《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議.ppt（53頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議解讀,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議2015年4月最新發(fā)布,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議制定初衷,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防尚顯不足：VTE是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足內(nèi)科住院患者VTE通常發(fā)病隱匿、診治成本高；科學(xué)評估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，從而對高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要在2009年以來，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型抗凝藥的應(yīng)用（國
2、外）,在2009年版本的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率,因PE死亡的患者中，75%來源于內(nèi)科制動的患者，僅25%有近期手術(shù)史。,我國關(guān)于內(nèi)科VTE發(fā)病率的流行病學(xué)資料,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,老年內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率,由解放軍總醫(yī)院聯(lián)合全國41家醫(yī)院參加，自2006年6月至2007年12月對
3、老年急癥內(nèi)科住院病人90天內(nèi)VTE的發(fā)病率及預(yù)防治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查n=607，VTE的發(fā)病率為9.7%，其中PTE為1.9%,老年內(nèi)科不同類型住院患者的VTE發(fā)病率,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的三大類危險(xiǎn)因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,國際急診內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查,住院的VTE高危患者3940%進(jìn)行了預(yù)防,我國內(nèi)科患者,內(nèi)科VTE高?；颊邇H1320%進(jìn)行了預(yù)防；其中IC
4、U的預(yù)防率為16.9%,COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,國際,國內(nèi),CohenATetal.Lancet,2008,371(9610):387-394.,GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,指南對以下VTE預(yù)防措施進(jìn)行了證據(jù)回顧,機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,腦卒中患者單用機(jī)械預(yù)防的療效:過膝GCS優(yōu)
5、于膝下GCS；GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,急性腦卒中患者的研究全球9個(gè)國家，n=3114過膝GCS優(yōu)于膝下GCS,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3523.AnnInternMed.2010;153:553-562.,安全性：皮膚破損率，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,GCS：分級加壓彈力襪IPC：間隙充氣加壓泵,缺血性腦卒中患者采用機(jī)械預(yù)防:n=151GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,P=0.008,P=0.03,普通肝素的療效和使用方法,LDUH的有效劑量為5000U，LDUH3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。LDUH3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH2次/d組的VTE事
6、件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄裕琇DUH2次/d可能優(yōu)于3次/d。,UFH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,使用2次/天Vs.3次/天,顯著降低DVT發(fā)病率,早期研究結(jié)果證實(shí)：UFH顯著降低無癥狀DVT發(fā)病率。但住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ICU患者中，與安慰劑相比使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對危險(xiǎn)降低55%。,LMWH的療效和使用方法,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,依諾肝素為40mg，皮下注射，1次/d達(dá)肝素為5000U，1次/d,LMWH有效劑量,顯著降低DVT發(fā)病率,多中心隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總
7、體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50%。重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素組DVT相對危險(xiǎn)降低了45%；而大出血發(fā)生率未增加。（與安慰劑相比）在充血性心力衰竭患者（紐約心功能分級、級)中，依諾肝素40mg/d組的VTE發(fā)病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。,LMWH+GCS組VTE發(fā)生率顯著低于單用GCS組,研究簡介：該研究探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防VTE的效果，共納入247例婦科惡性腫瘤患者，均從手術(shù)開始時(shí)即使用彈力襪，直至出院。LMWH聯(lián)合彈力襪組患者除使用彈力襪外，在術(shù)后24h內(nèi)開始使用LMWH皮下注射，0.3ml/d，共710d。,1.中
8、華老年雜志.2015;34(4):345-3522.中華腫瘤雜志.2014:36(1):39-42,安全性：應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥,LMWH預(yù)防用藥療程一般為614天，延長預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加,在一項(xiàng)超過4000例患者延長使用LMWH的隨機(jī)研究中，分別給予LMWH6-14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲（CUS)篩查證實(shí)，VTE發(fā)病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無差異。,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2010年一項(xiàng)入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究
9、結(jié)果：延長預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加,LMWH與UFH療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低,LMWHvs.LDUH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3524.ThrombHaemost2000;83:149,直接比較兩者療效的4項(xiàng)臨床RCT結(jié)果顯示：DVT患病率和出血事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于出血：一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析：兩者相似一項(xiàng)薈萃分析（8項(xiàng)研究，n1萬例）：LMWH大出血發(fā)生率減低52%。,LMWH更好,UFH更好,大出血,RR=0.480.23-1.00，p=0.049,Heterotestp=0.65,用于急性缺血性腦卒中患者，LMWHVs.LDUH療效更優(yōu),LMWHvs.
