2022河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

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1、河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（） 為進(jìn)一步健全我省醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，努力滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我省第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基本上制定本原則。 本原則在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全同步，緊扣公立醫(yī)院改革總體目旳，將評(píng)價(jià)重點(diǎn)放在改善服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、推動(dòng)規(guī)范診斷和病種費(fèi)用控制等工作貫徹上。同步，針對(duì)群眾關(guān)懷熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念制度、措施及貫徹狀況，以及醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)狀況、輻射帶動(dòng)作用等，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“

2、以病人為中心”，走以?xún)?nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合發(fā)展道路。 二級(jí)綜合醫(yī)院是根據(jù)本地《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃》設(shè)立，向具有多種社區(qū)或區(qū)縣地區(qū)（服務(wù)人口一般在數(shù)十萬(wàn)）提供以基本醫(yī)療服務(wù)、某些疑難病救治及危重急癥患者急救醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧避免、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并承當(dāng)一定教學(xué)和科研任務(wù)縣級(jí)、地級(jí)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有責(zé)任和義務(wù)承當(dāng)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，指引下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展診斷活動(dòng)。 政府舉辦“縣人民醫(yī)院”作為本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心，重要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥患者急救，并承當(dāng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)技術(shù)指引和衛(wèi)生人員進(jìn)修培訓(xùn)。這既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)內(nèi)容，也是大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)

3、質(zhì)量保證。 本原則合用于全省二級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其她各類(lèi)二級(jí)醫(yī)院參照使用。 本原則共設(shè)立7章69節(jié)387條原則與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)352條原則，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改善，并以此對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。 第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院尋常運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)審后追蹤評(píng)價(jià)。 在本原則中引用疾病名稱(chēng)與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際記錄分類(lèi)》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類(lèi)家族合伙中心編譯）。 在本原則中引用手術(shù)名稱(chēng)與ICD-9-CM-3編碼采用《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九

4、版臨床修訂本（劉愛(ài)民主編譯）。 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃定位和規(guī)定 （一）醫(yī)院編制床位保持恰當(dāng)規(guī)模，一般為200-499張，規(guī)模與功能、任務(wù)相適應(yīng)。 （二）承當(dāng)常用病、多發(fā)病、某些疑難病醫(yī)療工作及避免、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研任務(wù)，提供24小時(shí)急危重癥診斷服務(wù)。 （三）職能部門(mén)、臨床科室診斷科目設(shè)立、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力達(dá)到《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》規(guī)定。 （四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)立、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》規(guī)定。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 （一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性

5、，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 　?。ǘ┌凑帐⌒l(wèi)生廳規(guī)定，實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 　?。ㄈ?shí)行臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范診斷行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。 　?。ㄋ模﹥?yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者就醫(yī)等待時(shí)間，縮短平均住院日，提高工作效率。 　?。ㄎ澹┌凑铡秶?guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。 （六）醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)符合衛(wèi)生部規(guī)定。 三、承當(dāng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 　　（一）將對(duì)口增援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，納入院長(zhǎng)目旳責(zé)任制與醫(yī)院年度工作籌劃，有實(shí)行方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 　

6、　（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)，承當(dāng)傳染病發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、避免等任務(wù)。 　?。ㄈ╅_(kāi)展健康教導(dǎo)、健康征詢(xún)等多種形式公益性社會(huì)活動(dòng)。 　　（四）根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)營(yíng)狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 四、應(yīng)急管理 　?。ㄒ唬┳袷貒?guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，重要承當(dāng)本縣（區(qū)）域內(nèi)突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)，配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 　?。ǘ┙⑨t(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，貫徹責(zé)任，不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。 　?。ㄈ┙⑨t(yī)

7、院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反映能力。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)事件上報(bào)制度和報(bào)告程序。 （五）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級(jí)、各類(lèi)人員應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力。 　?。?yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)藏滿足需要，保障通訊暢通。 　?。ㄆ撸┙⑨t(yī)院應(yīng)急管理評(píng)估與持續(xù)改善機(jī)制。 五、臨床醫(yī)學(xué)教導(dǎo)及科研 　?。ㄒ唬┏挟?dāng)政府分派培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人才任務(wù)，制定有關(guān)制度、培訓(xùn)方案，并有保障措施。 　?。ǘ┏挟?dāng)醫(yī)學(xué)院校中專(zhuān)、大專(zhuān)和本科生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承當(dāng)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 　?。ㄈ╅_(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教導(dǎo)工作。 　?。ㄋ模┯泄膭?lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研制度與措施，開(kāi)展本

8、區(qū)域常用病、多發(fā)病調(diào)查研究，提供恰當(dāng)經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 六、具有承當(dāng)本縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)能力和資源 （一） 政府舉辦縣人民醫(yī)院承當(dāng)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能和任務(wù)。 （二）縣人民醫(yī)院在主管部門(mén)組織下，承當(dāng)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基本農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 （三）縣人民醫(yī)院專(zhuān)業(yè)科室設(shè)立與診斷技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。 （四）都市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口增援二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將對(duì)口增援“達(dá)標(biāo)”工作列為院長(zhǎng)目旳責(zé)任制與醫(yī)院年度工作籌劃，有實(shí)行方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診斷服務(wù)（可選，甲等為必選） （一）實(shí)行多種形式預(yù)約診斷與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診

