第一章醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)

★市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責(zé) 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責(zé) 第一節(jié) 醫(yī)院感染管理制度 一、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，由院內(nèi)感染管理辦公室負(fù)責(zé)按衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理規(guī)范”組織實施，各科室院內(nèi)感染管理小組及兼職監(jiān)控員負(fù)責(zé)日常工作。 二、醫(yī)院職工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院感染管理規(guī)定，有效地預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。 三、醫(yī)務(wù)人員進行診療或護理操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。 四、臨床醫(yī)生按院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對所經(jīng)治的病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對發(fā)生醫(yī)院感染的病人應(yīng)完整、準(zhǔn)確地填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。兼職監(jiān)控人員于每月30日對本科當(dāng)月院內(nèi)感染監(jiān)測資料進行匯總，認(rèn)真填寫“院內(nèi)感染月報表”，于次月6日以前報醫(yī)院感染管理科。 五、各科室根據(jù)醫(yī)院感染管理要求做好消毒隔離工作，并定期進行效果監(jiān)測。 六、一旦發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)，科室在迅速控制感染流行的同時，應(yīng)上報醫(yī)院感染管理科，并嚴(yán)格保存檢品協(xié)助采樣，由醫(yī)院感染管理科進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕采樣。 七、凡醫(yī)院內(nèi)使用的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的生產(chǎn)廠家“三證”審核，對其產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督，合格后再由相應(yīng)的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規(guī)定自行購入，對使用中的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械，醫(yī)院感染管理科將繼續(xù)進行監(jiān)督。 附：科室醫(yī)院感染管理措施 1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院管理的規(guī)章制度。 2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，做好預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。 3、患者安置原則應(yīng)為：①同類感染病人相對集中；②感染病人與非感染病人分開安置；③特殊感染病人單獨安置。 4、病房內(nèi)定時通風(fēng)換氣，定時進行空氣消毒，每周1-2次。地面每天用濕式清掃，如有污染及時消毒處理。 5、病人床單、被套每周更換1次，枕芯、棉褥、床墊每天擦拭，被血液、體液污染時，及時更換，枕芯、枕套一人一換一消毒。禁止在病房、走廊清點更換下來被服。 6、病床濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l有效氯（1：100）消毒，一次性掃床刷（套）用后按感染性廢物處理。病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單進行終末消毒處理。 7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后，立即消毒處理。 8、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。 9、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持整潔，定期消毒與終末處理。 10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。 11、治療室、病室、廁所等分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清潔消毒，懸掛晾干。 12、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開封閉轉(zhuǎn)送。感染性垃圾置于雙層有明顯標(biāo)識的黃色塑料袋內(nèi)，銳器入利器盒，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，必須按醫(yī)療廢物相關(guān)要求處理。 第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 一、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 二、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。 三、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。 四、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。 五、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，每年召開一次委員會全體人員會議，討論研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，，遇有重大、緊急事件隨時召開，會議由醫(yī)院感染管理科籌備，由委員會主任主持，委員會全體人員參加。 第三節(jié) 各部門各級各類人員職責(zé) 一、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé) 1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。 2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。 3、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。 4、研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 5、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，研究并制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。 二、醫(yī)院感染管理科的職責(zé) 醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員會的辦事機構(gòu)，其任務(wù)是： 1、擬定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃和控制措施。 2、檢查督促計劃執(zhí)行情況，執(zhí)行各項監(jiān)測制度。 3、對醫(yī)院感染的有關(guān)資料進行匯總分析，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率及其它情況，并定期向委員會和有關(guān)部門報告。 4、協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會安排會議等工作。 5、向醫(yī)院各級人員普及醫(yī)院感染知識，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢等。 附：醫(yī)院感染管理科人員職責(zé) 一、醫(yī)院感染管理醫(yī)生職責(zé) 1、負(fù)責(zé)起草醫(yī)院感染的預(yù)防控制計劃及醫(yī)院感染的有關(guān)條例，組織流行病學(xué)調(diào)查，制訂初步控制措施。 2、根據(jù)醫(yī)院常見病原菌對抗生素的耐藥程度，提出合理使用抗生素的建議。 3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染知識的教育，定期向全院公布醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及控制效果。 4、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會開會的準(zhǔn)備工作。 5、參加危重病人的臨床會診指導(dǎo)。 