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1、表一
錦州市民辦社會福利機(jī)構(gòu)籌辦申請表
機(jī)構(gòu)名稱
填表日期
錦州市民政局印制
擬 設(shè) 置 基 本 情 況
照
片
機(jī) 構(gòu) 名 稱
電 話
機(jī) 構(gòu) 地 址
郵政編碼
臨 時 負(fù) 責(zé) 人
機(jī) 構(gòu) 性 質(zhì)
開 工 時 間
年 月 日
擬竣工時間
年 月 日
擬收養(yǎng)人員數(shù)
收養(yǎng)對象 (√)
老年
2、人□
占地面積(平方米)
總建筑面積(平方米)
綠化面積(平方米)
總使用面積(平方米)
房屋場地性質(zhì)
(√)
產(chǎn)權(quán) □ 租賃□
使用權(quán)□ 其中
租賃期限 年
租賃費用 萬元/年
擬投資總額(萬元)
其
中
土地購置費(萬元)
設(shè)備購置費(萬元)
土建費(萬元)
開辦經(jīng)費(萬元)
裝修費(萬元)
其他經(jīng)費(萬元)
經(jīng)費來源(萬元)
政府投資(補(bǔ)貼)
社會贊助
項目單位投資
其 它
申 辦 單 位 基 本 情 況
名 稱
3、負(fù) 責(zé) 人
電 話
地 址
郵 編
性 質(zhì)
申 請 人 基 本 情 況
姓 名
性 別
出生年月
政治面貌
學(xué) 歷
專業(yè)職稱
家庭地址
聯(lián)系電話
身份證號碼
簡 歷
何年何月至何年何月
在 何 地 何 部 門
任何職務(wù)
表二
錦州市民辦社會福利機(jī)構(gòu)籌辦意見書
存 根
單
位
名
稱
負(fù)
責(zé)
人
有
效
日
期
經(jīng)
辦
4、
人
批
準(zhǔn)
人
批
準(zhǔn)
字
號
批
準(zhǔn)
日
期
----------------------------------------第 號---------------------------------------
---------------------------------此----線----以----下-----交------籌-----辦------人---------------------------
錦州市民辦社會福利機(jī)構(gòu)籌辦意見書
民?；I自第
5、號
：
你們提交的關(guān)于籌辦社會福利機(jī)構(gòu)的申請書及有關(guān)文件收悉，經(jīng)審核，符合民政部《社會福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，特此批準(zhǔn)籌辦，有效期從
年 月 日至 年 月 日。
批準(zhǔn)機(jī)關(guān) （蓋章）
年 月 日
表三
社會福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書申請表
機(jī)構(gòu)名稱
6、 填表日期
錦州市民政局印制
基 本 情 況
名 稱
地 址
電 話
法 定 代 表 人
郵 政 編 碼
機(jī) 構(gòu) 性 質(zhì)
登記注冊類型
隸 屬 關(guān) 系
運 營 方 式
業(yè)務(wù)
范圍
主 業(yè)
兼 業(yè)
核定收養(yǎng)
人員數(shù)
收養(yǎng)對象 (√)
老年人□
占地面積(平方米)
綠化面積 ( 平方米 )
總建筑面積(平方米)
總使用面積(平方米)
其中建筑面積
(平方米)
休息
7、室
活 動 ( 閱 覽 ) 室
餐 廳
體 鍛 ( 康 復(fù) ) 室
職工人數(shù)
管理部門
醫(yī) 護(hù)
財 務(wù)
小 計
醫(yī)護(hù)人員
醫(yī) 生
護(hù) 士
護(hù)理員
中 級 技 工
初 級 技 工
其中
已培訓(xùn)數(shù)
未培訓(xùn)數(shù)
其 它 人 員
審查意見
單位（蓋章）
審批（簽字）： 年 月 日
附：內(nèi)部管理制度；服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)。
表四
8、遼寧省新增社會福利機(jī)構(gòu)備案表
名 稱
地 址
服務(wù)內(nèi)容
法定代表人
聯(lián)系電話
核定床位
注冊資金
占地面積
建筑面積
所有制形式
隸屬部門
從業(yè)人員數(shù)：
初級職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)：
中級職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)：
高級職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)：
技師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)：
收費標(biāo)準(zhǔn)
自理人員：
介助人員：
介護(hù)人員：
消防部門批準(zhǔn)文號
衛(wèi)生防部門批準(zhǔn)文號
建設(shè)部門批準(zhǔn)文號或房屋租用契約文號
《社會福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》編號
《非企業(yè)單位登記證書》或其它登記證書編號
市民政局主管部門意見：
蓋章
年 月 日
錦州市民辦社會福利機(jī)構(gòu)籌辦申請表