9、和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。 　?。ǘ┯蓄A(yù)約診斷工作制度、規(guī)范和操作流程，逐漸提高患者預(yù)約就診比例。 　?。ㄈ╊A(yù)約診斷登記信息詳實(shí)、完整。 （四）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 二、門(mén)診流程管理 　?。ㄒ唬╅T(mén)診布局、流程合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。貫徹便民措施，減少患者就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。 　　（二）完善門(mén)診管理制度，制定門(mén)診質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，并定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。 　?。ㄈ┕_(kāi)醫(yī)務(wù)人員出診信息，保障準(zhǔn)時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。為患者提供征詢(xún)服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。 （四）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，有改善門(mén)診服務(wù)、以便患者就醫(yī)績(jī)效考核和分派

10、政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診工作。做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 三、急診管理 　?。ㄒ唬┘痹\科獨(dú)立設(shè)立，布局流程合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。 　?。ǘ┘痹\人員配備、急救設(shè)備和藥物配備符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》基本規(guī)定。 　?。ㄈ┴瀼厥自\負(fù)責(zé)制，與掛鉤合伙基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。 　?。ㄋ模┘訌?qiáng)急診檢診、分診，急危重患者與一般患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 （五）建立急診、住院和手術(shù)“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種救治流程與規(guī)范，需緊急急救危重患者可先急救后付費(fèi)，保

11、障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 （六）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。 （七）有急診質(zhì)量管理體系、質(zhì)量控制目旳，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)并記錄。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 　?。ㄒ唬┙⒉⑼晟苹颊呷朐骸⒊鲈?、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和原則，改善服務(wù)流程，以便患者就醫(yī)。 　?。ǘ榧痹\患者入院制定合理、便捷收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先急救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 　?。ㄈ┘訌?qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與有關(guān)信息，為患者提供持續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 （四）出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院要告知病人理由，出具具體出院小結(jié)或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄。 （五）加強(qiáng)出院患者健康教導(dǎo)和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康

12、知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施知曉度。 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 　?。ㄒ唬┯懈黝?lèi)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理制度和措施，嚴(yán)格收費(fèi)管理，以便患者就醫(yī)。 　?。ǘ┍Ｕ细黝?lèi)基本醫(yī)療保障服務(wù)參與人員權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧榕鷾?zhǔn)。 　?。ㄈ┰趪?guó)家基本醫(yī)療保障服務(wù)（新型農(nóng)村合伙醫(yī)療）制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程。 六、保障患者合法權(quán)益 （一）醫(yī)院有有關(guān)制度保障患者及其家屬充足理解其權(quán)利。 （二）貫徹醫(yī)患溝通制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用通俗易懂方式、語(yǔ)言向患者或其家屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，獲得批準(zhǔn)并記錄，履行書(shū)面知情批準(zhǔn)手續(xù)。 　?。ㄈ╅_(kāi)展實(shí)

13、驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體實(shí)驗(yàn)），應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面批準(zhǔn)。 　　（四）保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重其民族習(xí)慣和宗教信奉。 　?。ㄎ澹┽t(yī)院對(duì)員工開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益教導(dǎo)和與患者溝通技能培訓(xùn)，有關(guān)員工知曉并遵循。 七、投訴管理 　?。ㄒ唬┴瀼刎瀼亍夺t(yī)院投訴管理措施（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、解決患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)解決并答復(fù)投訴人。 （二）投訴管理制度健全，職責(zé)明確，有關(guān)人員熟知。 （三）發(fā)布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同步發(fā)布上級(jí)部門(mén)投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴解決程序。 　?。ㄋ模└鶕?jù)患

14、者和醫(yī)務(wù)人員投訴，定期分析投訴狀況及因素，制定改善措施并貫徹，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。 　　（五）對(duì)全體員工進(jìn)行醫(yī)患糾紛防備及解決專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。 八、就診環(huán)境管理 　?。ㄒ唬榛颊咛峁┚驮\接待、引導(dǎo)、征詢(xún)服務(wù)。 　　（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、醒目旳記。 　?。ㄈ┚驮\、住院環(huán)境整潔、舒服、安靜、安全。 　?。ㄋ模┯斜Ｗo(hù)患者隱私設(shè)施和管理措施。 　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則（試行）》及《有關(guān)起醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙決定》。 （六）有創(chuàng)立“平安醫(yī)院”措施并貫徹，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。 第三章 患者安全目旳 一、確立核對(duì)制度，辨認(rèn)患者身

15、份 （一）對(duì)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)記（如，醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合伙醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 　　（二）在診斷活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對(duì)制度”，至少同步使用姓名、性別、年齡、床號(hào)等中2項(xiàng)核對(duì)患者身份，保證對(duì)對(duì)旳患者實(shí)行對(duì)旳操作。 　?。ㄈ?shí)行有創(chuàng)（波及介入）診斷活動(dòng)前，操作醫(yī)師必要親自向患者或其家屬告知，并簽訂知情批準(zhǔn)書(shū)。 　?。ㄋ模┩晟坪诵牧鞒蹋痹\、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室）之間患者辨認(rèn)措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 　　（五）使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份標(biāo)記，重點(diǎn)是重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科（室），手術(shù)室、急診科（室）等，以及意識(shí)不清、急救、輸血、語(yǔ)言交流障礙、傳染