6、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病歷的調(diào)查，統(tǒng)計漏報率，并定期分析匯總。 7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，進行流行病學(xué)調(diào)查，協(xié)助科室制訂控制流行病學(xué)方案，協(xié)助分析提出合理的控制措施。 二、醫(yī)院感染管理護士職責(zé) 1、負(fù)責(zé)全院各科室醫(yī)院感染病例的查詢、登記、整理、匯總上報。 2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，進行流行病學(xué)調(diào)查，并及時協(xié)助采樣，同時協(xié)助科室制訂控制流行病學(xué)方案。 3、建立和管理科室的消毒隔離措施。 4、學(xué)習(xí)和完善各項消毒滅菌措施的效果監(jiān)測及實驗方法，以便掌握消毒滅菌質(zhì)控技能。 5、定期向供應(yīng)室及有關(guān)科室提供消毒滅菌質(zhì)量控制信息，以便做好消毒滅菌工作。 三、醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責(zé) 1、具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。 2、對預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的實施情況進行檢查和指導(dǎo)。 3、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測分析和反饋，針對問題提出控制措施，并指導(dǎo)實施。 4、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者主管領(lǐng)導(dǎo)報告。 5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物等工作提供指導(dǎo)。 6、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 7、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護提供指導(dǎo)。 8、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進行處理。 9、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)工作。 10、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 11、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核、索取復(fù)印件備案。 12、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。 13、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 四、臨床科室感染管理小組職責(zé) 1、臨床科室感染管理小組由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 5、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 6、督促本科室人員落實無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。 7、做好衛(wèi)生員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。 五、科主任和護士長職責(zé)。 （一）、科主任： 1、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計劃制定本科的感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。 2、組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。 3、全面管理監(jiān)督感染計劃的落實。 4、了解本科醫(yī)院感染情況。 （二）、護士長： 1、管理和監(jiān)督執(zhí)行消毒隔離措施的實施。 2、督促并支持監(jiān)測護士搞好感染監(jiān)控工作。 3、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。 4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染問題及時向感染管理科反映或提出建議。 六、監(jiān)控醫(yī)師的職責(zé) 1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施。 2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病歷的監(jiān)測和診斷，當(dāng)病人發(fā)生醫(yī)院感染時，督促主管醫(yī)師按時報告，同時應(yīng)積極組織本科人員分析病人發(fā)生醫(yī)院感染的原因，預(yù)防疑似感染病人的發(fā)生。檢查醫(yī)院感染的漏報工作，并統(tǒng)計本科室醫(yī)院感染率和漏報率。 3.督促檢查本科室醫(yī)院感染制度的落實、抗菌藥物的合理使用，醫(yī)師的無菌操作等。 4.掌握本科室住院病人的基本情況，及時送細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗和其他有關(guān)檢查，定期統(tǒng)計分析本科室醫(yī)院感染情況，及時向科主任匯報。 5.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)。 6.協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工作。 7.一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實控制措施。 8．根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。 七、監(jiān)控護士的職責(zé) 1．督促檢查本科室消毒、隔離、一次性使用物品的管理；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒效果的監(jiān)測。 2．指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒器械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。 3．協(xié)助監(jiān)控醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例的報告和醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。 4．督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離和醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度。 5．做好醫(yī)療廢物的分類與管理工作。 6. 做好衛(wèi)生員、配膳員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理 7．做好本科室護士醫(yī)院感染管理和自我防護知識的培訓(xùn)。 8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工作。 八、臨床醫(yī)生醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、發(fā)生醫(yī)院感染病例在24小時內(nèi)如實填表，向本科醫(yī)院感染監(jiān)控小組及醫(yī)院感染管理科報告。 3、發(fā)生感染或疑似感染時，及時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。 4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，診療過程中減少感染發(fā)生。 5、遵循消毒隔離制度（如洗手、隔離）， 保護患者不受其他感染患者和工作人員的感染。 6、掌握抗生素合理使用原則，做到合理使用。 7、掌握自我防護意識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 8、自我感染時應(yīng)接受治療，采取措施，防止感染傳播給其他醫(yī)務(wù)人員和患者。 九、臨床護理人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、保持病房室內(nèi)環(huán)境清潔。 2、監(jiān)督無菌技術(shù)，包括洗手和隔離措施執(zhí)行。 3、護理患者過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染征兆立即報告科內(nèi)監(jiān)控小組和醫(yī)院感染專職人員。 4、在監(jiān)控小組成員及專職人員未趕到而患者已表現(xiàn)出傳染病征象時，可隔離患者，收集培養(yǎng)標(biāo)本。 5、保證提供安全合適的病房設(shè)備、藥物和護理物品。 6、掌握自我防護知識、院感基本知識、消毒隔離、洗手等知識，正確執(zhí)行無菌操作和預(yù)防銳器傷。 