2022河北省二級綜合醫(yī)院評審標準

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1、河北省二級綜合醫(yī)院評審原則（） 為進一步健全我省醫(yī)院評審評價機制，增進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療服務能力和水平，更好地履行社會職責和義務，努力滿足人民群眾醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我省第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基本上制定本原則。 本原則在關注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全同步，緊扣公立醫(yī)院改革總體目旳，將評價重點放在改善服務管理、加強護理管理、推動規(guī)范診斷和病種費用控制等工作貫徹上。同步，針對群眾關懷熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念制度、措施及貫徹狀況，以及醫(yī)院學科建設和人才培養(yǎng)狀況、輻射帶動作用等，促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“

2、以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合發(fā)展道路。 二級綜合醫(yī)院是根據(jù)本地《醫(yī)療機構(gòu)設立規(guī)劃》設立，向具有多種社區(qū)或區(qū)縣地區(qū)（服務人口一般在數(shù)十萬）提供以基本醫(yī)療服務、某些疑難病救治及危重急癥患者急救醫(yī)療服務為主，兼顧避免、保健和康復醫(yī)療服務，并承當一定教學和科研任務縣級、地級市醫(yī)療機構(gòu)。有責任和義務承當下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓，指引下級醫(yī)院開展診斷活動。 政府舉辦“縣人民醫(yī)院”作為本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心，重要負責基本醫(yī)療服務及危重急癥患者急救，并承當對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室業(yè)務技術(shù)指引和衛(wèi)生人員進修培訓。這既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點內(nèi)容，也是大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務

3、質(zhì)量保證。 本原則合用于全省二級綜合性公立醫(yī)院，其她各類二級醫(yī)院參照使用。 本原則共設立7章69節(jié)387條原則與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共63節(jié)352條原則，用于醫(yī)院自我評價與改善，并以此對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院尋常運營、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標監(jiān)測與評審后追蹤評價。 在本原則中引用疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題國際記錄分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合伙中心編譯）。 在本原則中引用手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九

4、版臨床修訂本（劉愛民主編譯）。 第一章 醫(yī)院功能任務 一、醫(yī)院設立、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設立規(guī)劃定位和規(guī)定 （一）醫(yī)院編制床位保持恰當規(guī)模，一般為200-499張，規(guī)模與功能、任務相適應。 （二）承當常用病、多發(fā)病、某些疑難病醫(yī)療工作及避免、保健、康復、教學、科研任務，提供24小時急危重癥診斷服務。 （三）職能部門、臨床科室診斷科目設立、人員梯隊與診斷技術(shù)能力達到《河北省二級綜合醫(yī)院評審細則》規(guī)定。 （四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設立、人員梯隊與技術(shù)能力達到《河北省二級綜合醫(yī)院評審細則》規(guī)定。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范 （一）堅持公立醫(yī)院公益性

5、，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 　?。ǘ┌凑帐⌒l(wèi)生廳規(guī)定，實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。 　?。ㄈ嵭信R床途徑管理和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范診斷行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。 　?。ㄋ模﹥?yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者就醫(yī)等待時間，縮短平均住院日，提高工作效率。 　?。ㄎ澹┌凑铡秶一舅幬锱R床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥物使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。 （六）醫(yī)院開展特需服務符合衛(wèi)生部規(guī)定。 三、承當與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務 　?。ㄒ唬谠鲈鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作，納入院長目旳責任制與醫(yī)院年度工作籌劃，有實行方案，專人負責。 　

6、　（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等有關法律法規(guī)，承當傳染病發(fā)現(xiàn)、報告、救治、避免等任務。 　?。ㄈ╅_展健康教導、健康征詢等多種形式公益性社會活動。 　?。ㄋ模└鶕?jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運營狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 四、應急管理 　?。ㄒ唬┳袷貒曳?、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定應急預案。服從指揮，重要承當本縣（區(qū)）域內(nèi)突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援任務，配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 　?。ǘ┙⑨t(yī)院應急工作領導小組，貫徹責任，不斷完善醫(yī)院應急管理機制。 　　（三）建立醫(yī)

7、院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高迅速反映能力。 （四）嚴格執(zhí)行突發(fā)事件上報制度和報告程序。 （五）開展應急培訓和演習，提高各級、各類人員應急素質(zhì)和醫(yī)院整體應急能力。 　?。蔽镔Y和設備儲藏滿足需要，保障通訊暢通。 　?。ㄆ撸┙⑨t(yī)院應急管理評估與持續(xù)改善機制。 五、臨床醫(yī)學教導及科研 　?。ㄒ唬┏挟斦峙膳囵B(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人才任務，制定有關制度、培訓方案，并有保障措施。 　　（二）承當醫(yī)學院校中專、大專和本科生臨床教學和實習任務或承當本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 　?。ㄈ╅_展衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學教導工作。 　?。ㄋ模┯泄膭钺t(yī)務人員參與科研制度與措施，開展本

8、區(qū)域常用病、多發(fā)病調(diào)查研究，提供恰當經(jīng)費、條件與設施。 六、具有承當本縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務能力和資源 （一） 政府舉辦縣人民醫(yī)院承當本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能和任務。 （二）縣人民醫(yī)院在主管部門組織下，承當建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基本農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。 （三）縣人民醫(yī)院專業(yè)科室設立與診斷技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。 （四）都市三級醫(yī)院對口增援二級醫(yī)院，應將對口增援“達標”工作列為院長目旳責任制與醫(yī)院年度工作籌劃，有實行方案，專人負責。 第二章 醫(yī)院服務 一、預約診斷服務（可選，甲等為必選） （一）實行多種形式預約診斷與分時段服務，對門診