16、病、藥物過(guò)敏等患者。 　?。┞毮懿块T(mén)定期檢查、督導(dǎo)并記錄。 二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、環(huán)節(jié) 　?。ㄒ唬┰谧≡夯颊叱Ｒ?guī)診斷活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。 　　（二）在實(shí)行緊急急救狀況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記，精確記錄執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間。 　?。ㄈ┙荧@非書(shū)面患者“危急值”或其她重要檢查（驗(yàn)）成果時(shí)，接獲者必要規(guī)范、完整、精確地記錄患者辨認(rèn)信息、檢查（驗(yàn)）成果和報(bào)告者姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術(shù)安全核查制度，避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 　　（一）擇期手術(shù)各項(xiàng)

17、術(shù)前檢查與評(píng)估工作所有完畢后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 （二）有手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)示制度與工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制規(guī)定 　　（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)旳配備有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必須保障與有效監(jiān)管措施。 　?。ǘ┽t(yī)護(hù)人員在臨床診斷活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定。 五、加強(qiáng)特殊藥物管理，保證用藥安全 　?。ㄒ唬└邼舛入娊赓|(zhì)、易混淆（藥物名稱(chēng)相似、藥物外觀相似）藥物有嚴(yán)格貯存規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物等特殊管理藥物使用與管理規(guī)章制度。藥庫(kù)、藥房及病區(qū)儲(chǔ)存高危藥物，

18、必要明確標(biāo)記，專(zhuān)柜加鎖。 （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 六、確立臨床“危急值”報(bào)告制度 　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)院實(shí)際狀況擬定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值” 報(bào)告、登記、評(píng)價(jià)制度。 　 （二）臨床科室有“危急值”解決流程并嚴(yán)格執(zhí)行。 七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 　　（一）有跌倒、墜床等意外事件評(píng)估與報(bào)告制度、解決預(yù)案與工作流程。 　?。ǘ?duì)評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)高?；颊撸e極告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采用措施避免意外事件發(fā)生。 八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生 　?。ㄒ唬┯袎函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診斷及護(hù)理規(guī)范。 　?。ǘ?/p>

19、）實(shí)行避免壓瘡護(hù)理措施。 九、妥善解決報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 　　（一）有積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度，有可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充足知曉。 　　（二）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度并貫徹。 （三）及時(shí)妥善解決醫(yī)療安全（不良）事件，定期分析不良事件發(fā)生因素，制定措施，及時(shí)改善。 十、患者參與醫(yī)療安全 　?。ㄒ唬┽槍?duì)患者疾病診斷狀況，進(jìn)行健康教導(dǎo)，協(xié)助患方對(duì)診斷方案做出對(duì)旳理解與選用。 　?。ǘ┓e極邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份辨認(rèn)、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 　?。ㄒ唬┽t(yī)院有

20、健全質(zhì)量管理組織，波及醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題并記錄，為院長(zhǎng)決策提供支持。 （二）有醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，定期專(zhuān)項(xiàng)研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。　　 （三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)組織實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善方案，指引、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，精確記錄，定期分析，及時(shí)反饋，貫徹整治。并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┯嗅t(yī)

21、療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，并組織實(shí)行。 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診斷指南。　　 （三）堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 （四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備機(jī)制，保證患者安全?！? ?。ㄎ澹┰侯I(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室質(zhì)量管理人員可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理原理，通過(guò)合適質(zhì)量管理改善措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改善，并做好質(zhì)量改善效果評(píng)價(jià)。 　?。┒ㄆ谶M(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教導(dǎo)，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理與改善能力。 　?。ㄆ撸┙⑨t(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善目旳

22、與評(píng)價(jià)改善效果提供根據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 　?。ㄒ唬┽t(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范規(guī)定，符合醫(yī)院診斷科目范疇，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 　　（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)目錄并根據(jù)開(kāi)展?fàn)顩r實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批，建立分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 　?。ㄈ┘訌?qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，制定減少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)措施。 　　（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充

23、足尊重患者知情權(quán)和選用權(quán)，簽訂知情批準(zhǔn)書(shū)，保護(hù)患者安全。 　　（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和裁減醫(yī)療技術(shù)。 　　（六）對(duì)實(shí)行手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”、“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”。 四、臨床途徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善 　　（一）開(kāi)展臨床途徑、單病種質(zhì)量管理，建立健全臨床途徑組織體系、工作制度與部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。 　?。ǘ﹨⒄招l(wèi)生部發(fā)布臨床途徑管理文獻(xiàn)、遵循循證醫(yī)學(xué)原則，選用合適病種，制定本院臨床途徑文獻(xiàn)。 　?。ㄈ┽t(yī)院對(duì)有關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行培訓(xùn)，逐漸增長(zhǎng)臨床途徑種類(lèi)。 　?。ㄋ模┰卺t(yī)院信息系統(tǒng)中建立