7、醫(yī)療廢物按分類要求收集，無害化處理，做好交接記錄。 十、醫(yī)務(wù)管理部門醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。 3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。 十一、護理管理部門醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 2、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。 十二、后勤服務(wù)中心醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。 2、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作、符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 3、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。 4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)物品配備工作。 十三、藥械科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。 2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。 3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 4、負(fù)責(zé)消毒藥械的供應(yīng)工作。 十四、檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。 2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 4、做好本科室醫(yī)療廢物的管理工作。 十六、各醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、及上級有關(guān)各項規(guī)定，把醫(yī)療廢物管理納入科室日常管理工作中。 2、做好本科醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作，對所有工作人員和新入院病人進行醫(yī)療廢物的分類、收集、防護的宣教工作。 3、檢查、督促和指派專人管理本科室的醫(yī)療廢物并按其分類要求收集、打包、封口，并將損傷性廢物裝放在防滲漏、耐刺的專用容器內(nèi)，做好醫(yī)療廢物交接工作。 4、提供本科室垃圾桶、垃圾袋及清潔工具存放點。 5、檢查保潔員及回收人員的工作，嚴(yán)格按照規(guī)范做好醫(yī)療廢物處理工作。 6、特殊醫(yī)療廢物處置的科室，嚴(yán)格按規(guī)范要求收集、運送，注明特殊標(biāo)識，確保安全，并雙簽字做好登記。 7、嚴(yán)禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，嚴(yán)禁醫(yī)院任何人員私下買賣醫(yī)療垃圾。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度 一、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。 二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。 三、每月督促對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。 四、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。 五、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 六、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流行病學(xué)調(diào)查，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。 七、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。 八、對重點科室、重點部位定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。 九、認(rèn)真落實醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。 十、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 十一、加強傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。 第五節(jié) 醫(yī)院感染報告制度 一、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。 二、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。 三、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。 四、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)部，并通報相關(guān)部門。有暴發(fā)流行時，立即報告主管院長、醫(yī)務(wù)部、感控科，并及時分析原因、采取有效控制措施。 五、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門 六、醫(yī)院感染報告流程 科室發(fā)生醫(yī)院感染病例后→由主管大夫上報感染小組組長→有組長上報院感科→院感科專職大夫進行到科室核實確診后，并指導(dǎo)填寫醫(yī)院感染上報表，由醫(yī)院感染管理科每月總結(jié)→上報院領(lǐng)導(dǎo)。 七、定期由醫(yī)院感染管理科于每季度以簡報形式將醫(yī)院感染監(jiān)測情況反饋至各科室，并分析原因，采取措施進行改進。 第六節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育制度 一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃 二、每年對全院職工進行院內(nèi)感染方面的講課1—2次。 三、各科室每月組織院感知識學(xué)習(xí)一次，有記錄。 四、科室利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間結(jié)合實際學(xué)習(xí)有關(guān)院內(nèi)感染知識、消毒隔離知識，每月一次，并有記錄，每人每年不少于3小時。專職人員不少于15學(xué)時。 五、全院醫(yī)務(wù)人員每年進行考試1次，兼職人員在科內(nèi)考試2次、提問必須有院內(nèi)感染知識內(nèi)容和記錄。 六、對新調(diào)入、新上崗人員及實習(xí)學(xué)生進行崗前院感知識培訓(xùn)，考試合格后方可上崗。 第七節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌管理制度 一、凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管， 一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須達(dá)到滅菌。 二、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。 三、耐高溫、耐濕的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。 四、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。 五、選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。 六、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。 七、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。 八、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。 九、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。 十、高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。 十一、中度危險性物品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。 十二、低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯?，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。 第八節(jié) 醫(yī)院消毒藥械管理制度 一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 二、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。 三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。 