9、和出院復診患者實行中長期預約。 　?。ǘ┯蓄A約診斷工作制度、規(guī)范和操作流程，逐漸提高患者預約就診比例。 　?。ㄈ╊A約診斷登記信息詳實、完整。 （四）與基層醫(yī)療機構(gòu)開展預約轉(zhuǎn)診服務。 二、門診流程管理 　?。ㄒ唬╅T診布局、流程合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。貫徹便民措施，減少患者就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。 　?。ǘ┩晟崎T診管理制度，制定門診質(zhì)量評價原則，并定期進行評價。 　?。ㄈ┕_醫(yī)務人員出診信息，保障準時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者。為患者提供征詢服務，協(xié)助患者有效就診。 （四）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，有改善門診服務、以便患者就醫(yī)績效考核和分派

10、政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診工作。做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 三、急診管理 　?。ㄒ唬┘痹\科獨立設立，布局流程合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。 　?。ǘ┘痹\人員配備、急救設備和藥物配備符合《急診科建設與管理指南（試行）》基本規(guī)定。 　?。ㄈ┴瀼厥自\負責制，與掛鉤合伙基層醫(yī)療機構(gòu)開展急診、急救轉(zhuǎn)接服務。 　?。ㄋ模┘訌娂痹\檢診、分診，急危重患者與一般患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 （五）建立急診、住院和手術(shù)“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種救治流程與規(guī)范，需緊急急救危重患者可先急救后付費，保

11、障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 （六）開展急救技術(shù)操作規(guī)程全員培訓,實行合格上崗制度。 （七）有急診質(zhì)量管理體系、質(zhì)量控制目旳，定期開展質(zhì)量評價并記錄。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 　　（一）建立并完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和原則，改善服務流程，以便患者就醫(yī)。 　?。ǘ榧痹\患者入院制定合理、便捷收入院制度與程序。危重患者應先急救并及時辦理入院手續(xù)。 　?。ㄈ┘訌娹D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接管理，及時傳遞患者病歷與有關信息，為患者提供持續(xù)醫(yī)療服務。 （四）出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院要告知病人理由，出具具體出院小結(jié)或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄。 （五）加強出院患者健康教導和隨訪預約管理，提高患者健康

12、知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施知曉度。 五、基本醫(yī)療保障服務管理 　?。ㄒ唬┯懈黝惢踞t(yī)療保障服務管理制度和措施，嚴格收費管理，以便患者就醫(yī)。 　　（二）保障各類基本醫(yī)療保障服務參與人員權(quán)益，強化參保患者知情批準。 　　（三）在國家基本醫(yī)療保障服務（新型農(nóng)村合伙醫(yī)療）制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關服務流程。 六、保障患者合法權(quán)益 （一）醫(yī)院有有關制度保障患者及其家屬充足理解其權(quán)利。 （二）貫徹醫(yī)患溝通制度，醫(yī)務人員應用通俗易懂方式、語言向患者或其家屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，獲得批準并記錄，履行書面知情批準手續(xù)。 　?。ㄈ╅_展實

13、驗性臨床醫(yī)療（臨床人體實驗），應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面批準。 　?。ㄋ模┍Ｗo患者隱私權(quán)，尊重其民族習慣和宗教信奉。 　?。ㄎ澹┽t(yī)院對員工開展維護患者合法權(quán)益教導和與患者溝通技能培訓，有關員工知曉并遵循。 七、投訴管理 　?。ㄒ唬┴瀼刎瀼亍夺t(yī)院投訴管理措施（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、解決患者和醫(yī)務人員投訴，及時解決并答復投訴人。 （二）投訴管理制度健全，職責明確，有關人員熟知。 （三）發(fā)布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同步發(fā)布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴解決程序。 　　（四）根據(jù)患

14、者和醫(yī)務人員投訴，定期分析投訴狀況及因素，制定改善措施并貫徹，持續(xù)改善醫(yī)療服務。 　　（五）對全體員工進行醫(yī)患糾紛防備及解決專門培訓。 八、就診環(huán)境管理 　　（一）為患者提供就診接待、引導、征詢服務。 　?。ǘ┘痹\與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、醒目旳記。 　?。ㄈ┚驮\、住院環(huán)境整潔、舒服、安靜、安全。 　　（四）有保護患者隱私設施和管理措施。 　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則（試行）》及《有關起醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙決定》。 （六）有創(chuàng)立“平安醫(yī)院”措施并貫徹，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。 第三章 患者安全目旳 一、確立核對制度，辨認患者身

15、份 （一）對就診患者施行統(tǒng)一標記（如，醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合伙醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 　?。ǘ┰谠\斷活動中，嚴格執(zhí)行“核對制度”，至少同步使用姓名、性別、年齡、床號等中2項核對患者身份，保證對對旳患者實行對旳操作。 　?。ㄈ嵭杏袆?chuàng)（波及介入）診斷活動前，操作醫(yī)師必要親自向患者或其家屬告知，并簽訂知情批準書。 　?。ㄋ模┩晟坪诵牧鞒蹋痹\、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、新生兒室）之間患者辨認措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 　　（五）使用“腕帶”作為辨認患者身份標記，重點是重癥醫(yī)學科、新生兒科（室），手術(shù)室、急診科（室）等，以及意識不清、急救、輸血、語言交流障礙、傳染

