對(duì)比劑的不良反應(yīng)1-湯雁玲

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,碘類(lèi)對(duì)比劑在冠脈介入術(shù)中的不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì),第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,湯雁玲,對(duì) 比 劑 的 概 念,對(duì) 比 劑 的 分 類(lèi),對(duì)比劑的理化特性,對(duì)比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn),對(duì)比劑不良反應(yīng)的處置,對(duì)比劑的概念,以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被稱(chēng)為,“,對(duì)比劑,”,（,contrastmedium,）。,對(duì) 比 劑 的 分 類(lèi),碘類(lèi)對(duì)比劑分類(lèi),離子型對(duì)比劑,非離子型對(duì)比劑,按分子結(jié)構(gòu)分為,單體型對(duì)比劑,二聚體型對(duì)比劑,按在溶液中是否分解為離子,按滲透壓分為,高滲透對(duì)比劑,等,等滲透對(duì)比劑,低滲透對(duì)比劑,對(duì)比劑的理化特性,離子型對(duì)比劑,（,泛影葡胺,）,理化特性,在溶液中離解成陰、陽(yáng)離子，滲透壓明顯增加，溶液中含有大量電荷,羥基,離子型,對(duì)比劑,降低了神經(jīng)毒性,降低了滲透毒性,降低了靜脈毒性及神經(jīng)毒性,非離子型對(duì)比劑,離子,親 水,羥 基,離子型對(duì)比劑,非離子型對(duì)比劑,造 影 質(zhì) 量 無(wú)區(qū)別,不 良 反 應(yīng) 發(fā)生率高,醫(yī) 療 費(fèi) 用 低,無(wú)區(qū)別,發(fā)生率低,高,對(duì)比劑的優(yōu)劣評(píng)價(jià),1.,水溶性 分配系數(shù)越小，水溶性越好,2.,粘滯性 高粘滯性可損傷微循環(huán),3.,滲透壓 滲透壓高易出現(xiàn)不良反應(yīng),4.,電 荷 離子型可干擾電解質(zhì)平衡與鈣離子,的作用，引起負(fù)性肌力，還可損傷,腦組織而引起癲癇發(fā)作,5.,化學(xué)毒性,含 碘 對(duì) 比 劑,不 良 反 應(yīng) 的 臨 床 表 現(xiàn),對(duì)比劑不良反應(yīng),器官毒性,(,低血壓，,CIN),IV,變態(tài)反應(yīng),(T,細(xì)胞介導(dǎo),),急發(fā)反應(yīng),遲發(fā)反應(yīng),類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏樣反應(yīng),主要為皮疹,過(guò)敏樣癥狀,無(wú)特異性癥狀,藥理作用,(,滲透壓 離子 神經(jīng)毒性,),藥理毒性反應(yīng),藥理毒性反應(yīng),（物理 化學(xué)作用）,超敏反應(yīng),（特 異 質(zhì)）,對(duì)比劑無(wú)關(guān),不 良 反 應(yīng),對(duì)比劑不良反應(yīng),臨 床 表 現(xiàn),重度不良反應(yīng),輕度不良反應(yīng),遲發(fā)不良反應(yīng),輕 度 不 良 反 應(yīng),咳嗽 噴嚏 一過(guò)性胸悶 結(jié)膜炎 鼻炎 惡心 全身發(fā)熱 蕁麻疹,瘙癢 血管神經(jīng)性水腫,輕 度 不 良 反 應(yīng),重 度 不 良 反 應(yīng),氣管痙攣 喉頭水腫 反射性心動(dòng)過(guò)速 驚厥 抽搐 意識(shí)喪失 休克 死亡,重 度 不 良 反 應(yīng),注射對(duì)比劑,1,小時(shí)后,1,周內(nèi),發(fā)生不良反應(yīng),臨床表現(xiàn),惡心 嘔吐 頭痛 骨骼肌肉疼痛 發(fā)熱等,遲 發(fā) 反 應(yīng),含碘對(duì)比劑的急發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)的臨床表現(xiàn),急發(fā)反應(yīng),遲發(fā)反應(yīng),瘙癢癥,瘙癢癥,蕁麻疹,蕁麻疹,血管性水腫,血管性水腫,臉紅,皮疹（斑疹、斑丘疹）,惡心、腹瀉、腹部絞痛,輕微的多形性紅斑,鼻炎（打噴嚏、鼻溢）,固定型藥疹,聲音嘶啞、咳嗽,Stevens-Johnson,綜合征,呼吸困難（支氣管痙攣、喉水腫）,中毒性表皮壞死松解癥,低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常,移植物抗宿主反應(yīng),過(guò)敏性休克,血管炎,心跳停止,呼吸停止,可能是致命副反應(yīng)的先兆,自限性,對(duì)比劑速發(fā)型皮膚反應(yīng),對(duì)比劑遲發(fā)型皮膚反應(yīng),使用對(duì)比劑前必須,做碘過(guò)敏試驗(yàn)嗎,一般無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。