四、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件要齊全，并在有效期內(nèi)使用。 五、藥劑科、應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。 六、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。 七、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。 第九節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 二、醫(yī)院采購一次性醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品：進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期 、失效期等中文標(biāo)識。 四、醫(yī)院有關(guān)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 七、使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。 八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按醫(yī)療廢物集中回收統(tǒng)一處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。 十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 第十節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為加強我院的醫(yī)療廢物的安全管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》的精神，特制定我院醫(yī)療廢物管理制度。 一、院感染管理科對醫(yī)療廢物管理工作進行每月定期不定期監(jiān)督檢查一次。各臨床科室、門診部主任、輔助科室負(fù)責(zé)人、負(fù)責(zé)人為本部門醫(yī)療廢物管理責(zé)任人，要經(jīng)常性組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責(zé)。 二、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。 三、盛裝醫(yī)療廢物前，認(rèn)真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達(dá)到包裝袋的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴(yán)密，以防在運送過程中遺撒。 四、化學(xué)性廢物中，批量報廢的化學(xué)試劑要交專門機構(gòu)處理。 五、批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器械要交專門機構(gòu)處理。 六、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當(dāng)就地消毒處理后按感染性廢物處理。 七、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染處要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識、中文標(biāo)簽，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位產(chǎn)生日期、類別。 八、醫(yī)療廢物運送人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)院暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應(yīng)超過2日。 九、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫(yī)療廢物直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。 十、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期對暫存地點、設(shè)施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。 十一、醫(yī)療廢物暫存處管理負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)做好對醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運進行登記，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。 十二、醫(yī)院感染管理專職人員要加強對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報，特殊情況隨時報告。 十三、醫(yī)療廢物中病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地進行高壓蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒，不得造成二次污染。 十四、發(fā)生特殊傳染病所產(chǎn)生的排泄物、污染物等，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年版）的規(guī)定進行處理。 十五、醫(yī)療廢物處置工作流程 醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點（各科室）→分類收集、回收（交接、登記） 運送→貯存場所（登記）少于2天→集中焚燒銷毀（登記） 第十一節(jié) 醫(yī)療廢物暫存點醫(yī)院感染控制制度 一、醫(yī)院設(shè)專人（清潔工）負(fù)責(zé)。 二、嚴(yán)格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢棄物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。 三、銳器放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運送。 四、每周對房間大清掃一次。 五、暫存點每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，每周進行噴藥，防止蚊蠅孳生。 六、回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。 七、運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。 八、醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)單保存三年記錄。 第十二節(jié) 醫(yī)院感染的防護管理制度 一、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護制度 1 、醫(yī)院應(yīng)建立工作人員的職業(yè)防護制度，發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露和工作人員的醫(yī)院感染應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科 。 2 、對重點科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期查體，進行必要免疫接種。工作人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應(yīng)暫時離開直接接觸病人和無菌物品的工作崗位。 3、在進行消毒工作的人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 （1）熱力滅菌 ： 干熱滅菌時應(yīng)防止燃燒 ； （2）壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。 （3）紫外線、微波消毒 ： 應(yīng)避免對人體的直接照射。 （4）氣體化學(xué)消毒劑 ： 應(yīng)防止有毒有害消毒氣體的泄露 ,以嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。 （5）液體化學(xué)消毒劑 ： 應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、粘膜的損傷。 （6）使用和處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效保護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。 4 、醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護設(shè)施 。 5 、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共場所的防護，嚴(yán)禁工作不穿工作服進入食堂和外出。 