16、病、藥物過敏等患者。 　?。┞毮懿块T定期檢查、督導并記錄。 二、確立在特殊狀況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序、環(huán)節(jié) 　?。ㄒ唬┰谧≡夯颊叱Ｒ?guī)診斷活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。 　?。ǘ┰趯嵭芯o急急救狀況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記，精確記錄執(zhí)行醫(yī)囑時間。 　　（三）接獲非書面患者“危急值”或其她重要檢查（驗）成果時，接獲者必要規(guī)范、完整、精確地記錄患者辨認信息、檢查（驗）成果和報告者姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術(shù)安全核查制度，避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 　?。ㄒ唬衿谑中g(shù)各項

17、術(shù)前檢查與評估工作所有完畢后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 （二）有手術(shù)部位辨認標示制度與工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制規(guī)定 　?。ㄒ唬┌凑帐中l(wèi)生規(guī)范，對旳配備有效、便捷手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必須保障與有效監(jiān)管措施。 　?。ǘ┽t(yī)護人員在臨床診斷活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生有關規(guī)定。 五、加強特殊藥物管理，保證用藥安全 　　（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥物名稱相似、藥物外觀相似）藥物有嚴格貯存規(guī)定。嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物等特殊管理藥物使用與管理規(guī)章制度。藥庫、藥房及病區(qū)儲存高危藥物，

18、必要明確標記，專柜加鎖。 （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。 六、確立臨床“危急值”報告制度 　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)院實際狀況擬定“危急值”項目，建立“危急值” 報告、登記、評價制度。 　 （二）臨床科室有“危急值”解決流程并嚴格執(zhí)行。 七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 　?。ㄒ唬┯械?、墜床等意外事件評估與報告制度、解決預案與工作流程。 　?。ǘυu估有跌倒、墜床風險高?；颊撸e極告知跌倒、墜床危險，采用措施避免意外事件發(fā)生。 八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生 　　（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診斷及護理規(guī)范。 　?。ǘ?/p>

19、）實行避免壓瘡護理措施。 九、妥善解決報告醫(yī)療安全（不良）事件 　　（一）有積極報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度，有可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務人員充足知曉。 　?。ǘ┯泄膭钺t(yī)務人員積極報告醫(yī)療安全（不良）事件制度并貫徹。 （三）及時妥善解決醫(yī)療安全（不良）事件，定期分析不良事件發(fā)生因素，制定措施，及時改善。 十、患者參與醫(yī)療安全 　　（一）針對患者疾病診斷狀況，進行健康教導，協(xié)助患方對診斷方案做出對旳理解與選用。 　?。ǘ┓e極邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份辨認、手術(shù)部位確認、藥物使用等。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 　?。ㄒ唬┽t(yī)院有

20、健全質(zhì)量管理組織，波及醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題并記錄，為院長決策提供支持。 （二）有醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，定期專項研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。　　 （三）醫(yī)療、護理等職能部門組織實行全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善方案，指引、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，精確記錄，定期分析，及時反饋，貫徹整治。并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┯嗅t(yī)

21、療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，并組織實行。 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診斷指南。　　 （三）堅持“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基本理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 （四）建立醫(yī)療風險防備機制，保證患者安全。　 ?。ㄎ澹┰侯I導、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室質(zhì)量管理人員可以應用全面質(zhì)量管理原理，通過合適質(zhì)量管理改善措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改善，并做好質(zhì)量改善效果評價。 　?。┒ㄆ谶M行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教導，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理與改善能力。 　?。ㄆ撸┙⑨t(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善目旳

22、與評價改善效果提供根據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 　?。ㄒ唬┽t(yī)院提供與功能和任務相適應醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范規(guī)定，符合醫(yī)院診斷科目范疇，符合醫(yī)學倫理原則。技術(shù)應用安全、有效。 　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理措施》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)目錄并根據(jù)開展狀況實行動態(tài)管理，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 　?。ㄈ┘訌娽t(yī)療風險管理，對新開展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價，制定減少醫(yī)療技術(shù)風險措施。 　?。ㄋ模╅_展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充

23、足尊重患者知情權(quán)和選用權(quán)，簽訂知情批準書，保護患者安全。 　?。ㄎ澹┎粦梦唇?jīng)批準或已經(jīng)廢止和裁減醫(yī)療技術(shù)。 　?。嵭惺中g(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”、“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”。 四、臨床途徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬╅_展臨床途徑、單病種質(zhì)量管理，建立健全臨床途徑組織體系、工作制度與部門協(xié)調(diào)機制，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。 　?。ǘ﹨⒄招l(wèi)生部發(fā)布臨床途徑管理文獻、遵循循證醫(yī)學原則，選用合適病種，制定本院臨床途徑文獻。 　?。ㄈ┽t(yī)院對有關臨床與醫(yī)技人員進行培訓，逐漸增長臨床途徑種類。 　?。ㄋ模┰卺t(yī)院信息系統(tǒng)中建立

24、實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床途徑應用與變異狀況。 　?。ㄎ澹┙⑴R床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥物費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行記錄分析。 　?。┽t(yī)院定期對進入途徑患者治療效果進行評價，總結(jié)分析影響實行臨床途徑因素,不斷完善和改善途徑原則。 （七）二級甲等醫(yī)院開展單病種質(zhì)量指標監(jiān)測工作（詳見第七章第三節(jié)）。 五、住院診斷管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┯捎匈Y質(zhì)醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估成果為患者提供規(guī)范醫(yī)療服務。 　　（二）執(zhí)行衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳病歷書寫有關規(guī)定，按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定格式書寫記錄并保存。加強運營