24、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床途徑應(yīng)用與變異狀況。 　　（五）建立臨床途徑記錄工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床途徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行記錄分析。 　?。┽t(yī)院定期對(duì)進(jìn)入途徑患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)分析影響實(shí)行臨床途徑因素,不斷完善和改善途徑原則。 （七）二級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作（詳見(jiàn)第七章第三節(jié)）。 五、住院診斷管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┯捎匈Y質(zhì)醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估成果為患者提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。 　　（二）執(zhí)行衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)規(guī)定，按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)記錄并保存。加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)

25、病歷監(jiān)控和管理，貫徹核心制度和有關(guān)規(guī)范規(guī)定。 　　（三）應(yīng)用疾病診斷規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械行為。 　?。ㄋ模┴瀼厝?jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診斷（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）籌劃/方案合適性，并記入病歷。 　?。ㄎ澹┮?guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，制定管理制度，明確院內(nèi)會(huì)診原則，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 　　（六）為出院患者提供較具體出院醫(yī)囑和康復(fù)指引意見(jiàn)。 　　（七）為住院患者提供適合其治療需要膳食，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康教導(dǎo)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指引。 　?。ò耍╅_(kāi)展新生兒住院診斷活動(dòng)醫(yī)院，按照《新生兒

26、病室建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定，建立符合規(guī)范新生兒病室。 （九）按《市、縣級(jí)醫(yī)院常用腫瘤規(guī)范化診斷指南（試行）》規(guī)定，開(kāi)展腫瘤診斷活動(dòng)。 （十）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診斷指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院患者特別是超過(guò)30天住院患者，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改善 （一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)?！? 　 （二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診斷規(guī)范，制定診斷籌劃和手術(shù)方案，根據(jù)患者病情變化和再評(píng)估成果調(diào)節(jié)診斷方案，記錄在病歷中。

27、 　?。ㄈ┬g(shù)前履行告知義務(wù)，簽訂知情批準(zhǔn)書(shū)，內(nèi)容波及術(shù)前診斷、手術(shù)目和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用與選用，以及其她可選用診斷措施等。 　?。ㄋ模┙⒅卮笫中g(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 　?。ㄎ澹┦中g(shù)避免性抗菌藥物應(yīng)用選用與使用符合規(guī)范。 　?。┦中g(shù)全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、精確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必要做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；惡性腫瘤手術(shù)須具有迅速病理診斷能力。 　?。ㄆ撸┳龊没颊呤中g(shù)后治療、觀測(cè)與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)醫(yī)療文書(shū)中。 （八）按《市、縣級(jí)醫(yī)院常用腫瘤規(guī)范化診斷指南（試行）》規(guī)定，開(kāi)展腫瘤手術(shù)診斷活動(dòng)。 （九）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)

28、量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診斷指南、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。建立“非籌劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)、因素分析、反饋、改善和控制體系，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全。 七、麻醉管理與持續(xù)改善 （一）麻醉科獨(dú)立設(shè)立，滿足臨床工作需要。有完善工作制度和程序。執(zhí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。 　?。ǘ?shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療籌劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成果與訪視狀況記錄在病歷中。 （三）麻醉前與患者簽訂知情批準(zhǔn)書(shū)，內(nèi)容波及治療風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)處及其她也許選用。 （四）實(shí)行麻醉操作全過(guò)程

29、必要及時(shí)記錄于病歷/麻醉單中。 （五）全身麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)行規(guī)范全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者恢復(fù)狀態(tài)，防備麻醉并發(fā)癥措施到位。二級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)立麻醉復(fù)蘇室。 　?。┙⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序。 　?。ㄆ撸┙⒙樽砜婆c輸血科有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。有條件醫(yī)院可開(kāi)展自體輸血。 　?。ò耍┯煽浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)保證患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改善（二甲醫(yī)院必備） 　?。ㄒ唬┲匕Y

30、醫(yī)學(xué)科獨(dú)立設(shè)立，布局流程合理，設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)立及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》基本規(guī)定。 　　（二）患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重限度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者合適性及臨床診斷質(zhì)量。 　?。ㄈ?duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能規(guī)定》，實(shí)行重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診斷由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。 　?。ㄋ模┰O(shè)備、藥物配備達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》規(guī)定，處在完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員純熟、對(duì)旳使用多種急救設(shè)備，純熟掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件解決反映性。 　?。ㄎ澹?duì)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所

31、致血行性感染、留置導(dǎo)尿所致泌尿系感染、多重耐藥菌感染有避免監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并切實(shí)執(zhí)行。 　?。┯煽浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全各項(xiàng)制度并組織實(shí)行，規(guī)范傳染病解決措施。避免和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 　?。ǘ└腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點(diǎn)設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診斷規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者回絕接診傳染病感染者或傳染病患

32、者。 　　（三）根據(jù)原則避免原則，采用原則防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)標(biāo)消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》解決醫(yī)療廢物。 　?。ㄋ模╅_(kāi)展對(duì)傳染病監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 　?。ㄎ澹┒ㄆ趯?duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，進(jìn)行傳染病處置演習(xí)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)避免傳染病健康教導(dǎo)工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)診斷科室設(shè)立符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本原則》規(guī)定。 （二）發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，開(kāi)展中醫(yī)專(zhuān)科專(zhuān)病診斷。按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色康復(fù)和健康指引等服