二、醫(yī)務(wù)人員按需防護制度 (1) 基本防護 ①適用對象 ： 在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護人員 ②防護用品配備 ： 白大衣、工作褲、 ( 內(nèi)穿衣 ) 、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 ③防護要求 ： 按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和堅持洗手和手消毒。 (2) 加強防護 1）防護對象 ： ①、進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物操作的醫(yī)、護、技人員。 ②、進入傳染病區(qū)的醫(yī)護及相關(guān)工作人員。 ③、可能接觸傳染性或感染性病人的醫(yī)務(wù)人員 。 ④、進行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員 。 2）防護配備 ： 在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療的危險程度，使用以下防護用品 ： ①、隔離衣 ： 進行有創(chuàng)操作或進入傳染病區(qū)時。 ②、防護鏡 ： 進行可能被體液噴濺操作時或進入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時， ③、外科口罩或 N95 口罩 ： 進行有創(chuàng)操作或進入呼吸道傳染病區(qū)時。 ④、手套 ： 進行有創(chuàng)操作、醫(yī)務(wù)人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時。 ⑤、面罩 ： 有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時。 3）防護要求 ： 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真評估醫(yī)療活動的危險性采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止利器傷害，堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒 (3) 嚴(yán)密防護 ①防護對象 ： 給呼吸道傳染病病人進行有創(chuàng)操作如進行氣管插管、氣管切開或吸痰時 ： 或給不明原因死亡患者進行尸解時。 ②防護配備 ： 在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用全面型呼吸防護器。 ③防護要求 ： 嚴(yán)格執(zhí)行所有防護程序，堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，嚴(yán)密防范利器傷害，用后及時按要求收集。 附1：安全注射工作制度 安全注射即對疫苗和藥物應(yīng)用滅菌合格的注射器和規(guī)范的技術(shù)操作進行注射，并對使用過的注射器具進行安全處理，以達(dá)到對接受注射者無害、對實施注射者無危險、注射用過的醫(yī)療廢物對公眾及環(huán)境無害的目的。 一、要充分認(rèn)識安全注射的重要性，重視安全注射。選用具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)注射、預(yù)防接種工作。 二、護理部、保健科要對院內(nèi)注射接種人員定期進行安全注射知識技術(shù)培訓(xùn)，對其工作進行監(jiān)督與檢查，確保注射規(guī)范、有序進行。 三、注射必須使用合格的一次性無菌注射器，嚴(yán)格按照一人一針一管一用一程序進行。嚴(yán)禁重復(fù)使用和超出有效期使用。 四、注射接種時嚴(yán)格按照無菌技術(shù)和操作規(guī)范進行。 五、室內(nèi)環(huán)境保持整潔，定期清潔與消毒。 六、醫(yī)院使用的一次性注射器由藥劑科統(tǒng)一集中采購。購進時要選擇經(jīng)國家審批合格，具有三證（企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營許可證、企業(yè)衛(wèi)生許可證和產(chǎn)品衛(wèi)生許可證）的企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品。每次購進，要認(rèn)真驗收，有記錄，確保購進物品合格。 七、使用過的一次性注射器、安瓿、棉簽等醫(yī)療廢物要分類收集，分別按規(guī)定進行處理，并做好交接記錄。 八、醫(yī)院感染管理科對一次性注射器購進、使用及安全注射進行定期和不定期督導(dǎo)檢查，以確保安全注射工作有效開展。 第十三節(jié) 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 為保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，特制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度如下： 一、所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。 二、各科室必須配備有效、便捷的洗手與手消毒設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件，方便醫(yī)務(wù)人員使用： 1、設(shè)置流動水洗手設(shè)施。 2、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、婦產(chǎn)科、發(fā)熱門診、腹瀉門診、急診室等重點部門配備非手觸式水龍頭。 3、應(yīng)配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥，盛放皂液容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒，皂液有渾濁或變色時及時更換，并每日清潔容器、定期消毒容器。 4、應(yīng)配備洗手后的干手物品（毛巾或紙巾），避免二次污染，禁止使用公用毛巾。 5、應(yīng)配備合格的速干手消毒劑，并符合國家有關(guān)規(guī)定，手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部許可批件，宜使用一次性包裝，無異味、無刺激性，醫(yī)務(wù)人員有良好的接受性等，在有效期內(nèi)使用。 6、外科手用刷手刷應(yīng)一用一滅菌或為一次性使用無菌刷，洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。 7、外科手消毒劑的出液器為非手接觸式，消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。 8、外科刷手后干手使用無菌巾擦手，無菌巾應(yīng)方便拿取，一人一用一清潔一滅菌，盛放無菌巾的容器也應(yīng)滅菌。 9、外科刷手區(qū)域應(yīng)安裝時間裝置、洗手流程及說明圖。 三、醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則： 1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。 2、手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 四、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行洗手或使用速干手消毒劑： 1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。 4、進行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。 5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 6、處理藥物或配餐前。 五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒： 1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 六、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手，一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 七、重點部門每月應(yīng)進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，隨時進行監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：外科手消毒≤5cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2；且未檢出致病微生物。對監(jiān)測不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，查找原因進行整改后再次監(jiān)測，直至合格。 第十四節(jié) 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度 為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本制度。 一、及時向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每半年度通報1次。