25、病歷監(jiān)控和管理，貫徹核心制度和有關規(guī)范規(guī)定。 　?。ㄈ眉膊≡\斷規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。 　?。ㄋ模┴瀼厝夅t(yī)師負責制，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診斷（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）籌劃/方案合適性，并記入病歷。 　　（五）規(guī)范院內(nèi)會診管理，制定管理制度，明確院內(nèi)會診原則，提高會診質(zhì)量和效率。 　?。槌鲈夯颊咛峁┹^具體出院醫(yī)囑和康復指引意見。 　?。ㄆ撸樽≡夯颊咛峁┻m合其治療需要膳食，開展營養(yǎng)與健康教導，在出院時提供膳食營養(yǎng)指引。 　　（八）開展新生兒住院診斷活動醫(yī)院，按照《新生兒

26、病室建設與管理指南（試行）》規(guī)定，建立符合規(guī)范新生兒病室。 （九）按《市、縣級醫(yī)院常用腫瘤規(guī)范化診斷指南（試行）》規(guī)定，開展腫瘤診斷活動。 （十）由科主任、護士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診斷指南與質(zhì)量安全指標，對住院患者特別是超過30天住院患者，進行質(zhì)量評價，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改善 （一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，定期對手術(shù)醫(yī)師資格和能力進行評價與再授權(quán)。　 　 （二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診斷規(guī)范，制定診斷籌劃和手術(shù)方案，根據(jù)患者病情變化和再評估成果調(diào)節(jié)診斷方案，記錄在病歷中。

27、 　?。ㄈ┬g(shù)前履行告知義務，簽訂知情批準書，內(nèi)容波及術(shù)前診斷、手術(shù)目和風險、高值耗材使用與選用，以及其她可選用診斷措施等。 　?。ㄋ模┙⒅卮笫中g(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。 　?。ㄎ澹┦中g(shù)避免性抗菌藥物應用選用與使用符合規(guī)范。 　?。┦中g(shù)全過程和術(shù)后注意事項及時、精確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必要做病理學檢查，明確術(shù)后診斷；惡性腫瘤手術(shù)須具有迅速病理診斷能力。 　　（七）做好患者手術(shù)后治療、觀測與護理工作,并記錄在相應醫(yī)療文書中。 （八）按《市、縣級醫(yī)院常用腫瘤規(guī)范化診斷指南（試行）》規(guī)定，開展腫瘤手術(shù)診斷活動。 （九）由科主任、護士長與質(zhì)

28、量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診斷指南、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標進行質(zhì)量評價，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。建立“非籌劃再次手術(shù)”監(jiān)測、因素分析、反饋、改善和控制體系，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全。 七、麻醉管理與持續(xù)改善 （一）麻醉科獨立設立，滿足臨床工作需要。有完善工作制度和程序。執(zhí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)機制。 　?。ǘ嵭谢颊呗樽砬安∏樵u估與麻醉后訪視制度，制定治療籌劃/方案，風險評估成果與訪視狀況記錄在病歷中。 （三）麻醉前與患者簽訂知情批準書，內(nèi)容波及治療風險、長處及其她也許選用。 （四）實行麻醉操作全過程

29、必要及時記錄于病歷/麻醉單中。 （五）全身麻醉后復蘇管理措施到位，實行規(guī)范全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者恢復狀態(tài)，防備麻醉并發(fā)癥措施到位。二級甲等醫(yī)院設立麻醉復蘇室。 　?。┙⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序。 　　（七）建立麻醉科與輸血科有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。有條件醫(yī)院可開展自體輸血。 　　（八）由科主任、護士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章制度、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標保證患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，增進持續(xù)改善。 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改善（二甲醫(yī)院必備） 　　（一）重癥

30、醫(yī)學科獨立設立，布局流程合理，設備設施、專業(yè)人員設立及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》基本規(guī)定。 　　（二）患者入住、出科符合指征。實行“危重限度評分”，定期評價收住患者合適性及臨床診斷質(zhì)量。 　?。ㄈ︶t(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能規(guī)定》，實行重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診斷由主治及以上醫(yī)師主持與負責。 　?。ㄋ模┰O備、藥物配備達到《重癥醫(yī)學科基本設備》規(guī)定，處在完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員純熟、對旳使用多種急救設備，純熟掌握心肺復蘇三個階段ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件解決反映性。 　?。ㄎ澹粑鼨C有關性肺炎、導管所

31、致血行性感染、留置導尿所致泌尿系感染、多重耐藥菌感染有避免監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并切實執(zhí)行。 　?。┯煽浦魅?、護士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者安全，定期評價質(zhì)量，增進持續(xù)改善。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改善 　　（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全各項制度并組織實行，規(guī)范傳染病解決措施。避免和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 　?。ǘ└腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設立符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診斷規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者回絕接診傳染病感染者或傳染病患

32、者。 　?。ㄈ└鶕?jù)原則避免原則，采用原則防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國標消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》解決醫(yī)療廢物。 　?。ㄋ模╅_展對傳染病監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。 　?。ㄎ澹┒ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識和技能培訓，進行傳染病處置演習，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)避免傳染病健康教導工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)診斷科室設立符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本原則》規(guī)定。 （二）發(fā)揚中醫(yī)特色，開展中醫(yī)?？茖２≡\斷。按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色康復和健康指引等服