,有多中心研究結(jié)果顯示 小劑量碘過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)助于預(yù)測(cè),離子型和非離子型碘對(duì)比劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。,對(duì) 比 劑 腎 病,的 預(yù) 防 和 處 理,對(duì)比,劑腎病,(,Contrast Induced Nephropathy,CIN),CIN,是指排除其他腎臟損害因素后，使用對(duì)比劑后,新發(fā)生的腎功能不全或腎功能不全進(jìn)一步惡化。診斷條,件要求,血清肌酐水平較基線(xiàn)值升高,25%,或絕對(duì)值升,高,0.5 mg/,dL,。,歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（,ESUR,）對(duì)比劑指南，,2005,CIN,危 險(xiǎn) 因 素,患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,手術(shù)操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,腎功能不全,糖尿病合并腎功能不全,年齡,70,歲,血容量不足,低血壓,低心排,心功能,級(jí),其他腎毒性物質(zhì),腎移植,低蛋白血癥,72 h,內(nèi)多次使用對(duì)比劑,動(dòng)脈內(nèi)注射,大劑量對(duì)比劑（,250 ml,）,高滲對(duì)比劑,高 危 患 者 的 預(yù) 防 措 施,術(shù)前詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史：如哮喘、過(guò)敏體質(zhì)、其它藥物過(guò)敏史,術(shù)前,2-3,天停用腎毒性藥物（非甾體類(lèi)抗炎藥）和利尿劑,糖尿病腎病患者在術(shù)前,48,小時(shí),必須停用,雙胍類(lèi)藥物,水化方案,使用前將對(duì)比劑加溫至,37,0,C,。,術(shù)中選擇使用,低滲或等滲非離子型對(duì)比劑,（歐乃派克 碘克沙醇）,預(yù)防性地使用地塞米松,5,10 mg,預(yù)防藥物（非諾多泮,N-,乙酰半胱氨酸）,水 化 方 案,患者在使用對(duì)比劑前,4,小時(shí)至使用后,24,小時(shí)內(nèi)給予水化,水 化 方 式 口服 靜脈,靜脈水化方案,1.,0.9%,的鹽水 靜脈滴注,2.150 mg,的碳酸氫鈉注射液,5%,的葡萄糖,1000 ml,靜 脈 滴 注,速度,1 ml/kg/h,，,在冠脈介入,術(shù)前滴注,6,12,小時(shí)；術(shù)后繼續(xù)滴注,12,24,小時(shí),含 碘 對(duì) 比 劑,急性不良反應(yīng)的處理,一般過(guò)敏反應(yīng)的處理原則,呼叫急救小組,必要時(shí)進(jìn)行氣道吸引,如出現(xiàn)低血壓 抬高患者下肢,面罩吸氧（,6-10 ml/min,）,肌肉注射腎上腺素必要時(shí)可重復(fù),靜脈滴注（生理鹽水 乳酸林格氏液）,靜脈注射,H,1,抗組胺藥（苯海拉明,25,50 mg,）,處 置,1.,面罩吸氧,2.,皮下注射腎上腺素（每隔,10 min,注射,1,次）,3.,靜脈滴注氫化可的松或靜脈注射地塞米松,4.,必要時(shí)氣管切開(kāi),過(guò)敏反應(yīng)引起的喉頭水腫早期患者的臨床表現(xiàn)有時(shí),易與急性左心衰竭混淆,病 因,過(guò)敏致血管神經(jīng)性水腫,癥 狀,聲音嘶啞 呼吸困難,喉 水 腫,病 因,對(duì)比劑,直接引起肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒,癥 狀,低血壓 血管性水腫 氣管痙攣,處 置,1.,高流量吸氧 保持氣道通暢,2.,靜脈注射腎上腺素（,0.3,0.5 mg/,次）,3.,補(bǔ)充血容量（快速輸入等滲晶體液）,4.,肌肉注射抗組胺制劑（非那根,25 mg,）,5.,靜脈注射腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物（地塞米松,5-10 mg,或氫化可的松,50-100 mg,）,6.,支氣管痙攣明顯時(shí) 