該工作由藥事委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)檢驗科共同參與完成。醫(yī)學(xué)檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥事委員會負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)，并將細(xì)菌耐藥分析結(jié)果向全院公布。 二、針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。 1、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 2、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。 3、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。 4、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 三、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。 四、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 五、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用” 抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。 六、醫(yī)院合理用藥評價由藥事委員會或臨床藥師定期對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。由藥劑科負(fù)責(zé)組織檢查、匯總、反饋。 第十五節(jié) 多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度 一、由醫(yī)院感染管理科牽頭，藥劑科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理科護理部協(xié)助，各臨床科室具體實施的預(yù) 警管理組織。 二、聯(lián)席會議的組成。設(shè)立由院長為組長，副院長為副組長的聯(lián)席會議組織。 聯(lián)席會議由分管副院長任總召集人。 組員：醫(yī)院感染管理科、檢驗科（微生物實驗室）、藥劑科、醫(yī)務(wù)部、急診科、外科、老年病科、風(fēng)濕科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部負(fù)責(zé)人。 三、管理組織的主要職責(zé) 1、在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作； 2、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度； 3、研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施； 4、組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責(zé)任制落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項治理； 5、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施； 6、加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。 四、設(shè)立聯(lián)席會議日常工作機構(gòu) 聯(lián)席會議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科），具體承擔(dān)聯(lián)席會議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科主任兼任。 五、聯(lián)席會議的工作規(guī)則 原則上聯(lián)席會議每半年召開一次全體會議，由業(yè)務(wù)院長總負(fù)責(zé)召集，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)通知，聯(lián)席會議成員參加，必要時可邀請有關(guān)科室或有關(guān)單位專家參加。 1、聯(lián)席會議應(yīng)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報告全院多重耐藥菌防控工作的情況； 2、聯(lián)席會議召開的時間、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。由微生物實驗室向聯(lián)席會議報告多重耐藥菌的分布情況，由醫(yī)院感染管理科匯報防控措施的落實情況，由臨床藥師匯報抗生素使用情況，必要時各成員向聯(lián)席會議辦公室提交書面材料； 3、聯(lián)席會議辦公室負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室編寫、印發(fā)會議紀(jì)要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門主要領(lǐng)導(dǎo)報告，并抓好落實。工作情況要及時報聯(lián)席會議辦公室； 4、各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請假，也可指定本部門主任以上人員代替參加會議。此制度自通知之日起執(zhí)行 六、多重耐藥菌管理——各部門分工 1、微生物室負(fù)責(zé)檢到多重耐藥菌即報臨床科室和院感科； 2、院感科到臨床科室指導(dǎo)多重耐藥菌病人消毒隔離措施； 3、臨床科室逐條落實消毒隔離措施，科室質(zhì)控小組和院感科檢查落實情況。 4、微生物室每季度將耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況上報藥劑科； 5、藥劑科根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物。 6、院感科牽頭，每半年召開一次有檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部、臨床科室等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議，各部門通報相關(guān)信息，對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。 第十六節(jié) 多重耐藥菌(MDRO) 醫(yī)院感染管理制度 為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫(yī)院感染制度： 一、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種，標(biāo)本及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。 二、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做好質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。 三、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制SOP》采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。 四、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院《醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》的要求執(zhí)行。 五、醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)具體實施，各臨床科室按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。 1、檢驗科微生物室每半年負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。 2、醫(yī)院感染管理科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室指導(dǎo)隔離措施的實施。 3、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物有效控制措施。 4、科室主任和護士長負(fù)責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。 六、對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入科室績效考核中，并與個人考核掛鉤。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 七、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。 多重耐藥菌株醫(yī)院感染消毒隔離措施 由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療及醫(yī)院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預(yù)防和控制耐藥菌株醫(yī)院感染。 