33、務。 （三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源狀況設立中藥房與中藥煎藥室，有合同/合同委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本原則》和《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》規(guī)定。 　?。ㄋ模┯煽浦魅?、護士長及質(zhì)量管理中醫(yī)藥人員構(gòu)成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診斷理念、中醫(yī)診斷規(guī)范、臨床途徑、醫(yī)療文獻書寫規(guī)范、診斷質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，開展質(zhì)量管理與持續(xù)改善活動。 十一、康復治療管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┛祻歪t(yī)學科建設符合衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本原則》規(guī)定。 　?。ǘ┮?guī)章制度和崗位職責健全并貫徹。 　?。ㄈ┻M行康復治療必要性評價，并予以規(guī)范指引。 （四）向患者及其家屬充足闡明康復籌劃，鼓勵其積極參與康復

34、治療。 （五）記錄功能康復過程與訓練效果。 （六）評估康復治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改善（可選） （一）疼痛科設立、人員配備、設備設施符合規(guī)定?！　。ǘ┙⑻弁丛u估與追蹤程序，規(guī)范醫(yī)療文獻書寫，用臨途徑指引疼痛診斷活動，規(guī)范地評估療效。 （三）根據(jù)服務范疇，為患者提供知情批準和疼痛知識教導。 　?。ㄋ模┯刑弁粗委煶Ｓ貌l(fā)癥避免規(guī)范與風險防備程序，進行有關培訓教導。 　?。ㄎ澹┛浦魅巍⒆o士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，增進持續(xù)改善。 十三、精神科疾病管理與持續(xù)改

35、善（可選） 　?。ㄒ唬┛剖以O立、人員資質(zhì)與配備及設備設施符合規(guī)定。 　?。ǘ└鶕?jù)服務范疇，建立入院評估、住院闡明程序，用臨途徑指引精神科疾病診斷活動，規(guī)范評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文獻。 　　（三）規(guī)定精神科治療服務范疇，為患者提供恰當醫(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施知情批準和教導。 　?。ㄋ模榘橛衅渌|體疾患精神殘障者提供多科聯(lián)合診斷服務，有常用并發(fā)癥避免與風險防備程序，進行有關培訓教導。 　　（五）對精神殘障者提供出院康復指引與隨訪 　?。┛浦魅?、護士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診斷質(zhì)量全

36、程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，增進持續(xù)改善。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 （一）建立醫(yī)院藥事管理與藥物治療組織，藥劑科設立以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本原則”規(guī)定。 （二）藥庫設有常溫庫、陰涼庫和低溫庫（或低溫冰箱）等，能對旳、安全地儲存藥物。經(jīng)醫(yī)院合理遴選藥物有合適儲藏，并能有效控制藥物質(zhì)量，隨時可供臨床使用。 　?。ㄈ┧幏坎季?、流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效藥學服務。 （四）制劑配制及臨床靜脈用藥集中調(diào)配符合有關規(guī)定，保證在安全、清潔或干凈環(huán)境中進行。 （五）貫徹貫徹《藥物管理法》、《處方管理措施》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關法律、法

37、規(guī)和規(guī)范。有有關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 （六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考核機制。 （七）建立抗菌藥物管理工作制度，貫徹國家抗菌藥物管理有關規(guī)定。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，嚴格控制門診患者靜脈輸注抗菌藥物比例；抗菌藥物使用強度力求控制在40DDD如下；I類切口手術(shù)患者避免使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)避免使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手

38、術(shù)患者避免使用抗菌藥物時間不超過24小時。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查標本送檢率不低于30%。嚴格貫徹抗菌藥物分級管理制度，按照衛(wèi)生部規(guī)定明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限。 （八）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指引原則》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指引原則》等規(guī)定，合理使用藥物，并有監(jiān)督機制。 （九）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀測用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反映，并將不良反映記錄在病歷之中。 （十）二級醫(yī)院藥劑科應配備3名以上臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥征詢服務，增進合理用藥。 （十一）

39、貫徹抗菌藥物處方點評制度，每月對門診處方和醫(yī)囑用藥進行點評，對抗菌藥物處方和醫(yī)囑實行等進行專項點評。 （十二）藥劑科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測成果，指引臨床合理用藥，提高用藥安全性。 十五、臨床檢查管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┡R床檢查部門設立、布局、設備設施符合《實驗室生物安全通用規(guī)定》（GB19489-），服務項目滿足臨床診斷需要，符合《河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理措施實行細則》規(guī)定，能提供 24 小時急診檢查服務。 （二）有臨床檢查項目及檢查儀

40、器原則操作規(guī)程，有生物安全管理制度與操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行并記錄。 （三）有臨床實驗室全程質(zhì)量管理程序和保證措施，對臨床檢查項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，參與衛(wèi)生部認定（省或市）評價機構(gòu)室間質(zhì)量評價，對床旁臨床檢查項目進行比對。 　?。ㄋ模z查報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度。為臨床提供檢查成果征詢服務。 （五）使用儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定并與檢查措施相適應。 （六）有實驗室信息管理系統(tǒng)。 　　（七）科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，負責定期督導科室質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責及質(zhì)量安全指標等貫徹，增進全面質(zhì)量管理與持續(xù)改善。 十六、病理管理與持續(xù)改善 （一）

41、病理科設立、布局、設施設備符合《病理科建設與管理指南（試行）》規(guī)定，服務項目滿足臨床診斷需要。 （二）從事病理診斷和技術(shù)工作人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》規(guī)定，診斷與制片質(zhì)量符合有關規(guī)定。 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，貫徹并記錄。環(huán)保及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 （四）及時提供規(guī)范病理診斷報告，有嚴格審核制度。 　?。ㄎ澹┡R床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查成果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。 　　（六）科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。進行

