過程 Pre-PTCA: Guidewire in Lesion During PTCA: Balloon Inflated Post-PCI PCI治療治療 過程影像過程影像 溶栓適應癥溶栓適應癥 發(fā)病 12h之內，預期轉運 PCI時間大于 120min ，無溶栓禁忌證 I A 發(fā)病 12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少 2 個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián) ST段抬高 0.1mv，或 血流動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI條 件，溶栓治療是合理的。 IIa C 發(fā)病超過 12小時，癥狀已緩解或消失的，不 應給予溶栓治療 III C 2015年中國年中國 STEMI指南指南 溶栓禁忌癥 絕對禁忌證 ： （ 1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（ 2）已知腦血 管結構異常；（ 3）顱內惡性腫瘤；（ 4） 3個月內缺血性卒中；（ 5） 可疑主動脈夾層；（ 6）活動性出血或出血素質；（ 7） 3個月內嚴重 頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（ 8） 2個月內顱內或脊柱內外科手術 ;(9)嚴 重未控制的高血壓 (180/110mmHg)。 相對禁忌證 ： （ 1）年齡 75歲；（ 2） 3個月前有缺血性卒中；（ 3） 3周內創(chuàng)傷或持續(xù) 10min的 CPR。（ 4） 3周內接受過大手術；（ 5） 4周內有內臟出血；（ 6） 2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（ 7 ）妊娠；（ 8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（ 9）活動性 消化性潰瘍； (10)正在使用抗凝藥物。 抗血小板用藥 溶栓前服阿司匹林 300mg，波立維 300mg 尿激酶 (UK)： 100-150萬 U加入 100ml生理鹽水中 30min內滴 入，滴完后 12h低分子肝素 0.4ml， Q12h，持續(xù) 3 5天 重組組織型纖溶酶原激活物 (rt-PA)： （注：需充分抗凝） 先給 rt-PA 8mg靜注，之后 42mg 90min內滴完。用 rt-PA前 預先給予肝素 4000U靜注，滴完后肝素 700 1000U/h靜滴 48h，以后皮下注射速避凝 0.4ml， 1/12h 持續(xù) 3 5天 瑞替普酶 (rPA)： （溶通率高，用法簡單，為首選） 10U溶于 5 10ml注射用水， 2min以上靜脈推注， 30min 后重復上述劑量。溶栓前低分子肝素 0.4ml， Q12h 溶栓藥物及使用方法 (1) 心電圖抬高的 ST段于 2h內回降 50% (2) 胸痛 2h內基本消失 (3) 2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常 (4) cTn峰值提前至發(fā)病 12h內 溶栓成功標志 溶栓后無論是否再通，均應早期（ 3-24h）進行 旨在介入治療的冠狀動脈造影 溶栓后 PCI時機為 3h之后 無 PCI條件的，溶栓后應轉運至有 PCI條件的醫(yī) 院 溶栓后處理 直接 PCI VS 溶栓 直接 PCI 溶栓 優(yōu)點 開通率幾乎 100% 無出血并發(fā)癥 完全開通 復發(fā)率低 迅速、簡便 缺點 需要技術、人員、設備 開通時間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率 15-25 顱內出血發(fā)生率 1-2 部分病人不宜溶栓 結論：直接 PCI明顯優(yōu)于溶栓 轉運 PCI 就地溶栓 VS 轉 運 PCI 就地溶栓 轉運 PCI 轉運 PCI 時間延擱 多久可以接受？ 安全性 轉運死亡率有多高？ 臨床療效 與就地溶栓相比能否獲益？ n 發(fā)病 3小時內的 STEMI，首診在非介入醫(yī)院，應立即溶 栓治療。同時考慮溶栓失敗后的轉運補救性 PCI。 n 發(fā)病 3-12小時的 STEMI，如 120min內能夠轉運到上級 醫(yī)院行 PCI的，應選擇轉運；如 120min內不能夠轉運到 上級醫(yī)院的，應立即溶栓治療。同時考慮溶栓失敗后的 轉運補救性 PCI。 