一、合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生 1、實行抗菌藥物控制，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 流行病學(xué)調(diào)查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關(guān)系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險性增大，聯(lián)合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。因此，一定要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，按抗菌藥物的分級使用管理制度。嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物適應(yīng)癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。 2、重視病原學(xué)檢查,合理使用抗菌藥物盡早準(zhǔn)確確定致病菌,依藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，根據(jù)藥動學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)對時間/濃度依賴型的藥物執(zhí)行不同的給藥方案，規(guī)范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達(dá)到防細(xì)菌突變濃度。 3、推行優(yōu)化抗菌治療策略：嚴(yán)重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對性強，盡量窄譜的藥物實施“降階梯”治療。 二、建立耐藥監(jiān)控體系,控制耐藥菌的傳播預(yù)防交叉感染。 1、嚴(yán)格消毒隔離制度 一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應(yīng)通知科室相關(guān)人員知曉，實施隔離措施：在病歷貼上黃色標(biāo)簽（警示作用），將患者置于單人間或?qū)в邢嗤退幘甑幕颊甙仓迷谕徊》?。若無條件可床邊隔離，醫(yī)療用具如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等固定使用，用后常規(guī)消毒。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。 2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時戴手套，穿隔離衣。 3、消毒病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機、霧化器等醫(yī)療器具應(yīng)進行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。 4、嚴(yán)格無菌操作：氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應(yīng)實施嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，各種插管滿24小時后進行每天評價，適時撤離。 5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫(yī)療廢物嚴(yán)格處理。病人出院時要做好終末消毒。 三、開展耐藥菌株醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查 為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的原因及特點，及時控制其感染的發(fā)病和流行，臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后及時報告感染管理科，進行流行病學(xué)調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，應(yīng)用的抗菌藥物種類、數(shù)量及時間及藥敏結(jié)果等。同時對可疑的物品及環(huán)境進行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染。與醫(yī)護人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，指導(dǎo)護理人員消毒隔離，預(yù)防感染的傳播，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。 （耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。） 預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播技術(shù)規(guī)范 一、加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。 二、嚴(yán)格實施隔離措施：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應(yīng)該立即實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。 三、切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。 四、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒的頻率。 附1：MRSA的感染控制措施 一、告知工作人員和病人有關(guān)注意事項，減少病房內(nèi)的傳播。 二、將感染或帶定植菌的病人隔離于單間或?qū)⑼惒∪烁綦x于一個較大的病房。 三、將MRSA肺炎病人安置于單獨房間內(nèi)治療，并有提醒標(biāo)志。 四、工作人員接觸感染或定植病人后要加強洗手，嚴(yán)格按照六步洗手法進行認(rèn)真洗手。 五、每天嚴(yán)格用1000mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面。 六、診療護理病人或處置MRSA污染物品時要戴手套、穿隔離衣。 七、MRSA病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋內(nèi)，并有效封口，袋外標(biāo)識清楚，送醫(yī)療廢物暫存處理。 八、攜帶MRSA的手術(shù)醫(yī)生不得進行手術(shù)，直至檢測轉(zhuǎn)為陰性 附2：常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施 耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌 其他多重耐藥菌 患者安置 單間或同種病原同室隔離 單間隔離 單間或同種病原同室隔離 人員限制 限制，減少人員出入 嚴(yán)格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理 限制，減少人員出入 手部衛(wèi)生 六步洗手法 嚴(yán)格遵循六步洗手法 嚴(yán)格遵循六步洗手法 眼、口、鼻防護 近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡 近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡 近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡 隔離衣 可能污染工作服時穿隔離衣 應(yīng)穿一次性隔離衣 可能污染工作服時穿隔離衣 儀器設(shè)備 用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌 專用，用后應(yīng)清洗與滅菌 用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌 物體表面 每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 終末消毒 床單位消毒 終末消毒 床單位消毒 標(biāo)本運送 密閉容器運送 密閉容器運送 密閉容器運送 生活物品 無特殊處理 清潔、消毒后，方可帶出 無特殊處理 醫(yī)療廢物 防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒 雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒 防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒 解除隔離 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈 第十七節(jié) 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度 一、外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 二、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 （一）清潔手術(shù) 手術(shù)野為人體無菌部位，局部無