42、全面質(zhì)量管理與改善。 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改善 （一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT、MRI等）部門設立、布局符合《放射診斷管理規(guī)定》，具有《放射診斷容許證》、《大型醫(yī)用設備配備容許證》。 （二）專業(yè)設立、人員構(gòu)成、設施設備及服務項目滿足臨床診斷需要，提供 24 小時急診影像服務。 （三）有健全管理制度、人員崗位職責和規(guī)范操作規(guī)程并貫徹。 　?。ㄋ模┘皶r提供規(guī)范醫(yī)學影像診斷報告，嚴格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病例會診制度。開展臨床及手術(shù)病理隨訪。 　?。ㄎ澹┎∪擞跋褓Y料登記齊全，檔案保管良好。 （六）規(guī)范應用對比劑，有對比劑不良反映應對措施。 （七）設備定期檢測和維修保養(yǎng)并記錄。

43、 （八）環(huán)保、工作人員職業(yè)健康防護及患者防護符合規(guī)定。 　　（九）科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動。進行全面質(zhì)量管理與持續(xù)改善。 十八、輸血管理與持續(xù)改善 　　（一）貫徹《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。 　?。ǘ┰O立輸血科或血庫，為臨床提供24小時服務，滿足臨床需要。無非法自采、自供血液行為。 　?。ㄈ﹪栏裾莆蛰斞m應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理用血籌劃，保持合理血液貯存數(shù)量， 保證急救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，

44、協(xié)調(diào)臨床用血。開展對醫(yī)務人員輸血知識教導與培訓，增進臨床合理用血。 　?。ㄋ模﹪栏駡?zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參與臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)量評價。 　?。ㄎ澹┴瀼嘏R床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，有血液入庫、核對、貯存和發(fā)放原則。 　?。┲贫ā嵭锌刂戚斞腥痉桨?，輸血前做好受血者經(jīng)血傳播疾病（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乙型肝炎五項血清學標志物、丙型肝炎病毒抗體、梅毒、人類免疫缺陷病毒）檢查，向患者及其家屬告知輸血目和風險，并簽訂“輸血治療批準書”。 　　（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并由職能部門組織實行與考核。 （八）科主任與質(zhì)量

45、管理人員構(gòu)成輸血質(zhì)量與安全管理小組，負責定期督導科室質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責及質(zhì)量安全指標等貫徹，增進全面質(zhì)量管理與持續(xù)改善。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善 　　（一）醫(yī)院感染管理組織與感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理措施》規(guī)定，并與醫(yī)院功能、任務及臨床工作相匹配。 　?。ǘ┲贫ú⒇瀼蒯t(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范、操作規(guī)程，開展醫(yī)院感染防控知識培訓與教導。 　　（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并減少醫(yī)院感染風險。 　?。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實行依從性監(jiān)管與改善活動。 　　（五）有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管

46、理規(guī)范與程序，實行監(jiān)管與改善活動。 　?。酶腥竟芾硇畔⑴c指標，指引臨床合理使用抗菌藥物。 　?。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則》規(guī)定；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》規(guī)定；醫(yī)務人員能獲得并對旳使用符合國標消毒與防護用品；嚴格執(zhí)行職業(yè)暴露防護制度；重點部門、重點部位管理符合規(guī)定。 （八）有健全醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。 （九）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院

47、感染率及其變化趨勢改善診斷流程，將醫(yī)院感染狀況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測成果。 二十、血液凈化管理與持續(xù)改善（可選） （一）血液透析室設立、布局、流程、人員配備及其設備、設施符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本原則》、《血液凈化原則操作規(guī)程（）》規(guī)定，滿足醫(yī)院功能任務規(guī)定。　　 （二）貫徹醫(yī)院感染管理制度、質(zhì)量管理制度與應急解決預案，執(zhí)行醫(yī)院感染管理程序，感染控制監(jiān)測記錄完整。 （三）血液透析患者病歷書寫規(guī)范，及時實名上報。 （四）血液透析機與水解決設備符合規(guī)定。 　?。ㄎ澹┩肝鲆号渲品弦?guī)定，透析用水符合規(guī)定、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。 　?。﹫?zhí)行

48、《血液透析器復用操作規(guī)范》。 　　（七）科主任、護士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者安全，重點是定期對血液透析常用并發(fā)癥避免解決和血液透析充足性進行評價，增進持續(xù)改善。 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改善（可選） 　　（一）開展醫(yī)用氧艙治療醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布法律法規(guī)、技術(shù)原則。 　　（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作制度和各級各類人員崗位職責。 　?。ㄈ┱莆崭邏貉踔委熯m應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑

49、，有完整工作流程及記錄。 　　（四）高壓氧治療由經(jīng)培訓并具有相應資格醫(yī)師負責，操作人員、維護人員獲得相應資格證書。 （五）按規(guī)定定期檢查醫(yī)用氧艙，制定緊急狀況時解決方案和措施，并定期演習。 （六）制定醫(yī)院感染管理工作制度和消毒管理制度，避免通過高壓氧艙帶來交叉感染。 （七）科主任、護士長與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，增進持續(xù)改善。 二十二、其她特殊診斷管理與持續(xù)改善（可選） 　　（一）為患者提供滿足臨床診斷需求其她（指本原則中未單列項目）特殊診斷服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生