33、務(wù)。 （三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源狀況設(shè)立中藥房與中藥煎藥室，有合同/合同委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本原則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》規(guī)定。 　?。ㄋ模┯煽浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)量管理中醫(yī)藥人員構(gòu)成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診斷理念、中醫(yī)診斷規(guī)范、臨床途徑、醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、診斷質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改善活動(dòng)。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┛祻?fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)符合衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本原則》規(guī)定。 　?。ǘ┮?guī)章制度和崗位職責(zé)健全并貫徹。 　?。ㄈ┻M(jìn)行康復(fù)治療必要性評(píng)價(jià)，并予以規(guī)范指引。 （四）向患者及其家屬充足闡明康復(fù)籌劃，鼓勵(lì)其積極參與康復(fù)

34、治療。 （五）記錄功能康復(fù)過(guò)程與訓(xùn)練效果。 （六）評(píng)估康復(fù)治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改善（可選） （一）疼痛科設(shè)立、人員配備、設(shè)備設(shè)施符合規(guī)定?！　。ǘ┙⑻弁丛u(píng)估與追蹤程序，規(guī)范醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)，用臨途徑指引疼痛診斷活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效。 （三）根據(jù)服務(wù)范疇，為患者提供知情批準(zhǔn)和疼痛知識(shí)教導(dǎo)。 　?。ㄋ模┯刑弁粗委煶Ｓ貌l(fā)癥避免規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防備程序，進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)教導(dǎo)。 　?。ㄎ澹┛浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。 十三、精神科疾病管理與持續(xù)改

35、善（可選） 　?。ㄒ唬┛剖以O(shè)立、人員資質(zhì)與配備及設(shè)備設(shè)施符合規(guī)定。 　?。ǘ└鶕?jù)服務(wù)范疇，建立入院評(píng)估、住院闡明程序，用臨途徑指引精神科疾病診斷活動(dòng)，規(guī)范評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文獻(xiàn)。 　?。ㄈ┮?guī)定精神科治療服務(wù)范疇，為患者提供恰當(dāng)醫(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施知情批準(zhǔn)和教導(dǎo)。 　?。ㄋ模榘橛衅渌|體疾患精神殘障者提供多科聯(lián)合診斷服務(wù)，有常用并發(fā)癥避免與風(fēng)險(xiǎn)防備程序，進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)教導(dǎo)。 　?。ㄎ澹?duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指引與隨訪 　　（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診斷質(zhì)量全

36、程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 （一）建立醫(yī)院藥事管理與藥物治療組織，藥劑科設(shè)立以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本原則”規(guī)定。 （二）藥庫(kù)設(shè)有常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)和低溫庫(kù)（或低溫冰箱）等，能對(duì)旳、安全地儲(chǔ)存藥物。經(jīng)醫(yī)院合理遴選藥物有合適儲(chǔ)藏，并能有效控制藥物質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。 　　（三）藥房布局、流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效藥學(xué)服務(wù)。 （四）制劑配制及臨床靜脈用藥集中調(diào)配符合有關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或干凈環(huán)境中進(jìn)行。 （五）貫徹貫徹《藥物管理法》、《處方管理措施》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律、法

37、規(guī)和規(guī)范。有有關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。 （六）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考核機(jī)制。 （七）建立抗菌藥物管理工作制度，貫徹國(guó)家抗菌藥物管理有關(guān)規(guī)定。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物比例；抗菌藥物使用強(qiáng)度力求控制在40DDD如下；I類(lèi)切口手術(shù)患者避免使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)避免使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手

38、術(shù)患者避免使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查標(biāo)本送檢率不低于30%。嚴(yán)格貫徹抗菌藥物分級(jí)管理制度，按照衛(wèi)生部規(guī)定明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限。 （八）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指引原則》等規(guī)定，合理使用藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。 （九）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀測(cè)用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反映，并將不良反映記錄在病歷之中。 （十）二級(jí)醫(yī)院藥劑科應(yīng)配備3名以上臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥征詢(xún)服務(wù)，增進(jìn)合理用藥。 （十一）

39、貫徹抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，每月對(duì)門(mén)診處方和醫(yī)囑用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物處方和醫(yī)囑實(shí)行等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。 （十二）藥劑科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)成果，指引臨床合理用藥，提高用藥安全性。 十五、臨床檢查管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┡R床檢查部門(mén)設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用規(guī)定》（GB19489-），服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診斷需要，符合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理措施實(shí)行細(xì)則》規(guī)定，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。 （二）有臨床檢查項(xiàng)目及檢查儀

40、器原則操作規(guī)程，有生物安全管理制度與操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行并記錄。 （三）有臨床實(shí)驗(yàn)室全程質(zhì)量管理程序和保證措施，對(duì)臨床檢查項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，參與衛(wèi)生部認(rèn)定（省或市）評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)床旁臨床檢查項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)。 　?。ㄋ模z查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。為臨床提供檢查成果征詢(xún)服務(wù)。 （五）使用儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并與檢查措施相適應(yīng)。 （六）有實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)。 　　（七）科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)定期督導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)及質(zhì)量安全指標(biāo)等貫徹，增進(jìn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改善。 十六、病理管理與持續(xù)改善 （一）