關于轉運關于轉運 PCI 在基層醫(yī)院，發(fā)病 3小時以內無禁忌的應該 溶栓，發(fā)病 3-12小時的患者應轉運 例子 n A患者： 59歲，男，江西弋陽人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后 7小時送至上海長海醫(yī)院，行急診 PCI，住院一周后出院。 n B患者： 56歲，男，江西玉山人，廣泛前壁心梗，發(fā)病后 先送至上饒市人民醫(yī)院，建議轉院，于發(fā)病后 12小時送至 上海長海醫(yī)院，行急診 PCI，術后 24小時后因頑固性心力 衰竭死亡。 STEMI溶栓后早期 PCI n 概念 n 1、藥物溶栓成功后； n 2、時間窗：溶栓成功后 3-24h內行 PCI （注：溶栓后 3h內行 PCI出血風險大） n 3、溶栓不成功后的 PCI稱 “補救 PCI” 溶栓后殘余狹窄；可能再 梗。 WHY ？ 藥物治療 抗凝抗血小 板 B受體阻滯 劑 ACEI/ARB 強化他汀 AMI藥物治療 右室心梗用藥 右室心梗引起的右心衰竭伴低血壓，治療要 點是擴容，快速補液 1000ml，隨后均速補 液 1000ml，如低血壓仍未能糾正則可以使 用升壓藥。 右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿劑。 n 1、立即嚼服阿司匹林 300mg n 2、立即口服替格瑞洛 180mg， (或 )氯吡格雷 600mg n 3、造影血栓負荷重的可冠狀動脈內使用 IIb/IIIa受體拮抗 劑（如替羅非班）。 n 4、術中肝素 70-100U/Kg，維持 ACT250-300s STEMI PCI用藥 準備做急診 PCI的病人術前不用低分子肝素 ,以免影響術 中肝素管理 術前 12以上使用低分子肝素的不影響術中肝素用量 術前 12小時以內使用過低分子肝素的 ,術中肝素減半 心律失常： 占 AMI的 80% 心力衰竭 ： 占 AMI的 30% 50%，梗死面積達 20% 30% 心源性休克 ： 同時具備血壓降低和周圍灌注不足征象 心臟破裂： 10%，可發(fā)生于游離壁、室間隔和乳頭肌等 室壁瘤： 國內約 5%，國外高達 38% 透壁性 AMI多見，左室前側壁和心尖占 80% ECG示病理 性 Q波伴 ST段抬高右胸導聯(lián) 0.2mV 左胸導聯(lián)和肢體導聯(lián) 0.1mV，持續(xù) 2個月以上即可診斷 左室附壁血栓形成與栓塞： 前壁和心尖部梗塞檢出率約 30% 梗塞后綜合征： 發(fā)生率約 3% AMI并發(fā)癥 心律失常 心動過緩型心律失常 下壁 AMI較前壁多見 常用藥物有阿托品、異丙腎 必要時心臟起搏治療 心動過速型心律失常 室上性 可用 阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等 室性 可用利多卡因、胺碘酮、 阻滯劑、硫酸鎂等 無室性心律失常不主張預防性用藥 利多卡因預防性用藥在 AMI后 12 24h中止 高危室性心律失常應立即用利多卡因治療 心律失常消失后至少維持 24 48h 并發(fā)癥的治療 心衰 主要是左心衰，合并右室梗塞時可出現(xiàn)右心衰 (1) Killip 級用利尿劑和硝酸甘油 KillipIII級加用血管擴張劑 (2) AMI發(fā)病 24h內避免用洋地黃 可用多巴胺和多巴酚丁胺 (3) 右室梗塞出現(xiàn)右心衰時應擴溶治療 心源性休克 (1) 進行血流動力學監(jiān)測 PCWP18mmHg快速補充血容量 (2) 血管活性藥物應用 用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、硝普鈉等 (3) 盡早進行血運重建，無條件者溶栓治療 有條件者在 IABP下緊急 PTCA及冠脈內支架術或 CABG 并發(fā)癥的治療 目的 防再梗 防猝死防心衰 二級預防 A B C D E Anti-platelet ACEI or ARB Beta-blocker Blood pressure control Cholesterol lowing Cigarettes quiting Diabetes treatment Diet control Exercise Education 二級 預防 病例分析 1 患者男， 56歲，突 發(fā)胸前區(qū)疼痛 30分 鐘來院，伴大汗、 惡心嘔吐。 如何你是接診醫(yī)生 ，下一步做什么？ 病例分析 2 患者 男性 70歲，因 “突發(fā)胸悶氣急 15h”住院。 查體：血壓： 103/63mmHg，心率 103次 min，律齊。肌 鈣蛋白 1.73ng/ml， D二聚體 3.30ng ml。既往體健，日常 每天打麻將。心電圖如下。 問初步診斷和下一步怎么做？ THANKS! 解放軍第一一七醫(yī)院心血管內科 南京軍區(qū)心血管病診治中心