50、行政部門規(guī)章、原則規(guī)定。 　?。ǘ┯删哂蟹ǘㄙY質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員實行其她特殊診斷服務。 （三）由具有專業(yè)資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查成果，診斷報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核。建立質(zhì)量管理與患者安全有關制度，并進行質(zhì)量控制活動。 （四）各診斷場地布局流程合理，符合環(huán)保、醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定。 （五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應符合GBZ 120-《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護原則》規(guī)定。 注：本節(jié)合用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 二十三、病歷（案）管理與持

51、續(xù)改善 　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《醫(yī)療事故解決條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。 　?。ǘ槊恳晃婚T診、急診及急救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》病歷，醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、精確、完整、規(guī)范。按規(guī)定保管病歷資料，保證可獲得性。 　　（三）保護病案及信息安全，避免丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私泄露。 （四）有病歷書寫質(zhì)量評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 （五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學病案庫管理體系，波及病案編號及示蹤系統(tǒng)、出院病案信息查詢系統(tǒng)

52、。 　?。┙⒉“腹芾碇贫炔⒇瀼?，保存時限符合規(guī)定。嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。 （七）實行電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。 （八）有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入對旳、可靠。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善 一、護理管理組織體系 （一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實行目旳管理，協(xié)調(diào)與貫徹全院各部門對護理工作支持，具體措施貫徹到位。 （二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐漸建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》規(guī)定，實行護理管理工作。 （三）實行護理人員分級管理，貫徹責任制，明確臨床護理

53、內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程責任制護理措施。 （四）實行護理目旳管理責任制，崗位職責明確，貫徹護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 二、護理人力資源管理 （一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力規(guī)定和工作原則，同工同酬。 （二）護士人力資源配備與醫(yī)院功能和任務一致，有護理單元護士配備原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源預案。 （三）以臨床護理工作量為基本，根據(jù)收住患者特點、護理級別比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。 （四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)規(guī)定等要素績效考核制度，并將考核成果與護士評優(yōu)、晉升、薪酬分派

54、相結(jié)合，實現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動護士積極性。 （五）有護士在職繼續(xù)教導籌劃，保障措施到位，并有實行記錄。 三、臨床護理質(zhì)量管理與改善 （一）根據(jù)分級護理原則和規(guī)定，實行護理措施，有護理質(zhì)量評價原則，有質(zhì)量可追溯機制。 （二）根據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指引原則》、《基本護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》，規(guī)范護理行為，二甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房不不不小于50%，保證優(yōu)質(zhì)護理服務工作到位。 （三）臨床護士對患者實行責任制整體護理，與患者溝通交流，為患者提供持續(xù)、全程基本護理和專業(yè)技術(shù)服務。 （四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀測患者生命體

55、征和病情變化，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 （五）遵循醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范術(shù)前和術(shù)后護理。 （六）遵循醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥等護理措施，及時觀測、理解患者用藥和治療服務反映。 （七）遵循醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務。 （八）保障儀器、設備和急救物品有效使用。 （九）為患者提供心理與健康指引服務和出院指引。 （十）配合臨床途徑與單病種質(zhì)量控制工作，提供符合規(guī)范護理服務。 （十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》，完善護理表格，對旳書寫護理記錄。 （十二）建立護理查房、護理睬診和護理病例討論制度。 （十三 ）護理工作流程符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。 四、護

56、理安全管理 （一）有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，監(jiān)管措施到位。 （二）有積極報告護理安全（不良）事件與隱患信息制度，改善措施到位。 （三）有護理不良事件成因分析及改善機制。 （四）有護理風險防備措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 （五）對臨床護理技術(shù)操作常用并發(fā)癥有避免與解決規(guī)范。 （六）有緊急意外狀況應急預案和解決流程，有培訓與演習。 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 （一）按照《河北省醫(yī)院手術(shù)部（室）評價原則（試行）》，制定手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改善效果記錄。 （二）按照《河北省醫(yī)院消毒供應中心（室）評價原則（試行）》，制定供應

57、室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改善效果記錄。 （三）有急診科、重癥醫(yī)學科、血液透析室、產(chǎn)房、新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改善效果記錄。 （四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務需要，制定其她特殊護理單元護理質(zhì)量指標，有監(jiān)測與改善效果評價記錄。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 　?。ㄒ唬┮婪ǐ@得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)容許證》，按照衛(wèi)生行政部門核定診斷科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。 　?。ǘ┰趪裔t(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范框架內(nèi)開展診斷活動。 　?。ㄈ┯删哂蟹ǘㄙY質(zhì)業(yè)經(jīng)本院注冊衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診斷服務，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不

58、超范疇執(zhí)業(yè)。 　?。ㄋ模┌凑找?guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。 （五）有完整醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診斷規(guī)范和操作規(guī)程，并及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及有關規(guī)章制度、診斷規(guī)范和操作規(guī)程。 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實行院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 　?。ǘ┽t(yī)院管理組織機構(gòu)設立合理，各級管理人員有明確崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。 （三）各科室、各部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議，履行協(xié)

59、調(diào)職能。 （四）管理人員理解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參與管理知識教導與技能培訓。 三、根據(jù)醫(yī)院功能任務，擬定醫(yī)院發(fā)展目旳和中長期發(fā)展規(guī)劃 　?。ㄒ唬┽t(yī)院功能與任務符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 （二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目旳、經(jīng)營方針與方略，與醫(yī)院功能任務相一致。 （三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實行，定期進行評價。 　　（四）醫(yī)院近期執(zhí)行籌劃能傳達、貫徹到全體員工。 　?。ㄎ澹┯锌茖W醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)有關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設原則和消防規(guī)范，滿足規(guī)模合適、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運營規(guī)定。 四、人力資源管理 　?。ㄒ唬┙⒔∪云溉沃贫群蛵徫还芾?/p>