41、病理科設(shè)立、布局、設(shè)施設(shè)備符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診斷需要。 （二）從事病理診斷和技術(shù)工作人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定，診斷與制片質(zhì)量符合有關(guān)規(guī)定。 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，貫徹并記錄。環(huán)保及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。 （四）及時(shí)提供規(guī)范病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 　?。ㄎ澹┡R床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查成果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。 　?。┛浦魅闻c質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。進(jìn)行

42、全面質(zhì)量管理與改善。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改善 （一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT、MRI等）部門(mén)設(shè)立、布局符合《放射診斷管理規(guī)定》，具有《放射診斷容許證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配備容許證》。 （二）專(zhuān)業(yè)設(shè)立、人員構(gòu)成、設(shè)施設(shè)備及服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診斷需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。 （三）有健全管理制度、人員崗位職責(zé)和規(guī)范操作規(guī)程并貫徹。 　?。ㄋ模┘皶r(shí)提供規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病例會(huì)診制度。開(kāi)展臨床及手術(shù)病理隨訪。 　?。ㄎ澹┎∪擞跋褓Y料登記齊全，檔案保管良好。 （六）規(guī)范應(yīng)用對(duì)比劑，有對(duì)比劑不良反映應(yīng)對(duì)措施。 （七）設(shè)備定期檢測(cè)和維修保養(yǎng)并記錄。

43、 （八）環(huán)保、工作人員職業(yè)健康防護(hù)及患者防護(hù)符合規(guī)定。 　　（九）科主任與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)。進(jìn)行全面質(zhì)量管理與持續(xù)改善。 十八、輸血管理與持續(xù)改善 　?。ㄒ唬┴瀼亍吨腥A人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 　?。ǘ┰O(shè)立輸血科或血庫(kù)，為臨床提供24小時(shí)服務(wù)，滿足臨床需要。無(wú)非法自采、自供血液行為。 　?。ㄈ﹪?yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理用血籌劃，保持合理血液貯存數(shù)量， 保證急救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，

44、協(xié)調(diào)臨床用血。開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)教導(dǎo)與培訓(xùn)，增進(jìn)臨床合理用血。 　?。ㄋ模﹪?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參與臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。 　　（五）貫徹臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，有血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存和發(fā)放原則。 　?。┲贫?、實(shí)行控制輸血感染方案，輸血前做好受血者經(jīng)血傳播疾?。ū彼岚被D(zhuǎn)移酶、乙型肝炎五項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物、丙型肝炎病毒抗體、梅毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒）檢查，向患者及其家屬告知輸血目和風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂“輸血治療批準(zhǔn)書(shū)”。 　?。ㄆ撸┯信R床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并由職能部門(mén)組織實(shí)行與考核。 （八）科主任與質(zhì)量

45、管理人員構(gòu)成輸血質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)定期督導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)及質(zhì)量安全指標(biāo)等貫徹，增進(jìn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改善。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善 　　（一）醫(yī)院感染管理組織與感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理措施》規(guī)定，并與醫(yī)院功能、任務(wù)及臨床工作相匹配。 　?。ǘ┲贫ú⒇瀼蒯t(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范、操作規(guī)程，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教導(dǎo)。 　　（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。 　?。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)行依從性監(jiān)管與改善活動(dòng)。 　　（五）有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管

46、理規(guī)范與程序，實(shí)行監(jiān)管與改善活動(dòng)。 　?。?yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指引臨床合理使用抗菌藥物。 　　（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)原則》規(guī)定；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員能獲得并對(duì)旳使用符合國(guó)標(biāo)消毒與防護(hù)用品；嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)暴露防護(hù)制度；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位管理符合規(guī)定。 （八）有健全醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。 （九）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院

47、感染率及其變化趨勢(shì)改善診斷流程，將醫(yī)院感染狀況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)成果。 二十、血液凈化管理與持續(xù)改善（可選） （一）血液透析室設(shè)立、布局、流程、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本原則》、《血液凈化原則操作規(guī)程（）》規(guī)定，滿足醫(yī)院功能任務(wù)規(guī)定?！　? （二）貫徹醫(yī)院感染管理制度、質(zhì)量管理制度與應(yīng)急解決預(yù)案，執(zhí)行醫(yī)院感染管理程序，感染控制監(jiān)測(cè)記錄完整。 （三）血液透析患者病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)實(shí)名上報(bào)。 （四）血液透析機(jī)與水解決設(shè)備符合規(guī)定。 　?。ㄎ澹┩肝鲆号渲品弦?guī)定，透析用水符合規(guī)定、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。 　?。﹫?zhí)行

48、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。 　?。ㄆ撸┛浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常用并發(fā)癥避免解決和血液透析充足性進(jìn)行評(píng)價(jià)，增進(jìn)持續(xù)改善。 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改善（可選） 　?。ㄒ唬╅_(kāi)展醫(yī)用氧艙治療醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)家頒布法律法規(guī)、技術(shù)原則。 　　（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。 　?。ㄈ┱莆崭邏貉踔委熯m應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑

49、，有完整工作流程及記錄。 　　（四）高壓氧治療由經(jīng)培訓(xùn)并具有相應(yīng)資格醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員獲得相應(yīng)資格證書(shū)。 （五）按規(guī)定定期檢查醫(yī)用氧艙，制定緊急狀況時(shí)解決方案和措施，并定期演習(xí)。 （六）制定醫(yī)院感染管理工作制度和消毒管理制度，避免通過(guò)高壓氧艙帶來(lái)交叉感染。 （七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量管理人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。 二十二、其她特殊診斷管理與持續(xù)改善（可選） 　?。ㄒ唬榛颊咛峁M足臨床診斷需求其她（指本原則中未單列項(xiàng)目）特殊診斷服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生