10、LDUH,用于急性缺血性腦卒中，LMWH優(yōu)于UFH:PREVAIL研究（n=1762）：依諾肝素預(yù)防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血；一項(xiàng)薈萃分析顯示：依諾肝素和達(dá)那肝素組的DVT發(fā)病率低于UFH組(OR=0.52,CI056-0.79,P=0.002),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,與UFH相比，LMWH更簡便易行,LMWH的療效不亞于UFH；LMWH生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少；不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、全血激活凝血時(shí)間（ACT）等凝血指標(biāo)。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWHvs.LDUH
11、,磺達(dá)肝癸2.5mg1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生：在充血性心力衰竭（美國紐約心功能分級、級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。,磺達(dá)肝癸鈉與安慰劑相比，能有效預(yù)防內(nèi)科VTE,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,磺達(dá)肝癸鈉,新型口服抗凝藥物,新型口服抗凝藥用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少尚無短期服用（14d）新型口服抗凝藥進(jìn)行內(nèi)科VTE預(yù)防的研究結(jié)果。,新型口服抗凝藥,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,備注：新型口服抗
12、凝藥物并沒有被CFDA獲批用于內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防,阿哌沙班延長預(yù)防可降低內(nèi)科VTE風(fēng)險(xiǎn)但與614d依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險(xiǎn),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班（5mg、10mg與20mg）12周后對比發(fā)現(xiàn)：服用者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險(xiǎn)無增加已抗凝治療6-12個(gè)月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5mg或5mg觀察12個(gè)月，服用者VTE復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組。,阿哌沙班延長預(yù)防可降低VTE風(fēng)險(xiǎn),阿哌沙班延長預(yù)防與614d依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險(xiǎn),新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTE,利伐沙班療效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)
13、生凈獲益（10d和35d),納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預(yù)防作用：,第1天到第10天:療效相當(dāng)，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高,第一天到第35天：雖然利伐沙班組VTE發(fā)生率低，但被更多的大出血抵消了療效,*大出血或臨床相關(guān)非大出血,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3525.NEnglJMed2013;368:513-23.,新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTE,P0.001,P=0.02,P0.001,1.18-1.77（P0.001）,1.44,1.21,利伐沙班更好,依諾肝素更好,第10天,第35天,服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少；
14、一項(xiàng)前瞻性研隨機(jī)研究觀察了進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效（n=311）：一項(xiàng)薈萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。,維生素K拮抗劑（VKA）預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效,維生素K拮抗劑,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,預(yù)防策略,選擇1:Padua風(fēng)險(xiǎn)評估模型,4分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者
15、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評分標(biāo)準(zhǔn),選擇2:以下患者均需進(jìn)行VTE預(yù)防（即無需VTE風(fēng)險(xiǎn)評估）,40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3天，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性腦梗死心力衰竭（NYHA或級）急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）ACSVTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI30kg/m2）年齡75歲,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2.預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊,以下患者為出血高?；颊撸捍嬖?項(xiàng)出血OR3分的因素即為高危患者(OR3.0)存
16、在2項(xiàng)及以上出血OR3分的因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,3.采取預(yù)防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,總的原則：建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評分4分的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和（或）一種藥物預(yù)防措施預(yù)防一般需614d，目前無臨床證據(jù)表明需延長時(shí)間預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動態(tài)評估,3.采取預(yù)防措施,機(jī)械預(yù)防：無抗凝禁忌證的VTE高危患者，建議與藥物預(yù)防聯(lián)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)
17、械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實(shí)施預(yù)防,藥物預(yù)防：存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌證）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防：,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,3.采取預(yù)防措施LDUH和LMWH禁忌證,LDUH禁忌證：活動性出血活動性消化道潰瘍凝血功能障礙外傷與術(shù)后滲血先兆流產(chǎn)產(chǎn)后惡性高血壓細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能損害以及對肝素過敏者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWH禁忌證：對LMWH過敏其余禁忌證同LDUH,3.采取預(yù)防措施LDUH和LMWH應(yīng)用時(shí)需重視的問題,LMWH在應(yīng)用中需重視的問題：每23天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于
18、特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LDUH在應(yīng)用中需重視的問題：密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素）用藥期間對年齡75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT：如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素,需要在VTE和出血之間尋找平衡,預(yù)防策略：小結(jié),6.王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),特殊患者VTE預(yù)防,特殊患者VTE預(yù)防惡性腫瘤,1.中華老
19、年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防AMI,AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌證）,可延長LMWH治療時(shí)間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防COPD急性加重,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防急性腦卒中,缺血性腦卒中患者（無禁忌證）：應(yīng)給予LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓
20、和出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血性腦卒中患者（無禁忌證）：應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防腎功能不全,LDUH(低劑量普通肝素)：基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物L(fēng)MWH：腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對肌酐清除率30ml/min的患者，建議減量使用。如有條件，建議每12天監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防ICU,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,其他特殊患者,極端體重：低體
21、重或肥胖：根據(jù)體重調(diào)整劑量高齡：對高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的防治,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE治療原則,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE
22、治療原則藥物治療（溶栓）,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（抗凝）,地位：抗凝治療是VTE最基本的治療方法何時(shí)開始：當(dāng)疑診VTE時(shí)，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療對于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每46h測定APTT，當(dāng)APTT降至正常值2倍以下時(shí)，開始抗凝治療抗凝藥物的給藥方案：,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（抗凝）,抗凝藥物的給藥方案：,內(nèi)科患者VTE治療原則非藥物治療,肺動脈導(dǎo)管介入治療（技術(shù)條件允許）：對于某些由于出血風(fēng)險(xiǎn)無法實(shí)施
23、溶栓治療，或病情嚴(yán)重不允許進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療的高危PTE患者，可采用。外科血栓切除術(shù)：對于大面積PTE有溶栓禁忌證或內(nèi)科治療無效者，可考慮行肺動脈栓子取出術(shù)；對于某些急性髂股靜脈DVT患者（癥狀7d，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間1年），如技術(shù)水平等條件允許，可考慮血栓切除術(shù)。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,總結(jié),我國內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率在427%：存在VTE風(fēng)險(xiǎn)（超過2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素）的人群已超過50%應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，同時(shí)專家建議還簡化了VTE預(yù)防策略，界定了一些患者均需VTE預(yù)防，即無需進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估（如急性感染、呼衰、COPD等）在預(yù)防措施推薦方面：除了出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者外，不推薦單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防，推薦與藥物聯(lián)用推薦UFH、LMWH和磺達(dá)肝癸鈉用于內(nèi)科VTE預(yù)防；LMWH更簡便易行；專家建議并未對新型口服抗凝藥做任何推薦。在預(yù)防VTE過程中，需警惕HIT以及VTE的發(fā)生，一旦發(fā)生可根據(jù)專家建議采取相應(yīng)措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,THANKYOU,謝謝！,放映結(jié)束感謝各位觀看！,讓我們共同進(jìn)步,
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