60、制度為重要內(nèi)容人事管理制度，人力資源配備符合醫(yī)院功能任務和管理需要。 　?。ǘ┯行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認定、聘任、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 　　（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教導和梯隊建設制度并組織實行。 　?。ㄋ模┘訌娕R床重點?？平ㄔO和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與鼓勵機制。 　?。ㄎ澹┴瀼嘏c執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)規(guī)定，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害措施、應急預案、解決與改善制度，上崗前通過職業(yè)安全防護教導。 五、信息與圖書管理 　?。ㄒ唬┯幸栽洪L為核心醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理專職機構(gòu)，建立各部門間組織協(xié)調(diào)機制，制定信息化

61、發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套有關管理制度。 　?。ǘ┽t(yī)院信息系統(tǒng)可以持續(xù)、系統(tǒng)、精確地采集、存儲、傳遞、解決有關信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供波及決策支持在內(nèi)技術(shù)支撐。 （三）醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，波及臨床服務信息系統(tǒng)、醫(yī)療管理信息系統(tǒng)和運營管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息交互與共享，符合國家及衛(wèi)生部有關衛(wèi)生信息原則和規(guī)范。按照政府規(guī)定，支持衛(wèi)生信息區(qū)域共享和互換。 　?。ㄋ模嵭袊倚畔踩墑e保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運營維護規(guī)范化管理，貫徹突發(fā)

62、事件響應機制，保證業(yè)務持續(xù)性。 　　（五）有針對信息化資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理需要相匹配。 （六）建設電子病歷系統(tǒng)并符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定。建立醫(yī)院運營基本記錄指標數(shù)據(jù)庫，保障信息精確、可追溯。 　?。ㄆ撸└鶕?jù)臨床、教學、科研和管理需要，有籌劃、有重點地收集國內(nèi)外多種醫(yī)學及有關學科文獻，開展多層次多種方式讀者服務，提高信息資源運用率。 六、財務與價格管理 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等有關法律法規(guī)。財務機構(gòu)設立合理，人員配備到位，財務管理體制、經(jīng)濟核

63、算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。 　?。ǘ┯幸?guī)范經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件醫(yī)院可實行總會計師制。 　?。ㄈ嵭谐杀竞怂悖瑴p少運營成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，減少財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。 　　（四）全面貫徹價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，保證醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息精確。 　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購有關規(guī)定，執(zhí)行藥物、高值耗材集中采購制度和有關價格政策。 　?。┙⑴c完善醫(yī)院內(nèi)部控制機制，實行內(nèi)部和外部審計制度，對醫(yī)院

64、經(jīng)濟運營進行定期評價與監(jiān)控。 　?。ㄆ撸┌凑铡额A算法》和財政部門、主管部門有關預算管理有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考核。 　?。ò耍┘訌娛杖敕峙晒芾恚鶕?jù)工作量、服務質(zhì)量與工作效率進行績效考核。個人分派不得與業(yè)務收入直接掛鉤。 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《有關建立醫(yī)務人員醫(yī)德考核制度指引意見（試行）》，尊重、關愛患者，積極、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。 　?。ǘ┯嗅t(yī)德醫(yī)風建設制度、獎懲措施并認真貫徹。 　?。ㄈ┯兄贫扰c有關措施對醫(yī)院及其工作人員通過職務便利謀取不合法利益狀況進行監(jiān)控與約束。 　?。ㄋ模┘訌娽t(yī)院文化

65、建設。進一步開展“修醫(yī)德、強醫(yī)能、鑄醫(yī)魂”活動，逐漸建立起以病人需求為導向、根植于本院理念并不斷物化特色價值趨向、行為原則。 八、后勤保障管理 　?。ㄒ唬┯泻笄诒Ｕ瞎芾斫M織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務可以堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。 　?。ǘ┧?、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運營需要。嚴格控制與減少能源消耗，有具體可行措施與控制指標。 　?。ㄈ閱T工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指引，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 （四）做好醫(yī)療廢物解決工作，污水管理和處置符合規(guī)定。 （五）后勤有關技術(shù)人員持證上

66、崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。 （六）后勤對外包服務項目具體內(nèi)容、質(zhì)量、費用、安全等合同執(zhí)行狀況實行監(jiān)督管理。 （七）醫(yī)院基本建設符合規(guī)劃規(guī)定和綜合醫(yī)院建設原則。 （八）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院有關規(guī)定，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境原則規(guī)定，為患者提供溫馨、舒服就醫(yī)環(huán)境。 （九）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設備、設施符合規(guī)定。 　 （十）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合有關原則。 （十一）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家有關原則，有定期演習。滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢?！? 九、醫(yī)學裝備管理 　?。ㄒ唬┽t(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理措施、原則規(guī)定，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。 　　（二）設醫(yī)學裝備管理部門，有工作制度和人員崗位職責，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 　?。ㄈ┌凑铡洞笮歪t(yī)用設備配備與使用管理措施》，加強大型醫(yī)用設備配備管理，優(yōu)先配備功能合用、技術(shù)合適醫(yī)療設備，對大型醫(yī)用設備有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量、功能開發(fā)程序等分析。大型設備使用人員