吸入,2,受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）,7.,必要時(shí)心肺復(fù)蘇,過(guò) 敏 性 休 克,心 臟 驟 停,處 置,1.,吸氧 保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管）,2.,心肺復(fù)蘇（,C P R,）,3.,快速擴(kuò)充容量,(,可加壓輸液,),4.,靜脈給予大劑量的腎上腺素（第一個(gè),3 min,給予,1-3 mg,第二個(gè),3 min,給予,3-5 mg,并以,4-10,ug,/,min,靜脈持續(xù)滴注,）,血 壓 下 降,處 置,1.,吸氧,2.,快速靜脈補(bǔ)液,(,可能需要多達(dá),3000ml),3.,靜脈滴注升壓藥（多巴胺 間羥胺,),4.,如果上述措施無(wú)效,靜脈注射腎上腺素,血 壓 下 降,處 置,1.,密切觀(guān)察全身癥狀,2.,保持靜脈通路,(,手術(shù)患者建議使用靜脈留置針,),3.,減慢或停止注射對(duì)比劑,4.,重癥或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的病例可用止吐藥（胃復(fù)安）,惡 心 嘔 吐,可能是更嚴(yán)重不良反應(yīng)的先兆,迷走神經(jīng)反應(yīng),癥 狀,心動(dòng)過(guò)緩,(,心率,60,次,/,min,收縮壓,80,mmHg,）,處 置,肌肉注射阿托品,(,0.,5,-,1.0,mg,),或,靜脈注射阿托品,(,2,u,g,),必要時(shí),3,5,分鐘后再用,含 碘 對(duì) 比 劑,遲 發(fā) 反 應(yīng) 的 處 理,含碘對(duì)比劑遲發(fā)不良反應(yīng),預(yù) 防,一般不建議采取預(yù)防措施。對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)嚴(yán)重遲發(fā)不良反應(yīng),的患者可給予類(lèi)固醇預(yù)防治療。,處 置,如同其他藥物引起的皮膚反應(yīng)一樣進(jìn)行對(duì)癥治療。,建 議,提醒曾有過(guò)對(duì)比劑反應(yīng)或正接受,T,細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療的患者,有可能出現(xiàn)遲發(fā)皮膚反應(yīng)，如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。,預(yù) 防 治 療 措 施,-,曾出現(xiàn)過(guò)對(duì)比劑不良反應(yīng)的患者,使用非離子型、低滲或等滲對(duì)比劑。,術(shù)前,1,小時(shí)口服,50 mg,強(qiáng)的松,術(shù)前,1,小時(shí)給于肌肉注射,50 mg,苯海拉明,術(shù)前,1,小時(shí)口服,25 mg,麻黃堿或,H,2,受體拮抗劑（雷尼替?。?水化,皮膚遲發(fā)反應(yīng)的對(duì)癥治療,病 因,皮膚遲發(fā)反應(yīng)屬于,IV,型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā),T,細(xì)胞介導(dǎo)）,癥 狀,過(guò)敏性皮炎 斑丘疹,處 置,1,.,外用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物,(,如地塞米松軟膏,氟輕松軟膏）,2.,抗組胺藥物（如苯海拉明、撲爾敏）,3.,嚴(yán)重時(shí)考慮使用全身性皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物,對(duì)比劑因其特有的理化特性易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng),碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)不能預(yù)測(cè)對(duì)比劑是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),對(duì)于高?；颊咝g(shù)前實(shí)施預(yù)防措施、術(shù)中加強(qiáng)病情觀(guān)察,術(shù)中搶救要迅速及時(shí)并采取多科室聯(lián)合協(xié)作,C P R,一定要積極長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行,冠脈介入手術(shù)盡量選擇低滲非離子型對(duì)比劑（歐乃派克）,高?；颊咭走x擇等滲非離子型對(duì)比劑（威視派克）,總 結(jié),12/13/2024,41,謝謝！,對(duì)比劑的分類(lèi),