50、行政部門(mén)規(guī)章、原則規(guī)定。 　?。ǘ┯删哂蟹ǘㄙY質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行其她特殊診斷服務(wù)。 （三）由具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查成果，診斷報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核。建立質(zhì)量管理與患者安全有關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。 （四）各診斷場(chǎng)地布局流程合理，符合環(huán)保、醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定。 （五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ 120-《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)原則》規(guī)定。 注：本節(jié)合用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門(mén)。 二十三、病歷（案）管理與持

51、續(xù)改善 　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《醫(yī)療事故解決條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 　　（二）為每一位門(mén)診、急診及急救、留觀、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病歷，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、及時(shí)、精確、完整、規(guī)范。按規(guī)定保管病歷資料，保證可獲得性。 　?。ㄈ┍Ｗo(hù)病案及信息安全，避免丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私泄露。 （四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 （五）采用疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)病案庫(kù)管理體系，波及病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)、出院病案信息查詢(xún)系統(tǒng)

52、。 　?。┙⒉“腹芾碇贫炔⒇瀼?，保存時(shí)限符合規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。 （七）實(shí)行電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。 （八）有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫(xiě)、錄入對(duì)旳、可靠。 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善 一、護(hù)理管理組織體系 （一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)行目旳管理，協(xié)調(diào)與貫徹全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作支持，具體措施貫徹到位。 （二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐漸建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》規(guī)定，實(shí)行護(hù)理管理工作。 （三）實(shí)行護(hù)理人員分級(jí)管理，貫徹責(zé)任制，明確臨床護(hù)理

53、內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程責(zé)任制護(hù)理措施。 （四）實(shí)行護(hù)理目旳管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、護(hù)理人力資源管理 （一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力規(guī)定和工作原則，同工同酬。 （二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士配備原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案。 （三）以臨床護(hù)理工作量為基本，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。 （四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)規(guī)定等要素績(jī)效考核制度，并將考核成果與護(hù)士評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分派

54、相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。 （五）有護(hù)士在職繼續(xù)教導(dǎo)籌劃，保障措施到位，并有實(shí)行記錄。 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善 （一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理原則和規(guī)定，實(shí)行護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。 （二）根據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指引原則》、《基本護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，規(guī)范護(hù)理行為，二甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房不不不小于50%，保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作到位。 （三）臨床護(hù)士對(duì)患者實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，與患者溝通交流，為患者提供持續(xù)、全程基本護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。 （四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀測(cè)患者生命體

55、征和病情變化，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 （五）遵循醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。 （六）遵循醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀測(cè)、理解患者用藥和治療服務(wù)反映。 （七）遵循醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)。 （八）保障儀器、設(shè)備和急救物品有效使用。 （九）為患者提供心理與健康指引服務(wù)和出院指引。 （十）配合臨床途徑與單病種質(zhì)量控制工作，提供符合規(guī)范護(hù)理服務(wù)。 （十一）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，完善護(hù)理表格，對(duì)旳書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。 （十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診和護(hù)理病例討論制度。 （十三 ）護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。 四、護(hù)

56、理安全管理 （一）有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，監(jiān)管措施到位。 （二）有積極報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度，改善措施到位。 （三）有護(hù)理不良事件成因分析及改善機(jī)制。 （四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防備措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。 （五）對(duì)臨床護(hù)理技術(shù)操作常用并發(fā)癥有避免與解決規(guī)范。 （六）有緊急意外狀況應(yīng)急預(yù)案和解決流程，有培訓(xùn)與演習(xí)。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) （一）按照《河北省醫(yī)院手術(shù)部（室）評(píng)價(jià)原則（試行）》，制定手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改善效果記錄。 （二）按照《河北省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）評(píng)價(jià)原則（試行）》，制定供應(yīng)

57、室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改善效果記錄。 （三）有急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、產(chǎn)房、新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改善效果記錄。 （四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，制定其她特殊護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，有監(jiān)測(cè)與改善效果評(píng)價(jià)記錄。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 　?。ㄒ唬┮婪ǐ@得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)容許證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定診斷科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。 　?。ǘ┰趪?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范框架內(nèi)開(kāi)展診斷活動(dòng)。 　?。ㄈ┯删哂蟹ǘㄙY質(zhì)業(yè)經(jīng)本院注冊(cè)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診斷服務(wù)，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不

58、超范疇執(zhí)業(yè)。 　?。ㄋ模┌凑找?guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。 （五）有完整醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范和操作規(guī)程，并及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及有關(guān)規(guī)章制度、診斷規(guī)范和操作規(guī)程。 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。 　?。ǘ┽t(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)立合理，各級(jí)管理人員有明確崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。 （三）各科室、各部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，履行協(xié)

