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1、.病例匯報(bào).基本情況： 王某、女， 45歲主訴： 間斷胸悶、伴鼻后滴漏 4個(gè)月入院時(shí)間： 2017年 02月 23日.現(xiàn)病史：4個(gè)月前因感冒出現(xiàn)胸悶，伴鼻后滴漏加重，分泌物難以咳出，分泌物呈白色黏液，無(wú)發(fā)熱、心慌、胸痛，先后至北京同仁堂、河南省中醫(yī)一附院給予中藥、針灸治療，效果欠佳，遂至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診（具體診療不詳），效果欠佳，今為求進(jìn)一步治療前來(lái)我院，經(jīng)門(mén)診檢查后以 “ 胸悶查因 ” 收入我科，發(fā)病以來(lái)，神志清、精神可、飲食可、睡眠可（早上服用塞洛特 1片、晚上氯硝西泮半片）、大小便正常，體重減輕 8kg。.既往史： 既往體質(zhì)一般 ， 有 “ 小三陽(yáng) ” 病史 3年，過(guò)敏性鼻炎 1
2、0年，對(duì)于霧霾，冷空氣，油煙過(guò)敏。 否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病病史，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史： 河南鄭州人，經(jīng)常出差， 海南，北京 ，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)冶游史。.婚育史 ： 30歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有 1女，均體健。 月經(jīng)史： 初潮 13歲 3天 /28-30天 末次月經(jīng)時(shí)間 2017年 02月 10日，月經(jīng)量少，顏色正常，無(wú)血塊、痛經(jīng)。家族史： 父母體健，同胞 2人， 1弟
3、均體健， 1女體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。.體格檢查：一般情況： T： 36.5 ， P： 76次 /分， R： 19次 /分， BP： 118/80mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、皮下出血 、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官：頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊。無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，無(wú)聽(tīng)力粗試障礙。嗅覺(jué)正常。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無(wú)偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘
4、膜正常，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟 無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。胸部：胸廓正常，胸骨無(wú)叩痛，乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常。雙肺叩診清音，呼吸不規(guī)整，肺部：雙肺呼吸音清晰，雙肺 未聞及 干濕性啰音 ,無(wú)胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率 76次 /分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部：腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及， Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常， 5次 /分。肛門(mén)生殖器：肛
5、門(mén)及外生殖器未查。脊柱四肢：脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常，下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。.?？撇轶w : 呼吸運(yùn) 動(dòng)不規(guī)整， 口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓正常，乳房正常對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率 76次 /分，律 齊， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。 無(wú)心包摩擦音。.輔助檢查： 心臟彩超（外院 2017-01-17）：二尖瓣少量反流 心律不齊 鼻內(nèi)窺鏡（外院 2017-02-10）：結(jié)構(gòu)性鼻炎胸部 CT（外院 2017-01-16）：左肺上葉鈣化灶 前縱膈脂肪間隙渾濁，胸腺退化不全肺功能（鄭大一 2017-01-16）：肺通氣功能正常 小氣道阻塞；肺彌散功能輕度降低 彌散量輕度降低 肺泡彌散量降低；乙酰甲膽堿藥物激發(fā)試驗(yàn)陰性 FEV1下降 13%.入院初步診斷： 胸悶查因.
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