醫(yī)囑的書寫要求及格式

醫(yī)囑的書寫要求及格式醫(yī)囑的書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑書寫的基本要求一、醫(yī)囑書寫的基本要求（一）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑。試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的醫(yī)囑權(quán)利。麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（三）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（五）藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見本章第一節(jié)。（六）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。二、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單二、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)1、長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療操作等。2、同一日期、同一時(shí)間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時(shí)間欄內(nèi)寫清具體日期和時(shí)間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時(shí)間欄內(nèi)可用“”代替。3、開寫醫(yī)囑時(shí)在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個(gè)字應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。4、同一位醫(yī)師在同一日期、同一時(shí)間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“”代替。5、患者轉(zhuǎn)入、手術(shù)和分娩后應(yīng)重新下達(dá)醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線以下格內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。6、重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，然后在紅線下面的日期、時(shí)間和醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑單格式（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑單格式 醫(yī) 院長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單姓名 科別 病室 床號(hào) 住院號(hào) 起 始停 止年月日時(shí)分年月日時(shí)分醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名護(hù)士護(hù)士簽名簽名年月日時(shí)分年月日時(shí)分醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名護(hù)士護(hù)士簽名簽名第 頁(yè)（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單示例 醫(yī) 院長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單姓名 劉 科別 普外科 病室 4 床號(hào) 29 住院號(hào) 232687 起 始停 止年月日時(shí)分年月日時(shí)分醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名護(hù)士護(hù)士簽名簽名月日時(shí)分月日時(shí)分醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名護(hù)士護(hù)士簽名簽名2010-3-2，8：10普外科護(hù)理常規(guī)張李級(jí)護(hù)理普通飲食測(cè)血壓 bid張李2010-3-5，11：10全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)趙王級(jí)護(hù)理禁飲食3-9，8：00 趙錢 持續(xù)胃腸減壓3-8，8：00 趙錢 持續(xù)導(dǎo)尿持續(xù)左膈下引流氨芐西林舒巴坦 3.0g iv bid10%葡 萄 糖 1000ml iv drip qd10%氯化鉀 20ml iv drip qd胰島素 32 單位 iv drip qd趙錢 2010-3-9，8：10 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑李第 1 頁(yè)三、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單三、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單（一）臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在 24 小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（二）臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)1、臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X 線、CT、MRI、病理等)檢查項(xiàng)目。(2)特殊檢查(治療)方法。(3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備。(4)藥物敏感試驗(yàn)。(5)即刻應(yīng)用的藥物。(6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等醫(yī)囑。2、藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號(hào)，在括號(hào)內(nèi)用紅色墨水筆標(biāo)“+”表示陽(yáng)性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)“-”2010-3-5，11：10全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)李王級(jí)護(hù)理2010-3-9，8：10 半流質(zhì)飲食李錢2010-3-13，8：1010%葡萄糖 500ml iv drip qd趙錢胰島素 24 單位 iv drip qd 趙錢表示陰性。3、輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X 線拍片、CT、MRI 等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫。4、其它要求同長(zhǎng)期醫(yī)囑。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單格式 （三）臨時(shí)醫(yī)囑單格式 醫(yī) 院 醫(yī) 院臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單姓名 科別 病室 床號(hào) 住院號(hào) 年月日時(shí)分年月日時(shí)分醫(yī)醫(yī) 囑囑醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間執(zhí)行者執(zhí)行者簽名簽名第 頁(yè)（四）臨時(shí)醫(yī)囑單示例 醫(yī) 院 醫(yī) 院臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單姓名 李 科別 骨外科 病室 6 床號(hào) 12 住院號(hào) 456789 年月日時(shí)分年月日時(shí)分醫(yī)醫(yī) 囑囑醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間執(zhí)行者執(zhí)行者簽名簽名2010-3-10，14：00 血常規(guī)周15：00李尿常規(guī)大便常規(guī)血凝標(biāo)志心電圖胸透周15：00李2010-3-13，8：00 定于今天 11 點(diǎn)在硬膜外麻醉下王11：00王行右踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)備皮10：10吳青霉素皮試（）10：00吳普魯卡因皮試（）10：00吳阿托品 0.5mg 術(shù)前 30min im10：30吳魯米那鈉 0.1 術(shù)前 30min im10：30吳中午禁飲食王10：00吳2010-3-13，17：00布桂嗪 100mg im 取消趙取消趙趙5%葡萄糖氯化鈉 250ml iv drip 王17：10韓奈替米星(洛吉)0.2g iv drip17：10韓2010-3-15，9：10 10%葡萄糖 500ml iv drip王19：30韓今日出院王10：30吳