59、調(diào)職能。 （四）管理人員理解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參與管理知識(shí)教導(dǎo)與技能培訓(xùn)。 三、根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，擬定醫(yī)院發(fā)展目旳和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 　?。ㄒ唬┽t(yī)院功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 （二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目旳、經(jīng)營(yíng)方針與方略，與醫(yī)院功能任務(wù)相一致。 （三）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)行，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。 　?。ㄋ模┽t(yī)院近期執(zhí)行籌劃能傳達(dá)、貫徹到全體員工。 　?。ㄎ澹┯锌茖W(xué)醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)原則和消防規(guī)范，滿足規(guī)模合適、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)營(yíng)規(guī)定。 四、人力資源管理 　?。ㄒ唬┙⒔∪云溉沃贫群蛵徫还芾?/p>

60、制度為重要內(nèi)容人事管理制度，人力資源配備符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理需要。 　?。ǘ┯行l(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘任、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。 　?。ㄈ┯行l(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教導(dǎo)和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。 　?。ㄋ模┘訌?qiáng)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與鼓勵(lì)機(jī)制。 　　（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害措施、應(yīng)急預(yù)案、解決與改善制度，上崗前通過(guò)職業(yè)安全防護(hù)教導(dǎo)。 五、信息與圖書(shū)管理 　?。ㄒ唬┯幸栽洪L(zhǎng)為核心醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制定信息化

61、發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套有關(guān)管理制度。 　?。ǘ┽t(yī)院信息系統(tǒng)可以持續(xù)、系統(tǒng)、精確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、解決有關(guān)信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供波及決策支持在內(nèi)技術(shù)支撐。 （三）醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，波及臨床服務(wù)信息系統(tǒng)、醫(yī)療管理信息系統(tǒng)和運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息交互與共享，符合國(guó)家及衛(wèi)生部有關(guān)衛(wèi)生信息原則和規(guī)范。按照政府規(guī)定，支持衛(wèi)生信息區(qū)域共享和互換。 　?。ㄋ模?shí)行國(guó)家信息安全級(jí)別保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)維護(hù)規(guī)范化管理，貫徹突發(fā)

62、事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)持續(xù)性。 　　（五）有針對(duì)信息化資金和人力資源保障。信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理需要相匹配。 （六）建設(shè)電子病歷系統(tǒng)并符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定。建立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基本記錄指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息精確、可追溯。 　?。ㄆ撸└鶕?jù)臨床、教學(xué)、科研和管理需要，有籌劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外多種醫(yī)學(xué)及有關(guān)學(xué)科文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式讀者服務(wù)，提高信息資源運(yùn)用率。 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等有關(guān)法律法規(guī)。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立合理，人員配備到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核

63、算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。 　?。ǘ┯幸?guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件醫(yī)院可實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。 　?。ㄈ?shí)行成本核算，減少運(yùn)營(yíng)成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。 　?。ㄋ模┤尕瀼貎r(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，保證醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息精確。 　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥物、高值耗材集中采購(gòu)制度和有關(guān)價(jià)格政策。 　?。┙⑴c完善醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制，實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，對(duì)醫(yī)院

64、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控。 　　（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)有關(guān)預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考核。 　?。ò耍┘訌?qiáng)收入分派管理，根據(jù)工作量、服務(wù)質(zhì)量與工作效率進(jìn)行績(jī)效考核。個(gè)人分派不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 　　（一）執(zhí)行《有關(guān)建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度指引意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，積極、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 　?。ǘ┯嗅t(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真貫徹。 　?。ㄈ┯兄贫扰c有關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員通過(guò)職務(wù)便利謀取不合法利益狀況進(jìn)行監(jiān)控與約束。 　?。ㄋ模┘訌?qiáng)醫(yī)院文化

65、建設(shè)。進(jìn)一步開(kāi)展“修醫(yī)德、強(qiáng)醫(yī)能、鑄醫(yī)魂”活動(dòng)，逐漸建立起以病人需求為導(dǎo)向、根植于本院理念并不斷物化特色價(jià)值趨向、行為原則。 八、后勤保障管理 　　（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)可以堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 　?。ǘ┧?、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)營(yíng)需要。嚴(yán)格控制與減少能源消耗，有具體可行措施與控制指標(biāo)。 　?。ㄈ閱T工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指引，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 （四）做好醫(yī)療廢物解決工作，污水管理和處置符合規(guī)定。 （五）后勤有關(guān)技術(shù)人員持證上

66、崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。 （六）后勤對(duì)外包服務(wù)項(xiàng)目具體內(nèi)容、質(zhì)量、費(fèi)用、安全等合同執(zhí)行狀況實(shí)行監(jiān)督管理。 （七）醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃規(guī)定和綜合醫(yī)院建設(shè)原則。 （八）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境原則規(guī)定，為患者提供溫馨、舒服就醫(yī)環(huán)境。 （九）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)定。 　 （十）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合有關(guān)原則。 （十一）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家有關(guān)原則，有定期演習(xí)。滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢?！? 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 　?。ㄒ唬┽t(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理措施、原則規(guī)定，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。 　?。ǘ┰O(shè)醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有工作制度和人員崗位職責(zé)，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 　?。ㄈ┌凑铡洞笮歪t(yī)用設(shè)備配備與使用管理措施》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配備管理，優(yōu)先配備功能合用、技術(shù)合適醫(yī)療設(shè)備，對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量、功能開(kāi)發(fā)程序等分析。大型設(shè)備使用人員