麻醉病歷記錄書寫制度

麻醉病歷記錄書寫制度1 目的規(guī)范麻醉記錄書寫行為，及時記載患者對麻醉和手術(shù)的反應(yīng)及相應(yīng)處理措施，確保患者麻醉中安全。2 范圍適用于麻醉和中深度鎮(zhèn)靜記錄的書寫管理。3 要求3.1 所有麻醉及中深度鎮(zhèn)靜的病歷書寫均應(yīng)按照衛(wèi)生部2.10 年頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)要求對術(shù)前訪視、麻醉知情同意書、麻醉病歷和術(shù)后訪視記錄進行書寫。3.2 麻醉術(shù)前訪視單在詳細復(fù)習患者群全部住院病史記錄并有目的地追問與麻醉有關(guān)的病史后，詳細記錄。包括：3.2.1 一般項目：姓名、性別、年齡、體重、病室、床號、手術(shù)日期、住院號、臨床診斷、擬實施手術(shù)名稱。3.2.2 現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來的癥狀、體征及演變過程、治療用藥及效果，尤其是與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時間及效果。3.2.3 既往史：包括個人嗜好、有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史、妊娠史，尤其是與麻醉有關(guān)的病史。3.2.4 麻醉手術(shù)史：曾做過何種手術(shù)、用過何種麻醉藥物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。3.2.5 藥物過敏史3.2.6 家族史：家族中是否有人對麻醉過敏。3.2.7 全身情況詳細體格檢查，認真了解化驗及特殊檢查結(jié)果，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進行重點檢查，必要時要求主治醫(yī)師對患者進行進一步的實驗室檢查或特殊功能測定。3.2.8 手術(shù)方式及步驟詳細記錄手術(shù)方式、方法及其可能對麻醉管理的影響。3.2.9 術(shù)前評價根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身情況，明確某些特殊疾病的危險所在，麻醉前須做哪些處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施；對病人接受此次麻醉和手術(shù)的耐受力進行評價，進行 ASA 分級，制定麻醉計劃，填寫在麻醉術(shù)前防治記錄中。3.3 麻醉知情同意書根據(jù)術(shù)前訪視情況和擬實施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點，麻醉醫(yī)師向病人或親屬詳細說明所選麻醉方法的優(yōu)點、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，說明擬用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，選擇合適的麻醉方式后請患者或代理人在麻醉知情同意書上簽名。3.4 麻醉記錄單3.4.1 住院患者徐記錄：A）一般項目：包括姓名、性別、年齡、體重、病區(qū)、床號和住院號等。B）麻醉和手術(shù)經(jīng)過c）麻醉方法：記錄全名，如靜息復(fù)合全麻、控制性降壓、降溫麻醉。D）麻醉用藥：記錄藥名、劑量、時間、濃度和用藥途徑。E)麻醉通氣方式：記錄通氣方式名稱，潮氣量、頻率、CMV、PEEP、CPAPF)插管方式：氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)（單側(cè)、雙腔）、途徑（經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)氣管造口）、麻醉方式（吸入或靜脈誘導(dǎo)、清醒表面麻醉）、方法（明示、盲探等）、導(dǎo)管口徑（F 號或 ID 號）插管、拔管時間。G）麻醉誘導(dǎo)及停藥時間、手術(shù)開始及結(jié)束時間。H）麻醉全過程呼吸、循環(huán)變化的監(jiān)測記錄：病情穩(wěn)定時，每 5-8 分鐘記錄一次。病情有較大變化時，應(yīng)隨時測定，并記錄。病人離開手術(shù)室之前，上述測定和記錄工作不應(yīng)中止，將病人抬到推床上后應(yīng)再測量和記錄一次 BP。I）術(shù)中事件，須記錄手術(shù)主要步驟，特殊情況，術(shù)中用藥等，如有大量失血、氣胸等，在相應(yīng)時間點編號，并于右側(cè)注明。J）椎管內(nèi)麻醉：記錄穿刺點、置管方向、深度、麻醉平面。K）記錄病人體溫、吸氧及呼吸管理方式。L）術(shù)中特殊病情（如喉痙攣、寒顫、驚厥）：術(shù)中意外：誤吸，全脊髓麻醉、心搏驟停等。M）體位：應(yīng)注明體位及術(shù)中變更情況。N）病人出現(xiàn)心臟驟?；蚱渌厥馐录r，應(yīng)立即將記錄時間點轉(zhuǎn)換為一分鐘一小格。O）實施麻醉的醫(yī)護人員簽名。3.4.2 門診患者A）一般項目：包括姓名、性別、年齡、體重。B）入室時生命體征、SpO2、BP、HR、RRC）使用藥物名稱、劑量及給藥時間。D）術(shù)中單次生命體征及有無特殊病情變化。E）給藥結(jié)束時間及醫(yī)護人員簽名。3.5 術(shù)后隨訪記錄3.5.1 一般住院病人要求術(shù)后 24 小時完成隨訪記錄，發(fā)生并發(fā)癥時應(yīng)持續(xù)隨訪并記錄至病人痊愈。隨訪內(nèi)容應(yīng)針對患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥進行并詳細記錄。3.5.2 門診病人無特殊情況不需要隨訪記錄。4 相關(guān)文件病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）5 附則麻醉知情同意書麻醉前評估及再評估記錄單（參見術(shù)前訪視制度）麻醉記錄單（無法找到電子版的記錄單）麻醉術(shù)后/鎮(zhèn)痛隨訪記錄單